Objetivo. Analizar la prevalencia de alteración cognitiva (AC) en población mayor de 60 años no institucionalizada de la ciudad de Córdoba, y valorar la relación de la misma con variables sociodemográficas y de salud.
Diseño. Estudio transversal de prevalencia.
Emplazamiento. Ciudad de Córdoba.
Participantes. Población mayor de 60 años que reside en su domicilio (n=49.674), de la que se extrajo una muestra de 1.103 sujetos.
Intervenciones. Se cumplimentó el cuestionario multidimensional OARS-MFAQ en su versión en castellano, que incluye el test de Pfeiffer de evaluación cognitiva.
Resultados. Se obtuvo una tasa de respuesta del 86,8%. Un 3,7% de los sujetos presentaron una posible AC moderada-severa. Las personas con AC presentan mayor utilización de servicios (fundamentalmente de ayuda para realizar las AVD), así como una percepción de mayor necesidad de recibir servicios, que actualmente no les son prestados.
Conclusiones. La prevalencia de posibles alteraciones cognitivas de la población analizada es similar a la encontrada en otros estudios en nuestro país. Se confirman que la edad y el bajo nivel de escolarización son los factores más estrechamente asociados a las mismas.
Objective. To analyse the prevalence of cognitive deterioration (CD) in the over-60s of the city of Córdoba not in institutions and to evaluate its relationship with social, demographic and health variables.
Desing. A crossover study of prevalence.
Setting. The city of Córdoba.
Participants. Population over 60 years old living at home (N = 49,674), from which a sample of 1,103 people was extracted.
Interventions. The Spanish-language version of the multidimensional OARS-MFAQ questionnaire was filled in. This included the Pfeiffer cognitive evaluation test.
Results. Reply rate was 86.8%. 3.7% had possible moderate-severe CD. People with CD also used more services (basically to help with DA) and had a perception of needing more services which they were not receiving at present.
Conclusions. The prevalence of possible cognitive deterioration in the population under analysis is similar to that found in other studies in our country. They confirm that age and lack of schooling are the factors most closely linked to this deterioration.
Introducción
Uno de los problemas más frecuentes con el aumento de la edad es la alteración de la esfera cognitiva, cuya representación más característica es la demencia. En relación a este hecho, es necesario discriminar entre los cambios que son debidos a la edad y los originados por patología. Así, algunas funciones cognitivas (atención, orientación y facilidad para identificar y nombrar objetos) permanecen a lo largo de los años, mientras que tienden a declinar otros aspectos, caso de memoria, ciertas funciones visoespaciales, coordinación visual motora, capacidad de retención visual y algunas habilidades perceptivas1.
La problemática que suponen los trastornos cognitivos en la tercera edad se explica por su elevada prevalencia en la población anciana, superior a lo que habitualmente se detecta en las consultas de medicina general2, el alto coste económico que conlleva una asistencia adecuada y la magnitud de los problemas psicosociales (individuales y familiares) relacionados con esta patología3.
La frecuencia de alteración cognitiva moderada-severa en mayores de 65 años no institucionalizados presenta una gran variabilidad, tanto en países anglosajones4,5 como en nuestro país, donde diferentes estudios de cribado han detectado una prevalencia que oscila en el 6-42%6-17.
Igualmente, la prevalencia de demencia (síndrome clínico caracterizado por un deterioro cognitivo global adquirido, con conciencia conservada)18, también difiere según la población de estudio y los criterios diagnósticos empleados, oscilando en nuestro medio en el 5-10% en mayores de 65 años8,11,13. En el ámbito internacional las cifras se sitúan en el 6-12%5,19, presentando un acusado incremento a partir de los 85 años, grupo de edad donde se sobrepasa el 25%19-20.
Todavía no se han aclarado los factores implicados en la presentación de alteración cognitiva. Aunque clásicamente se ha considerado la demencia como una manifestación inevitable del envejecimiento, al haberse comprobado un aumento exponencial de su prevalencia con la edad20-22, hay quien la considera más como un proceso asociado a la edad, con unos límites de máximo riesgo, al detectarse un estancamiento de la prevalencia en edades superiores a los 95 años19.
Por todo ello, parece interesante llevar a cabo estudios que ayuden a establecer la verdadera magnitud del problema, y más si consideramos la gran variabilidad existente en los trabajos ya realizados en nuestro país, tal y como se ha comentado anteriormente.
Nuestro objetivo fue realizar un estudio de cribado de alteración cognitiva en población mayor de 60 años y valorar la relación de este trastorno con variables sociodemográficas, problemas de salud, situación funcional y utilización y necesidad de servicios sanitarios y de ayuda personal.
Sujetos, material y método
Se trata de un estudio de prevalencia en la población no institucionalizada (que residía en su domicilio) mayor de 60 años, de ambos sexos, de la ciudad de Córdoba (n=49.674) (Proyecto ANCO). Los sujetos analizados se han obtenido mediante muestreo probabilístico sistemático, utilizando el listado nominal (en orden alfabético) del padrón municipal actualizado de 1993. El cálculo del tamaño muestral se realizó teniendo en cuenta la estimación de una proporción (variables cualitativas) para poblaciones infinitas, y bajo la suposición de una proporción (p) de 0,50, un error (e) de 0,03 y un nivel de confianza del 95% (alfa=0,05). El tamaño de muestra, teniendo en cuenta lo expuesto, fue de 1.103 individuos, lo que supone una fracción de muestreo del 2,2%. Se contó con un listado de reserva para sustituir a aquellos casos que cumplieran alguno de los criterios de exclusión o que fueran considerados como no respondedores.
Instrumento de medida
Se ha utilizado el cuestionario Older Americans Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (OARS-MFAQ)23 en su versión española24,25. En el presente trabajo se exponen los resultados referentes al nivel cognitivo de los encuestados (variable dependiente), para lo cual el OARS-MFAQ incorpora el Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ)26, que es un test de cribado de alteración cognitiva. Consta de 10 preguntas que exploran la orientación, memoria reciente y remota, cálculo e información propia y del exterior. La puntuación obtenida oscila entre 0 y 10, según el número de errores detectados. Esta puntuación se corrige en función del nivel de estudios del entrevistado, restando un punto en caso de tener nivel de escolarización inferior a estudios primarios, y añadiendo un punto más si presenta estudios superiores. La puntuación obtenida cataloga a los sujetos en: sin alteración cognitiva (0-2), alteración leve (3-4), alteración moderada (5-7) y alteración severa (8-10). El resultado del test de Pfeiffer (alteración moderada-severa) se ha relacionado con variables sociodemográficas, de estado de salud y utilización de servicios (variables independientes), recogidas en el cuestionario OARS, tales como:
Clase social. Se utilizó la clasificación de clase social según ocupaciones, adaptada de la clasificación Británica de la clase social27, considerando la profesión realizada durante la mayor parte de la vida laboral del encuestado. Se han agrupado las clases I, II y III, por el escaso número de sujetos en cada uno de estos grupos. De esta forma la población quedó agregada en:
Clase I, II y III: directivos, técnicos superiores, altos funcionarios, profesiones liberales, cuadros y mandos intermedios, funcionarios y administrativos.
Clase IV: trabajadores manuales cualificados y semicualificados.
Clase V: trabajadores no cualificados.
Clase VI: constituida por las amas de casa y profesiones mal definidas.
Síntomas psiquiátricos. Se valoró mediante la aplicación del OARS Mental Health Screening Scale. A través de 15 preguntas, se investiga sobre: satisfacción general, trastornos del sueño, síntomas depresivos y síntomas de suspicacia/paranoia. Posteriormente, se clasificó a los encuestados en 4 grados en función del número de síntomas detectados: síntomas no significativos (menos de 3), leves (4-6), definidos (7-9) y graves (10 o más). En 10 casos no se pudo realizar esta parte de la entrevista por importante alteración cognitiva.
Presencia de enfermedad. Se estableció cuando el sujeto refería presentar alguna enfermedad sobre un listado de las 30 más comunes (hipertensión arterial, diabetes, bronquitis, artrosis, cardiopatía, etc.). Igualmente, se consideró que tenía patología cuando, sin referirla el entrevistado, decía tomar medicación específica para: hipertensión arterial, diabetes, reuma, corazón y/o úlcera gastroduodenal.
Limitación por problemas de salud. Se investigó la limitación desde el punto de vista cuantitativo (¿cuántas semanas estuvo tan enfermo que no pudo realizar sus actividades normales?) y cualitativo (¿los problemas de salud le impiden hacer las cosas que quiere?).
Capacidad funcional. Se analizó la capacidad funcional considerando 2 tipos de actividades28: aquellas que evalúan la capacidad para realizar actividades de cuidado personal (ACP) (comer, vestirse, peinarse, andar, acostarse y levantarse de la cama, lavarse o ducharse), y aquellas otras de mantenimiento del ambiente (AMA) (telefonear, ir a lugares en vehículos, comprar, cocinar, limpiar la casa, tomar medicamentos y administrar su dinero).
Utilización de servicios. Se indagó sobre la utilización de distintos servicios en los 6 meses anteriores a la entrevista. Éstos podían ser tanto sanitarios (número de consultas a su médico y/o enfermera de atención primaria, número de días ingresado en el hospital, así como haber recibido algún tipo de cuidado de enfermería y frecuencia de dichos cuidados), como de ayuda para realizar las AMA o para realizar las ACP. Se preguntó si la ayuda recibida había sido de tipo informal (familiares, amigos, etc.) o formal (institución pública o privada).
Necesidad de servicios. Finalmente se interrogó en relación a la percepción que el entrevistado tenía sobre la necesidad de que le fueran prestados los distintos servicios anteriormente comentados.
Trabajo de campo
Los datos fueron obtenidos mediante entrevista personal domiciliaria realizada por 6 encuestadores, entrenados previamente, durante los meses de octubre y noviembre de 1994. A las personas seleccionadas se les comunicó por carta la intención del estudio y la fecha de la entrevista. Se acudió al domicilio de cada seleccionado hasta un máximo de 3 ocasiones (en distintos días y diferentes horarios) y en caso de no conseguir realizar la entrevista el sujeto fue sustituido por otra persona de igual sexo y que residiera en el mismo distrito censal, extrayéndolo del listado aleatorio de reserva. Se intentó el contacto con 1.666 personas, de las cuales cumplieron alguno de los criterios de exclusión 396: un 15,9% no se localizaron (78 casos por errores censales y 187 por no haber nadie en el domicilio) y no fueron elegibles el 7,9% (87 casos por cambio de domicilio, 30 por defunción de la persona elegida y 14 por estar ingresados en residencia). De las 1.270 personas restantes, consideradas como elegibles, no se pudo realizar la entrevista en 167 casos: 28 por ausencia del seleccionado, 126 por rechazo y 13 por hospitalización prolongada. La tasa de respuesta alcanzada fue del 86,8% (1.103/1.270*100).
Análisis de los datos
Se ha realizado el cálculo del intervalo de confianza del 95% de seguridad (IC 95%). Para el análisis bivariado se han comparado proporciones mediante el test de la ji-cuadrado, considerando valores de significación para p<0,05. Se ha realizado un análisis multivariante mediante el ajuste de la regresión logística con el método paso a paso (stepwise), desarrollando diferentes modelos que incluían aquellas variables con mayor coherencia explicativa, y que han resultado significativas en el análisis bivariado, eligiendo finalmente el modelo que resultó con una mayor coherencia.
Resultados
Las características de la muestra de estudio se presentan en la tabla 1.
Tras la aplicación del SPMSQ, un 89,8% (IC=87,8-91,4) de la muestra no presentó alteraciones cognitivas, el 7,2% (IC=5,7-8,9) presentó un déficit cognitivo leve, el 2,5% (IC=1,6-3,6) moderado y el 0,4% (IC=0,1-1,0) importante. Así pues, la prevalencia de alteración cognitiva en mayores de 60 años fue del 11,0% (IC=9,2-13,0) (si se incluyen las alteraciones leves) y del 3,7% (IC=2,7-5,1) si éstas son excluidas. Si se consideran únicamente los mayores de 65 años, estas cifras llegan al 14,3% (IC=12-16,9) y 4,6% (IC=3,4-6,4), respectivamente.
Con el incremento de la edad, el porcentaje de personas con alteración cognitiva se eleva, alcanzando el 21,1% en mayores de 84 años. Igualmente, las mujeres, las personas analfabetas, las que estaban viudas y aquellas otras con nivel de ingresos inferior a 40.000 pts./mes, presentaron una superior prevalencia de alteración cognitiva (tabla 2). La profesión no se ha relacionado con puntuación del test superior o igual a 5.
Las variables que medían la situación de salud también se relacionaron con alteración cognitiva. Así, la presencia de alguna enfermedad crónica, una gran limitación física debida a problemas de salud y la detección de síntomas psiquiátricos definidos/graves se ha asociado con un mayor porcentaje de personas con puntuación superior a 4 (tabla 3). La limitación para realizar las actividades de la vida diaria, tanto las AMA como las ACP, también se ha relacionado con un peor estado cognitivo (tabla 3).
Por último, se asoció la alteración cognitiva con la utilización y necesidad percibida de servicios. En el primer caso, se detectó un superior porcentaje de personas con deterioro en el SPMSQ entre aquellas que habían precisado ayuda para la realización de las AMA y para las ACP. En el 78,8% de los casos la ayuda había sido recibida fundamentalmente de familiares. No se encontró relación entre la puntuación y una mayor utilización de servicios sanitarios (haber precisado atención de enfermería o ingreso hospitalario) (tabla 4). Sí hubo relación con una mayor frecuencia/ intensidad de cuidados de enfermería (entre aquellos que los habían precisado) y en relación a un menor número de consultas con el médico/enfermera (cuando éstas eran consideradas como variable cuantitativa). En lo que atañe a la necesidad de servicios que actualmente no se reciben, pero que son percibidos como necesarios, son los de ayuda para realizar las AMA y las ACP los que también se asocian con alteración cognitiva. En relación a los servicios sanitarios, se relacionó un peor estado cognitivo con mayor necesidad de cuidados médicos, pero no de enfermería (tabla 4).
En todos los modelos elaborados de regresión logística, hubo 4 variables que se asociaron significativamente (p<0,05) y de forma constante con la alteración cognitiva: ser mayor de 75 años, ser parcial o totalmente dependiente para la realización de alguna de las ACP, no tener ningún tipo de escolarización, presentar síntomas psiquiátricos graves o definidos y consultar un menor número de veces a su médico/enfermera. En la tabla 5 se muestra el modelo final seleccionado.
Discusión
Aunque clásicamente el término de población anciana se refiere a los mayores de 65 años, en la actualidad es frecuente tomar como medida del grado de envejecimiento de una población el porcentaje de personas mayores de 60 años29. En nuestro estudio hemos optado por esta segunda opción dada la importancia que tiene analizar la transición entre el período de actividad y jubilación y porque, coincidiendo con otros autores, pensamos que el grupo de edad de 60-65 años debe ser explícitamente considerado como objeto de determinadas actuaciones preventivas dentro del marco de políticas sociosanitarias para la tercera edad29,30.
La tasa de respuesta alcanzada en nuestro estudio ha sido la más elevada de trabajos similares realizados en nuestro país31-33. Por otro lado, el hecho de que la entrevista se efectuara en el domicilio del sujeto hace que se hayan minimizado posibles sesgos de respuesta, ya que ha sido reconocido que el aplicar escalas de valoración cognitiva en la consulta y no en el domicilio puede provocar variaciones de puntuación considerables34.
Existen diferentes test de déficit cognitivo que, aunque son muy útiles para el cribado, no deben sustituir nunca al diagnóstico realizado a través de una adecuada evaluación global35,36, que además permita valorar la evolución en el tiempo para la confirmación diagnóstica (hechos que con frecuencia son olvidados). Todos estos tests suelen ser válidos y fiables para detectar demencias moderadas o graves, pero presentan limitaciones en el extremo inferior del continuum que representa la medición cognitiva37.
El test de cribado de alteración cognitiva más utilizado en nuestro país, el Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein38, que presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 78%39, ha sido criticado por su alto porcentaje de falsos positivos, sobre todo en grados de deterioro leve40-42, y por la dificultad para la cumplimentación correcta de alguno de sus ítems, para sujetos ancianos analfabetos, de ámbito rural36 o con déficit motores y/o sensoriales.
El SPMSQ de Pfeiffer26, validado recientemente en nuestro país en población seleccionada43, ofrece una sensibilidad del 91% y una especificidad del 90%39 y tiene la ventaja sobre otros test de ser menos sensible al nivel de escolarización de la persona examinada44,45. Por este motivo, y por su brevedad de aplicación, es considerado en nuestro medio como un buen test de cribado en población general35,46,47, habiendo sido calificado como el más útil y recomendable universalmente37.
En nuestro trabajo, donde más de la mitad de los encuestados no tenía estudios, este último parece el test más adecuado para el cribado de déficit cognitivo. Se optó por el punto de corte igual o superior a 5, con el objeto de poder comparar con otros trabajos que utilizan ese mismo dintel.
Respecto a otros estudios que han utilizado el mismo instrumento, la prevalencia de alteración cognitiva moderada-severa detectada no difiere de la encontrada en la población de Leganés16, es algo inferior a la hallada en Vigo17 (tabla 6) y similar a la encontrada en Zaragoza con diferente metodología48. Donde se encuentran diferencias muy llamativas es al comparar nuestros resultados con trabajos que utilizaron el MMSE6-10,12,14 (todos emplearon la versión adaptada castellana, y tan sólo tres usaron la versión validada)49, ya que éstos detectan alteraciones cognitivas del 8,3-42%.
De 9 estudios realizados en diversos países, donde se investiga la prevalencia de déficit cognitivo con distintos instrumentos, siete hallan una prevalencia que oscila en el 3,3-5,4% (similar a la detectada por nosotros), y en tan sólo dos es superior al 20%50. La prevalencia de demencia (nacional e internacional), en trabajos que utilizan criterios diagnósticos del DSM-III y/o exploración neuropsiquiátrica8,11,19,50,51, es también similar a la hallada cuando se utiliza el SPMSQ, incluyendo las alteraciones leves. A pesar de que se ha indicado que puede haber diferencias de prevalencia entre comunidades50, lo anteriormente expuesto nos hace pensar que la utilización del test de Pfeiffer (al menos en nuestro medio) acerca más a la verdadera prevalencia del trastorno cognitivo establecido que el MMSE; bien por un defecto de adaptación/validación del mismo en nuestro medio, o bien por una delimitación del punto de corte, que incluye excesivos falsos positivos, como ya ha sido referido anteriormente40-42, que podrían corresponder a las denominadas demencias cuestionables o deterioro cognitivo debido a la edad, que equivaldrían a defectos amnésicos que no producen desadaptación social52.
Hemos podido comprobar cómo de los 60 a 74 años el porcentaje de personas con alteración cognitiva apenas se modifica, siendo a partir de dicha edad cuando el aumento se hace ostensible, y de forma acusada en los mayores de 84 años, coincidiendo con lo publicado anteriormente6-10,13-17. En lo referente al sexo, mientras hay autores6,9,15,17 que han encontrado, como en nuestro caso, una mayor tasa de déficit cognitivo en mujeres, otros no detectan diferencias por sexo7,8,10-12,16. En nuestro análisis esta variable perdió su significación cuando se controló por edad y nivel de escolarización.
La relación entre alteración cognitiva y menor nivel de escolarización hallada en la mayoría de los estudios8-10, aunque no en todos16, se ha relacionado con el hecho de que los materiales que emplean la mayoría de los test hacen referencia a temas aprendidos en la escuela50, aunque también se ha sugerido que la falta de educación induce una menor reserva de conocimientos del cerebro, y con ello un inferior número de conexiones neuronales, pudiendo favorecer de esta forma una presentación de síntomas más temprana53. Estudios recientes parecen avalar esta teoría, al haber demostrado la relación existente entre la menor capacidad lingüística en las primeras etapas de la vida y la presencia de alteraciones cognitivas en edades avanzadas54.
Igualmente es controvertida la posible asociación entre la presentación de alteraciones cognitivas y la profesión previa del sujeto, que podría tener fundamentos similares a los comentados previamente para el nivel de escolarización. Aunque en los estudios de Leganés16 y el PAQUID55 se pudo establecer una mayor frecuencia de déficit cognitivo entre obreros, trabajadores del campo y profesiones mal clasificadas, aun después de controlar por edad y sexo, en otros trabajos la posible relación se pierde al incorporar la variable al análisis multivariante9,10. En nuestro caso ni siquiera se ha podido establecer la relación en el análisis bivariado, aun cuando se ha realizado el análisis excluyendo la categoría de las amas de casa, que en principio podría hacer pensar que puede «artefactar» las diferencias, al corresponder éstas a diferentes clases sociales.
La relación que puede existir entre la presencia de síntomas depresivos y alteración cognitiva es compleja y en muchos casos los resultados no son consistentes48,56. Existen estudios que establecen asociación entre depresión y menor nivel cognitivo12,57, mientras que otros no la han podido establecer11. En nuestra serie, los sujetos con alteración cognitiva puntuaban peor en la valoración de salud mental general, donde se consideraba la presencia de síntomas depresivos. De cualquier forma, hay que tener en cuenta que el propio deterioro cognitivo puede influir en el resultado de las escalas utilizadas para la determinación de presencia de depresión y/o alteraciones psiquiátricas.
La mayoría de los trabajos relacionan la presencia de alteraciones cognitivas con mayor afectación funcional y menor capacidad de autonomía8,10,15,58, estableciendo algunos autores una superior sensibilidad al déficit cognitivo de las incapacidades en las AMA que en las ACP56, a diferencia de lo detectado en el presente estudio.
Según los datos encontrados, los pacientes con peor nivel cognitivo no parecen utilizar más los servicios sanitarios, e incluso presentan una menor frecuencia de consultas a su médico y enfermera que el resto de la población, manteniéndose esta asociación aun cuando se controlan el resto de variables implicadas. Esto sugiere que las personas con alteración cognitiva tienen menor contacto con el sistema sanitario, que aquellas comparables en edad y estado de salud, pero sin déficit cognitivo. Sin embargo, sí es superior la necesidad percibida de una mayor atención médica.
El modelo multivariante viene a establecer, una vez más, que la edad es el factor más trascendente a la hora de determinar la alteración del nivel cognitivo, junto con variables como incapacidad funcional para realizar las ACP, ausencia de escolarización y presencia de alteraciones psiquiátricas definidas/graves, coincidiendo con lo referido clásicamente59.
Así pues, como se ha podido comprobar, nuestra población no parece presentar importantes diferencias en relación a los factores asociados a la presencia de posibles alteraciones cognitivas, ni tampoco en lo que atañe a la prevalencia de las mismas cuando se la compara con otras poblaciones españolas y de otros países que han sido examinadas con el test de Pfeiffer. Se necesita realizar una validación más adecuada del test de Pfeiffer, ya que por el tipo de población de nuestro país es, probablemente, la escala idónea para el despistaje y detección precoz de las alteraciones cognitivas, para facilitar los cuidados de estos pacientes desde la atención primaria y en la comunidad donde viven.
