Objetivo. Determinar los factores asociados a la participación en las actividades de educación maternal ofertadas a las gestantes seguidas en un centro de salud.
Diseño. Observacional descriptivo de corte transversal.
Ámbito. Centro de salud urbano. Población de nivel socioeconómico medio-alto.
Sujetos. Gestantes controladas en el centro de salud con fecha probable de parto entre el 1-1-1995 y el 30-12-1995: total 107.
Mediciones. Las variables analizadas son sociodemográficas, presencia de riesgo clínico y/o social, embarazo deseado o no, semana de captación asistencia a controles clínicos, derivaciones y conductas de salud durante la gestación (tabaquismo).
Resultados. El perfil de las gestantes que no realizan la educación maternal en nuestro centro de salud es: edad media 30 años, casada (86%), trabaja fuera de casa (73%), con hijos (media 1,4), nivel de estudios medio-bajo (60,8%). Los factores asociados a no realizar educación maternal son: abandono del programa (73,9 frente a 24%) y número de hijos (1,39 frente 0,360).
Conclusiones. La participación en las actividades de educación maternal en nuestro centro de salud por parte de las gestantes controladas en el mismo es menor en mujeres con mayor número de hijos y en las que dejan de acudir a controles clínicos.
Objective. To determine the factors associated with participation in Maternal Education activities offered to pregnant women monitored at a Health Centre.
Design. A descriptive, transversal study.
Setting. Urban Health Centre. Population group with a medium to high social and economic level.
Participants. A total of 107 pregnant women monitored at the Health Centre, whose probable delivery date was between 1.1.95 and 30.12.95.
Measurements and results. The variables analysed were social and demographic, the presence of clinical and/or social risk, wanted pregnancy or not, week of attendance for clinical controls, referrals and health conduct during pregnancy (tobacco dependency). The profile of the pregnant women not receiving maternal education at our Health Centre was: average age 30; 86% married; 73% working outside the home; with an average of 1.4 children; 60.8% with medium to low educational level. The factors linked to not receiving maternal education were: leaving the programme (73.9% against 24%) and number of children (1.39 against 0.360).
Conclusions. Women with more children and who stop attending for check-ups take less part in Maternal Education activities at our Health Centre.
Introducción
La educación maternal (EM) es una de las principales actividades de características preventivas, de promoción y fomento de la salud maternal e infantil, que desarrollamos en los equipos básicos de atención primaria (EBAP). La EM se define como «conjunto de actividades que profesionales sanitarios, individuos y comunidad realizan para contribuir a que el embarazo se vivencie de forma positiva y faciliten un parto y puerperio normal en el aspecto físico y emocional»1.
No es tan sólo una transmisión de información, sino que además, y fundamentalmente, pretende generar motivaciones, hábitos y comportamientos, con la finalidad de contribuir a vivenciar el embarazo, parto y puerperio como una experiencia gratificante y positiva para la pareja2. Estas vivencias son importantes en la educación, trato, afectividad, tiempo compartido y relaciones posteriores entre la pareja y sus hijos3.
La preparación adecuada durante el embarazo y posparto incluye los siguientes aspectos4:
Información sobre temas de interés que intenta combatir de este modo la falta de información, que es la principal fuente de temor.
La puesta en marcha de una dinámica psicológica que pretende buscar un descondicionamiento de las ideas negativas respecto al parto.
Una preparación física que da preferencia a la relajación neuromuscular, ejercicios de gimnasia prenatal y respiración controlada.
La importancia y trascendencia que tiene la EM se pone de manifiesto a través de los resultados obtenidos: mejora de los indicadores perinatales con una disminución de las cifras de morbimortalidad maternoinfantil, además de disminuir significativamente la necesidad de intervención tocúrgica durante el parto4.
Ahora bien, se hace necesario analizar factores que pueden condicionar la participación de las gestantes en estas actividades, ya que existen indicios de la influencia, sobre todo de características socioeconómicas5.
El objetivo del presente estudio es determinar factores asociados a la no realización de la EM por parte de las gestantes controladas en un centro de salud urbano.
Material y métodos
Nuestra ZBS abarca una población en torno a 25.000 habitantes, de características sociodemográficas, económicas y culturales muy definidas (nivel sociocultural medio-alto), 0,74% analfabetos, 24% bachiller superior y 18% universitarios; tasa de paro, 5% (censo 1991). Disperso en la zona básica existe un grupo de inmigrantes importante (magrebíes y orientales) dedicados al servicio doméstico, mantenimiento y hostelería; se trata de una población flotante muy variable y difícil de cuantificar.
El EBAP se compone de 8 médicos generales, 2 pediatras, 8 enfermeras, una trabajadora social, una matrona, 2 auxiliares de enfermería y 5 profesionales de admisión. El centro de salud comenzó a funcionar en 1991. Desde 1994 existen protocolos específicos de actuación con la población de riesgo social en el programa maternoinfantil, utilizando metodología de estrategia de riesgo (perfiles de riesgo) con el objetivo de reducir las desigualdades en salud.
En nuestro centro de salud el curso de preparación al parto consta de 10 sesiones con una duración aproximada de 3 horas, distribuidas semanalmente, ofertándose horario de mañana y tarde con la finalidad de favorecer la accesibilidad de nuestras gestantes. Cada sesión consta de una parte teórica y de una parte práctica, en la que se realiza gimnasia prenatal, ejercicios respiratorios y relajación.
El diseño de nuestro estudio es observacional descriptivo, de corte transversal, siendo las unidades de estudio las gestantes con fecha probable de parto (FPP) entre el 1-1-1995 y el 31-12-1995, con al menos una visita en control clínico de embarazo en el centro de salud (total, 107). De este total se analizan 2 grupos de gestantes: mujeres que no realizan la EM (ninguna sesión) (total 24) y 25 gestantes con cobertura eficaz (asistir al menos a 3 sesiones) en EM, obtenidas mediante muestreo aleatorio sistemático utilizando las fichas de EM como fuente de datos para el muestreo.
Las variables analizadas son:
1. Sociodemográficas: edad, estado civil, nivel de instrucción, profesión, ocupación, número de hijos.
2. De la gestación en curso: semana de captación, presencia de riesgo clínico (criterios de riesgo clínico del programa) y/o social (inmigrantes, bajo nivel socioeconómico, embarazo no deseado [END], entendido como la actitud inicial de la gestante al comienzo del embarazo, recogido en la primera visita de control [INE])6, derivación, abandono (deja de acudir a controles sin constar derivación en la historia clínica), tabaquismo (fumadoras activas de cualquier cantidad de tabaco de forma diaria en el momento de apertura de la historia clínica de la embarazada; criterios de «fumador» de la OMS).
Todas las variables se recogen de los datos que constan en la historia clínica individual de la gestante.
Se analizan las diferencias entre variables en ambos grupos de gestantes, utilizando el estadístico ji-cuadrado para variables cualitativas, y la t de Student para las cuantitativas, para un nivel de significación de 0,05. Los datos se introducen en una base de datos en DBASE III+ y el cruce de variables se efectúa utilizando el programa Epiinfo 6.0.
Resultados
Las gestantes controladas en nuestro centro de salud en el tiempo del estudio tienen una edad media de 29 años, están casadas el 89%, trabajan fuera de casa el 73%, un 48% son nulíparas y el 44% tienen estudios universitarios. El riesgo clínico está presente en el 18% y el riesgo social en el 23% (inmigrantes, 8,3%; empleadas de hogar, 17%). El 37% declara su embarazo como no deseado y el 29% de las gestantes son fumadoras. Dejan de acudir a controles clínicos un 48% y el 15,6% de las gestantes son derivadas a otros niveles asistenciales.
Las gestantes que no realizan EM tienen el siguiente perfil: edad media 30 años (desviación estándar, 5; mediana, 31), casada (86,4%), con hijos (media hijos, 1,4; desviación estándar, 1,97), trabaja fuera de casa (73,9%), nivel cultural medio-bajo (60,8%), embarazo deseado (78,3%), de bajo riesgo (78,3%), que inician controles hacia la semana 12 (semana de captación media, 12,5; desviación estándar, 5,13; mediana, 12) y presentan una alta tasa de abandono del programa (73,9%). Son fumadoras un 31,8% y son derivadas el 18,2% a otros niveles asistenciales (4,5% al nivel II, dispositivo de apoyo y 13,6% a consulta de alto riesgo obstétrico).
La comparación de estas gestantes con el grupo de mujeres con cobertura eficaz en EM únicamente mostró la existencia de diferencias estadísticamente significativas en el caso de las siguientes variables (tabla 1):
1. Abandono del programa: existe asociación inversa entre abandonar el programa y asistir a EM. Las gestantes que dejan de controlarse en el centro de salud no realizan en él la EM.
2. Paridad: a mayor número de hijos las gestantes participan menos en EM, de manera que las gestantes que realizan la EM son fundamentalmente las primíparas.
Discusión
Respecto a la cobertura en EM (78,2%), es mayor que la de otros estudios7,8 y la media de Andalucía9.
Los factores que aparecen asociados a la no realización de EM en nuestro centro de salud están en relación con:
De un lado, el abandono de programas de salud o falta a citas es una situación compleja de analizar, que se ve afectada por multitud de factores10,11, y que en el caso concreto del programa de control de embarazo en nuestra zona básica de salud pensamos se halla relacionado frecuentemente con la utilización de los servicios médicos privados. La mujer acude a una o varias visitas de control, pero en un momento determinado «desaparece» de nuestras consultas en fechas de gestación aún tempranas, previas al inicio de las sesiones de EM. Hay que decir que en nuestro centro de salud se hace un seguimiento específico de las gestantes de mayor riesgo social (inmigrantes, bajo nivel socioeconómico, embarazo no deseado, adolescentes) para su captación activa, recaptación (llamada telefónica y/o visita domiciliaria) y valoración-intervención de su problemática (trabajadora social), siendo en estos grupos prácticamente nulo el abandono del programa.
Las actividades de EM están abiertas a todas las gestantes de la zona básica, independientemente del servicio público o privado que utilizan para realizar los controles clínicos de la gestación, pero puede existir un factor de desinformación que cabe soslayarse si se incluye la información sobre EM desde las primeras visitas del embarazo en todos los servicios asistenciales. No obstante, nuestros esfuerzos deben dirigirse especialmente a aquellas gestantes de mayor riesgo.
Por otro lado, a mayor número de hijos las gestantes acuden menos a EM y son varios los factores que pueden influir:
- Se poseen experiencias y conocimientos sobre la maternidad que hacen considerar menos útil la EM por parte de la mujer.
- El cuidado de los hijos pequeños resta a la gestante mucho tiempo, lo que dificulta enormemente su asistencia a las sesiones.
Dado que la multiparidad es también un factor de riesgo para la gestación12, se debe hacer un esfuerzo por mejorar la accesibilidad de estas mujeres (horarios, duración de las sesiones, número básico de las mismas, adaptaciones individualizadas y abordaje directo y personal de las gestantes) y por adecuar los contenidos de las actividades (sesiones orientadas específicamente a parejas que ya tienen hijos: los «celos», cómo organizarse con varios hijos, etc.), ya que cabría reflexionar si no existe una excesiva focalización de las sesiones hacia las mujeres primigestas. Para la mejora de estas actividades se requeriría la colaboración de todo el EBAP en la captación y adecuación del número de matronas a la población de la zona básica.
Hay algunas variables que se muestran con resultados muy diferentes en ambos grupos, pero que no alcanzan la significación estadística (probablemente si la muestra de estudio fuese mayor la obtendríamos: es el caso de las variables «embarazo no deseado» y «nivel de estudios»).
Es importante comentar el elevado nivel de estudios de nuestras gestantes (44% universitarias) respecto a la población general de la ZBS (18%), factor atribuible fundamentalmente a la edad de éstas (media 29 años); si comparamos con los datos poblacionales, el nivel de estudios universitarios en mujeres de 25-35 años corresponde a un 34%, con lo cual tenemos que las gestantes controladas en el centro de salud se asemeja al perfil de estudios de las mujeres de su entorno poblacional.
Sí es acusada, aunque no estadísticamente significativa, la diferencia en cuanto a nivel de estudios en las gestantes que acuden o no a EM, de forma que en el grupo de las mujeres que no participan en estas actividades los niveles de estudios medio e inferior representan el 60,8% frente al 52% en el grupo de las gestantes con cobertura eficaz en EM. Se precisaría ampliar el número de gestantes estudiadas para valorar la significación de esta diferencia que puede reflejar una menor accesibilidad cultural a la EM de las mujeres con menor nivel de estudios.
Respecto al embarazo no deseado, detectamos una acusada diferencia entre los grupos de estudio, de manera que las gestantes que realizan la EM declaran éste en mucha mayor proporción (52 frente a 21,7%). Se trata de un tema difícil de analizar, por cuanto puede resultar bastante complejo incluso la definición de esta variable. En nuestro estudio hemos considerado como tal la declaración de la gestante que figura en la historia clínica, recogida en la primera visita de control clínico, y se obtiene de forma similar en ambos grupos. Las diferencias pueden responder a: la muestra de gestantes con cobertura eficaz en EM no es representativa del total de gestantes con esta circunstancia y el nivel de estudios puede condicionar la declaración de END.
De entre los factores que se muestran claramente como no asociados, destacamos el riesgo clínico y social, factor fundamental que influencia los resultados perinatales13,14 y el trabajo fuera de casa, en lo que puede afectar la existencia del protocolo específico de seguimiento para las mujeres de riesgo social (que incluye la derivación a la matrona y trabajadora social en la primera visita) y la amplitud horaria con existencia de grupos de tarde.
Los sesgos fundamentales de nuestro estudio parten del reducido tamaño muestral, los déficit de registros, los problemas de validez en la medición de las variables más «blandas» («embarazo no deseado», «fumadora») y posibles sesgos por clasificación incorrecta (posible existencia de gestantes que han abandonado el programa y asisten a EM en otros centros: hospital de referencia).
Como líneas de trabajo futuras, nos proponemos analizar la opinión y expectativas de las gestantes multíparas respecto a temas de interés a abordar en la EM, adaptar las sesiones teóricas en contenido y tiempo (previsiblemente menor) organizando un grupo separado de mujeres con hijos y protocolizando la intervención directa de la matrona en las gestantes multíparas desde el primer contacto con el EBAP a fin de facilitar su accesibilidad.
La conclusión de este estudio nos lleva fundamentalmente a la reflexión sobre la necesidad de mejorar la accesibilidad de las gestantes a las actividades de EM, valorando la posibilidad de enfocar algunos contenidos más específicos para las multíparas.
