Objetivos. Conocer la información recibida por el paciente diabético sobre la disfunción eréctil (DE) y averiguar si existe demanda de ayuda o sólo resignación pasiva.
Diseño. Estudio epidemiológico descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de salud de ámbito urbano.
Pacientes. Se estudiaron 102 pacientes incluidos en el programa de diabetes de más de un año de evolución.
Mediciones y resultados principales. Se diseñó una hoja de recogida de datos que incluía las variables reseñadas en los objetivos. La edad media de los pacientes estudiados fue de 63±12 años. La prevalencia global de la DE fue del 56%, siendo la edad la variable más importante encontrada en relación con este proceso (p<0,01). Un 30% de los pacientes con DE habían solicitado atención médica, siendo tratados sólo el 18% del total. Sin embargo, aceptaron la posibilidad teórica del tratamiento mediante inyecciones intracavernosas el 54% de los diabéticos impotentes.
Conclusiones. Se detecta una prevalencia elevada de DE en los pacientes diabéticos estudiados. La información médica recibida sobre posibles tratamientos se considera escasa (18%) e inadecuada en la mayor parte de los casos. Existe amplia preferencia de ser tratados por el médico de atención primaria. Se considera importante sensibilizar a los profesionales de atención primaria para la detección de la DE y ofrecer una correcta información terapéutica.
Objectives. To classify information received from diabetics on erectile dysfunction (ED) and to find whether help is being sought or there is just passive resignation.
Design. Epidemiological, descriptive, crossover study.
Setting. Urban Health Centre.
Patients. 102 patients involved in the Diabetes Programme for over a year were studied.
Measurements and main results. A data collection sheet with the variables listed under Objectives was designed. Average age was 63±12. Overall prevalence of ED was 56%, age being the most important related variable found (p < 0.01). 30% of patients with ED had requested medical care; only 18% had been treated. However, 54% of impotent diabetics accepted the theoretical possibility of treatment with intracavernous injections.
Conclusions. A high prevalence of ED was detected in the diabetic patients studied. They considered the medical information on possible treatments scant (18%) and generally inadequate. Most preferred to be treated by the Primary Care doctor. Primary Care professionals must become more sensitive to ED and provide correct therapeutic information.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades sistémicas más frecuentemente asociadas con la presentación de impotencia sexual. De hecho, la prevalencia de la disfunción eréctil (DE), término de connotaciones menos peyorativas que el de «impotencia», en pacientes con DM oscila en el 35-75% en diferentes estudios1. Sin embargo, a pesar de ser un problema común, es una de las complicaciones de la diabetes menos planteadas. Por una parte, aquellos que la padecen no siempre consultan por la misma y, por otra, los médicos no suelen ser conscientes de la frecuencia de un trastorno que puede tener un alto impacto en el bienestar y calidad de vida de estos pacientes.
Puesto que en la DM concurren varios factores potencialmente causales de impotencia, ésta suele ser considerada como multifactorial. Hace una década el origen psicógeno se estimaba en un 90%; actualmente se considera que la incidencia de etiología orgánica es, al menos, del 68%2. Las principales causas aducidas son: insuficiencia arterial por lesiones de arterias de pequeño calibre, fracaso del mecanismo venooclusivo por fibrosis de las trabéculas sinusoidales existentes en los cuerpos cavernosos del pene, polineuropatía periférica capaz de ocasionar una disfunción de tipo neurológico y alteración psicoemocional, común en los pacientes con patologías crónicas.
El diagnóstico etiológico correcto de todas estas posibles causas exige una compleja utilización de recursos, tales como la ecografía Doppler, la cavernosometría, los estudios neurofisiológicos y la utilización de rigiscan para medición de las erecciones nocturnas, pudiéndose así comprobar o descartar la existencia de lesión orgánica. Evidentemente, este tipo de estudios escapa de las posibilidades de los centros de atención primaria, y tampoco se realiza de modo completo en la mayor parte de los hospitales, si no es como parte de protocolos de investigación, ya que no se estima como absolutamente necesario para orientar el tratamiento en la mayor parte de los casos.
La introducción en la práctica clínica de las inyecciones locales, en el pene, de fármacos vasoactivos tales como la prostaglandina E13, recientemente aprobada por el Ministerio de Sanidad y comercializada para este uso, ha permitido un enfoque radicalmente distinto de la disfunción sexual. El sencillo aprendizaje de la autoinyección por parte de los pacientes, así como su rápida efectividad, invita a ofertar esta posibilidad de tratamiento a toda la población afectada de impotencia. Esto incluye también a los pacientes con impotencia de causa psicológica, ya que la restauración inmediata de la potencia sexual gracias a la inyección permite una recuperación de la confianza en sí mismos mucho más rápidamente que las consultas psicosexuales, lo que puede facilitar la progresiva disminución de la dosis y el abandono ulterior de la inyección en los pacientes psicógenos4.
Se puede, por tanto, dividir a los pacientes simplificadamente en respondedores y no respondedores a la inyección, siendo este último grupo los únicos que necesitarán tratamientos más agresivos (quirúrgicos, tales como la colocación de prótesis o cirugía de revascularización) o sistemas de vacío para solucionar su DE. Queda por dilucidar, sin embargo, qué porcentaje de pacientes va a aceptar el planteamiento teórico de la autoinyección, dado el rechazo que muchas personas suelen mostrar hacia la manipulación de agujas, inyecciones, etc.
Son relativamente escasos los estudios realizados sobre DE en diabéticos desde el ámbito de la atención primaria. En base a lo expuesto, se ha considerado de interés realizar el presente estudio, que no trata de investigar aspectos clínico-etiológicos, sino materias como la prevalencia de la disfunción eréctil en diabéticos, su relación con el tiempo de evolución de la diabetes, la existencia o no de una correcta información sobre este aspecto y su tratamiento, y las posibles repercusiones sanitarias en función del interés y aceptación o no del tratamiento de autoinyecciones por parte del paciente.
Material y métodos
La identificación de la población diana se realizó en un centro de salud de ámbito urbano. El diseño seguido fue el de un estudio epidemiológico descriptivo transversal.
Las personas estudiadas presentaban como criterio de inclusión el diagnóstico de diabetes conocida de al menos un año de evolución. Fueron excluidos del estudio aquellos casos con antecedentes que, a priori, podían sesgar la recogida de datos al ofrecer información no fiable: adicción a drogas por vía parenteral, alcoholismo crónico, senilidad con demencia, enfermedades psiquiátricas con alteraciones de la personalidad o trastornos de la conciencia. También se consideraron criterios de exclusión lesión medular, procesos neoplásicos y patologías invalidantes que precisaban atención domiciliaria.
Se incluyeron un total de 102 pacientes varones diabéticos que acudieron a sus revisiones periódicas en consulta médica programada durante los meses de enero a junio de 1996. Se diseñó una hoja de recogida de datos que incluía las variables: edad, tiempo de evolución de la diabetes, tratamiento seguido y si el paciente presentaba DE, definida como la incapacidad persistente para lograr erecciones con suficiente rigidez para realizar un acto sexual con penetración vaginal.
Asimismo, se investigó el tiempo de evolución y la repercusión subjetiva en la vida del paciente, la demanda de ayuda, la existencia de propuesta previa de tratamiento y el grado de aceptación teórica de la terapia mediante inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos.
Para el análisis estadístico de las variables cualitativas, se empleó el test de la ji-cuadrado, mediante el programa informático Statview SE.
Resultados
La edad media de los pacientes resultó ser de 63±12 años. Un 31% seguían exclusivamente un tratamiento dietético, el 53% necesitaban antidiabéticos orales y el 16% recibían insulina. El tiempo de evolución de la diabetes era inferior a 5 años en el 47%, de 5-10 años en un 21% y superior a 10 años en el 32% de los casos.
La prevalencia global de la disfunción eréctil fue del 56%. La edad resultó ser la variable más importante relacionada con la disfunción eréctil para mayores de 60 años (p<0,01) (fig. 1). No se encontró una relación significativa con el tiempo de evolución de la diabetes ni el tipo de tratamiento utilizado para su control.
Un 44% respondieron que era poca la repercusión de la disfunción eréctil en su vida frente a la repercusión moderada (28%) o severa (28%). El tiempo de evolución de la DE fue inferior a 5 años en un 71% de los casos, de 5-10 años en el 19% y superior a 10 años en el 9%. Los pacientes atribuían su problema a la edad (39%), diabetes (36%), problemas de relación (6%), fármacos (4%), cirugía pélvica (4%), cardiopatía (2%) o causa desconocida (9%). Un 60% no lo había hablado con nadie y un 10% sólo con un amigo; el 30% restante había solicitado atención médica (fig. 2).
Del total de pacientes con DE (56% de la muestra) sólo recibieron propuesta de tratamiento un 18% de ellos, indicándose la inyección intracavernosa de prostaglandina E1, tratamiento de primera elección en la actualidad, en sólo un 30% de éstos. El resto de los pacientes fueron tratados mediante polivitamínicos (40%), fármacos orales de baja efectividad (20%) o terapia psicosexual (10%) (fig. 3). Un 54% de los pacientes con DE aceptaron la propuesta de tratamiento mediante inyecciones intracavernosas. No se encontró diferencia significativa en este porcentaje de pacientes respecto a la edad, la severidad de la DE o la repercusión en su calidad de vida. Por otro lado, los pacientes manifestaron su preferencia de ser tratados por su médico de atención primaria en el 91% de los casos, frente al 9% que mencionaron desear atención especializada para intentar resolver su problema.
Discusión
La prevalencia de la DE se estima en un 35-75% entre la población de varones diabéticos1. Esta diversidad encontrada por diferentes autores se debe a la heterogeneidad de los estudios, en cuanto a tipo de diabetes, grupos de edad y a que no existe una uniformidad metodológica en cuanto a la definición del grado de DE. A pesar de la magnitud del problema, éste parece ser ignorado con frecuencia en la atención médica que estos pacientes reciben, no figurando ni siquiera su existencia en diversas guías de manejo de esta patología. Es significativo a este respecto que, entre nuestros pacientes, la DE, presente en el 56% de ellos, sólo fue considerada como posiblemente relacionada con la diabetes por el 36% de los encuestados y que la solicitud de atención médica por este motivo estuvo ausente en el 70%.
Paralelamente, diferentes estudios han mostrado que la impotencia constituye la complicación de la diabetes5 más desatendida, causando pérdida de autoestima entre los varones que la padecen, sentimientos de autocompasión, alteraciones de la afectividad e incluso conflictos intraconyugales. Esta situación, sumada al resto de limitaciones que la DM habitualmente provoca, puede derivar en una importante disminución en la calidad de vida del varón que la presenta. En nuestra serie, la DE fue considerada un problema con severa repercusión para el 28% de los casos. En nuestro estudio diferenciamos 3 grados según la importancia que le da el propio paciente, aportando con ello una aproximación al tema, ya que la profundización en la afectación de la calidad de vida se sale de los objetivos del estudio.
En la Comunidad Autónoma de Madrid, alrededor de 250.000 personas padecen DM, y de ellas, al menos un 15% precisa suministro diario de insulina, cifra concordante con la obtenida en nuestro estudio. El análisis de la distribución de los pacientes según la edad demostró que la frecuencia DE aumentaba con la misma. Estas diferencias resultaron ampliamente significativas desde el punto de vista estadístico para los mayores de 60 años (p<0,01). Por tanto, la edad es el factor de riesgo aislado que más parece contribuir a la probabilidad de presentación de la DE. Por el contrario, no se observaron diferencias en la distribución de los pacientes según la duración conocida de su diabetes ni con el tratamiento de dicha enfermedad.
Estos resultados concuerdan con los obtenidos por otros autores6 siendo una cuestión en controversia, puesto que algunos estudios han mencionado que la prevalencia de la insuficiencia arterial cavernosa sí aumenta con la edad, duración de la diabetes, tabaquismo, hipertensión y abuso de alcohol, no relacionándose en cambio con el tratamiento precisado para la diabetes7.
La incapacidad para conseguir y mantener la erección en el paciente diabético es un proceso progresivo y usualmente irreversible sin tratamiento8. La neuropatía autonómica se ha considerado el factor etiológico más importante9, pero la microangiopatía también colabora en producir la lesión de los cuerpos cavernosos del pene. Los problemas psicológicos, frecuentemente considerados como un factor coadyuvante, son comunes en los varones impotentes, pero inversamente la impotencia también puede ocasionar alteración psicoemocional10, lo que justifica abordar esta situación con la terapéutica farmacológica que se ha demostrado más eficaz para evitar cronificar la situación.
Los tratamientos psicológicos en los pacientes diabéticos raramente son eficaces11. Esto se debe a que en la mayoría de los casos la impotencia es secundaria a una base orgánica objetivable pero, además, incluso en los casos en que los factores psicológicos parecen ser dominantes, el consejo psicosexual se muestra inefectivo posiblemente por mecanismos adaptativos a la larga duración de la situación creada entre la pareja.
Sin embargo, en los últimos años, se han producido importantes avances en el manejo de la impotencia y algunos de ellos podrían caer dentro del ámbito de trabajo del médico de atención primaria, al igual que otras manifestaciones de la DM, aunque la situación ideal es la que permite la colaboración en la atención compartida de estos pacientes con el especialista.
De hecho, actualmente, parece haber acuerdo en considerar a las inyecciones intracavernosas del pene con fármacos vasoactivos como la principal terapia resolutiva en la mayoría de los casos. El paciente es enseñado a inyectarse él mismo y la dosis se eleva progresivamente hasta que se alcanza una erección satisfactoria12. Esto suele requerir un número variable de consultas, pero los pacientes motivados pueden incrementar la dosis por sí mismos en su domicilio, ya que las complicaciones de las autoinyecciones son infrecuentes si el aprendizaje ha sido correcto.
Hasta hace poco, diversas sustancias vasoactivas intracavernosas se utilizaban indistintamente. Las más empleadas han sido papaverina, combinaciones de papaverina y fentolamina a diferentes dosis y fenoxibenzamina. Estas sustancias han ido perdiendo paulatinamente su protagonismo a causa de la frecuencia de efectos colaterales (tales como erecciones prolongadas o fibrosis local en el lugar de inyección) sobre todo después de la aparición de la prostaglandina E1, minimizándose con este nuevo fármaco los riesgos de cambios locales persistentes en el pene debido, entre otros factores, a su corta vida media.
Actualmente en España sólo la prostaglandina E1 se encuentra comercializada para el tratamiento de la DE. Su acción se realiza a través de la relajación de las arteriolas y trabéculas sinusoidales de los cuerpos cavernosos del pene, poniendo en marcha la erección aun sin estimulación sexual complementaria, en un ambiente médico, por lo que es posible objetivar la calidad de la respuesta. Su efecto parece dosis dependiente y será la mayor o menor severidad de fibrosis intracavernosa existente la que determinará la posibilidad de relajación del músculo liso cavernoso, con el consiguiente incremento de flujo sanguíneo inducido durante la erección, en el paciente diabético. Su eficacia en la población diabética se ha cifrado en alrededor del 70%, lo que es algo menos que en la población no diabética3.
A pesar de este fácil manejo referido, encuestas con objetivos parcialmente similares a nuestro estudio, realizadas en los Países Bajos13 y el Reino Unido5 entre médicos generales (MG) y pacientes atendidos en el contexto de atención primaria, muestran que aun existiendo demanda de atención en el 40% de estos pacientes, casi la mitad de los médicos encuestados (49%) confesaban no seguir ninguna estrategia preestablecida de tratamiento ante la DE, encontrándose como principales causas para esto la falta de conocimientos y factores culturales o emocionales que les dificultaban hablar de este tema. Estos déficit podrían ser paliados a través de programas de formación continuada o durante el período de formación de la especialidad en medicina familiar y comunitaria.
Sin embargo, aun reconociendo una deficiente formación, en los estudios revisados5,13 parte de los MG asumían tratamientos, para los problemas de erección, que resultaban ser de eficacia escasa o no demostrada. En nuestra serie esta situación persistió incluso entre los pacientes remitidos al especialista, siendo tratados el 70% mediante complejos polivitamínicos, terapia hormonal, yohimbina o terapia psicosexual. Sin embargo, el 54% de nuestros pacientes se mostraron interesados en intentar el tratamiento con inyecciones intracavernosas, a pesar de que el 24% de los casos entrevistados tenían más de 70 años y el 91% manifestaron preferir ser tratados por su médico de atención primaria frente a ser remitidos al especialista.
Por tanto, una atención médica completa en el campo de la diabetes debería incluir ineludiblemente esta situación, partiendo de conocimientos básicos sobre su desarrollo y siendo capaz de ofertar la información correspondiente de las posibles alternativas de tratamiento existentes. Los pacientes deberían ser informados de que la impotencia en la DM tiene una causa física y de que existen tratamientos eficaces para la mayoría de los casos. Algunas parejas se sentirán satisfechas simplemente con esta explicación y declinarán la invitación a ser tratados, pero otras podrán beneficiarse del tratamiento.
Agradecimiento
Los autores expresan su agradecimiento al resto de miembros del equipo médico del Centro de Salud Mar Báltico que colaboraron en la recogida de datos realizada: Dres. A. Miquel Gómez; J. Fernández Bueno; T. Golderos Recuero; R. Toribio Dapena; A. Domínguez Domínguez; A. Pujana Bambo; P. de Antonio García, y R. Ramírez Arrizagalaga.
