Introducción
A partir de estudios observacionales, como el de Framingham1, se ha sabido que la presión del pulso (PP) aumenta con la edad, tanto en varones como en mujeres, de forma paralela al incremento de la presión arterial (PA) sistólica (PAS), sobre todo en la población mayor de 60 años. La PP se define como la diferencia entre la PAS y la PA diastólica (PAD), se expresa en mmHg y se considera un indicador de la distensibilidad arterial; desde el punto de vista fisiopatológico está ligada al envejecimiento y su incremento con la edad responde, como causa más frecuente, al progresivo endurecimiento de las arterias principales2. Aunque en la actualidad no es posible definir de forma concluyente los valores de normalidad de la PP, diferentes estudios poblacionales han puesto de manifiesto que una PP superior a 55-65 mmHg se asocia con una mayor morbimortalidad cardiovascular y constituye un marcador independiente de riesgo cardiovascular3,4.
La diabetes mellitus (DM) tipo 2, aunque menos prevalente que la hipertensión arterial (HTA), es también uno de los motivos de consulta más frecuente en atención primaria (AP) y los pacientes hipertensos que la presentan incrementan de forma exponencial el riesgo de manifestar una enfermedad cardiovascular (ECV). La incidencia de HTA y DM tipo 2, al igual que la PP, aumenta con la edad y favorece la aterogénesis. En este sentido, es bien conocida la importancia histórica de la HTA y la DM en la génesis de la ECV, y la investigación, por distintos métodos, de la PP es un motivo actual de debate. En la actualidad se disponen de datos que han puesto de manifiesto que la PP elevada incrementa el trabajo cardíaco y se asocia con un mayor riesgo cardiovascular5, un aumento de la mortalidad6 y una superior incidencia de enfermedad coronaria7, accidente cerebrovascular1 e insuficiencia cardíaca8.
La medición de la PA se realiza habitualmente en las consultas de AP con el esfigmomanómetro de mercurio y, con menos frecuencia, mediante la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) de 24 h, ya que esta técnica no está al alcance de todos los profesionales sanitarios. Dado que la prevalencia de la HTA varía según se utilice una técnica u otra9-11, es posible que también existan diferencias en la determinación de la PP cuando se comparan ambos tipos de métodos. Por otra parte, está suficientemente demostrado que los valores de PA obtenidos mediante la MAPA de 24 h se correlacionan mejor con la morbimortalidad cardiovascular que los valores casuales obtenidos en el consultorio12.
Sobre la base de estas premisas, nos pareció interesante averiguar, en la práctica clínica diaria, la situación de la PP en una población de alto riesgo cardiovascular, para lo cual diseñamos un estudio que tuvo como objetivo conocer las características de la PP en pacientes hipertensos diabéticos tipo 2 y no diabéticos utilizando la medición de la PA clínica (PAC) y ambulatoria (PAA).
Material y métodos
Diseño, ámbito y selección de la muestra
Se diseñó un estudio observacional y descriptivo que incluyó a pacientes hipertensos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 18 y los 89 años. El estudio se llevó a cabo con 1.587 usuarios mayores de 17 años del Centro de Salud de La Puebla de Montalbán (Toledo) entre el 15 de noviembre de 1999 y el 7 de junio de 2001.
Se tomó una muestra no probabilística de pacientes hipertensos que incluía al primer paciente que acudió a la consulta programada cada día. El cálculo del tamaño muestral se realizó aceptando un riesgo alfa de 0,05 y una precisión de ± 0,04 unidades porcentuales en un contraste bilateral para una proporción estimada de 0,6 (60% pacientes con PP elevada según pilotaje previo). Se precisó una muestra de 171 pacientes, extraída de una población de 243 hipertensos.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de HTA esencial en pacientes sin tratamiento farmacológico antihipertensivo o con él, siempre que éste no hubiese sido prescrito ni modificado en los 3 meses previos a la fecha de inclusión en el estudio.
Entre los criterios de exclusión se consideraron la HTA maligna o secundaria, la presencia de una enfermedad grave concomitante, turnos laborales que pudiesen alterar el ritmo sueño-vigilia o trastornos mentales o sociales que pudiesen dificultar la realización de la MAPA de 24 h.
Medida de las variables
Se utilizaron como fuentes de datos los registros de la PAC medida con esfigmomanómetro de mercurio calibrado y los de la MAPA de 24 h de una muestra no seleccionada de pacientes hipertensos que acudieron a la consulta programada de prevención de ECV (08.30 h) y se incluyó en ésta al primer individuo diario que aceptó participar voluntariamente.
En la captación de los pacientes la enfermera promediaba dos medidas de PAC y frecuencia cardíaca (FC) con una separación de 3-5 min, explicaba los fundamentos elementales de la MAPA de 24 h y las recomendaciones básicas para el correcto cuidado del aparato y el adecuado registro de la PAA, indicándoles que durante las 24 h que duraba la prueba realizaran su actividad habitual, incluida la laboral. A continuación, se procedía a iniciar la MAPA de 24 h, y se advertía a los pacientes de que acudieran al día siguiente a la misma hora para retirar el aparato y proceder a su lectura.
La MAPA se realizó con el aparato automático oscilométrico SpaceLabs 90207, monitor validado13,14 que era calibrado anualmente y que sigue las recomendaciones de la Association for the Advancement of Medical Instrumentation15 y la British Hypertension Society16.
El monitor se programó17 para realizar lecturas durante 24 h, con mediciones cada 15 min en el período diurno (07-23 h) y cada 30 min en el nocturno (23-07 h). Estos períodos horarios fueron considerados los más aproximados a los hábitos vitales de la población incluida en el estudio, y fue el promedio diurno el que se eligió para definir la PAA. La colocación del monitor se procuraba adaptar a las circunstancias personales de cada paciente (sexo, vestimenta, postura adoptada habitualmente durante el sueño, etcétera).
La MAPA de 24 h se consideró válida siempre que el 70% de los registros, como mínimo, fuera correcto, se obtuvieron 50 mediciones de la PA (una por hora durante el período de vigilia) y no transcurrieron más de 2 h sin registro de lecturas de PA. Se excluyeron del análisis la PAS inferior a 70 o superior a 240 mmHg, PAD inferior a 40 o superior a 150 mmHg, PP superior a 150 o inferior a 20 mmHg y FC superior a 200 o inferior a 20 lat/min18.
Tanto en la medición de la PAC como en la realización de la MAPA de 24 h, la enfermera valoraba previamente en su consulta el grosor del brazo del paciente, con el fin de emplear el manguito adecuado a su perímetro braquial.
Toda la información se introducía en una base de datos del programa informático SPSS 8.0 para Windows, en el que se recogían las siguientes variables: apellidos, nombre, fecha, sexo, edad, tratamiento farmacológico antihipertensivo (sí/no), DM (sí/no), dislipemia (sí/no), obesidad (sí/no), tabaquismo (sí/no), ECV (sí/no), promedio de PAC sistólica de la visita inicial, promedio de PAC diastólica de la visita inicial, promedio de FC clínica de la visita inicial, PAA sistólica, PAA diastólica, FC ambulatoria, PP clínica y PP ambulatoria.
Aunque en la actualidad todavía no es posible definir de forma concluyente los valores de normalidad de la PP, dados los resultados obtenidos en otros estudios en los que se evidenció un incremento del riesgo cardiovascular cuando ésta se elevaba por encima de 55-65 mmHg, en este trabajo se consideró la PP elevada cuando la diferencia entre la PAS y la PAD clínica o ambulatoria era superior a 60 mmHg3,19,20.
El buen control de la HTA en los diabéticos se definió como el promedio de la PAC de la visita inicial inferior a 130/85 mmHg12, y se catalogó a los pacientes como dipper cuando la PA media nocturna era, al menos, un 10% inferior a la diurna y como no dipper cuando no lo era.
La ECV incluía el antecedente de cardiopatía isquémica (angina estable o inestable, infarto de miocardio o revascularización previa), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada por ecocardiografía o electrocardiografía (criterio de Cornell y/o Sokolow) y/o enfermedad vascular arterial periférica.
Análisis de los resultados
Se presentaron los valores de los porcentajes con intervalos de confianza (IC) del 95%. En el análisis de los datos se utilizaron el test de la t de Student y el coeficiente de regresión lineal de Pearson para el análisis de las variables cuantitativas, y la prueba de la χ2 para comparar las de carácter cualitativo, y se estableció la significación estadística en un valor de p < 0,05. Por último, para el estudio de variables asociadas a la PP elevada se utilizó el método de regresión logística no condicional stepwise backward (LR).
Resultados
Características clínicas de los pacientes
De los 172 hipertensos que iniciaron el estudio, 4 no desearon ser incluidos en el mismo (2 diabéticos y dos no diabéticos, todos mayores de 64 años) y 5 se desestimaron por no lograr un registro adecuado de la MAPA de 24 h (2 diabéticos y 3 no diabéticos, todos mayores de 64 años), finalizaron el estudio 163 pacientes (65% mujeres), con una edad media de 65,6 ± 12,5 años (fig. 1). Las características clínicas de la población estudiada pueden observarse en la tabla 1.
Figura 1. Número de pacientes incluidos en el estudio por grupos de edad.
La población diabética incluida fue de 51 pacientes (31,3%) y tenía una edad media de 71,2 ± 9,4 años, la cual resultó ser significativamente superior (p < 0,001) a la de la población no diabética (63 ± 12,9 años).
El 65,8% de los no diabéticos y el 84,3% de los diabéticos recibían tratamiento farmacológico antihipertensivo (p = 0,015).
Presiones arteriales y presión de pulso
La PAS y PAD clínicas se correlacionaron con las ambulatorias (r = 0,314; p = 0,0001 y r = 0,512; p = 0,0001, respectivamente). Las diferencias entre presiones arteriales clínicas y ambulatorias por sexos se presentan en la tabla 2, donde encontramos que la PAD ambulatoria fue superior en los varones. La PP ambulatoria resultó más alta en las mujeres que en los varones (57,5 ± 13,1 y 53,5 ± 10,8; p = 0,155).
El 64,8% de los pacientes resultó no dipper, sin que se encontrara una asociación significativa entre el hallazgo de una PP ambulatoria elevada y poseer esta condición.
La PP clínica y ambulatoria resultaron significativamente más elevadas en los diabéticos (tabla 3) y el porcentaje de pacientes mayores de 64 años con PP ambulatoria elevada fue mayor también en este grupo (fig. 2). La PP media ambulatoria de los pacientes con ECV (59,5 mmHg; IC del 95%, 56-63,1%) resultó superior a la de los que no tenían ese antecedente (54,2 mmHg; IC del 95%, 52-56,4%) y no se halló tampoco una asociación significativa entre la PP elevada y el antecedente de ECV.
Figura 2. Porcentaje de pacientes con presión de pulso elevada en hipertensos mayores de 64 años.
En todos los pacientes (diabéticos y no diabéticos) se obtuvo una correlación lineal entre la PP clínica (r = 0,58; p < 0,001) y ambulatoria (r = 0,51; p < 0,001) con la edad. Este hallazgo también se observó en los diabéticos para la PP clínica (r = 0,68; p < 0,001) y ambulatoria
(r = 0,54; p < 0,001).
La PP clínica y la ambulatoria resultaron elevadas en el 63,8 y 57,4%, respectivamente, de los diabéticos.
El 35,5% de los pacientes (diabéticos y no diabéticos) presentaba HTA sistólica aislada. La HTA sistólica aislada y la PP clínica elevada presentaron una asociación estadísticamente significativa (p < 0,001).
Se encontró una correlación lineal entre la PP y la PAS (r = 0,738; p < 0,001) y PAD (r = 0,365; p < 0,001) ambulatorias. Cuando se estudió la PP en los pacientes con PAS ambulatoria inferior a 135 mmHg, se encontró asociación significativa entre la PP elevada y una DM (p < 0,001). De los 29 diabéticos con PAS ambulatoria normal, 10 presentaron una PP elevada. Por otro lado, 5 de los 69 pacientes no diabéticos con cifras normales de PAS ambulatoria presentaron una PP elevada.
El control óptimo de la HTA en los diabéticos se observó en el 11,8% de los casos con la medición de la PAC y en el 43,1% con la de la PAA.
La FC clínica fue de 73 lat/min (IC del 95%, 71,1-74,9%) y la FC ambulatoria de 71,9 lat/min (IC del 95%, 70,6-73,3%), con diferencias significativas (p < 0,0001).
Después de efectuar un ajuste simultáneo de las distintas variables incluidas en el estudio, se observó que ser mayor de 64 años aumentaba 4,6 veces la probabilidad de presentar una PP ambulatoria elevada, ser diabético, 3,2 veces y padecer HTA sistólica aislada incrementaba 3,1 veces dicha probabilidad (tabla 4).
Discusión
El presente estudio analiza las diferencias de la PP entre pacientes hipertensos diabéticos tipo 2 y no diabéticos, así como sus factores condicionantes. Para ello se ha utilizado la medida convencional de la PAC y la MAPA de 24 h en una población hipertensa de la AP rural, que está caracterizada por tener una elevada edad y una gran incidencia de DM tipo 2 (superior al 31%). Como es conocido, con el incremento de la edad (en nuestro caso llegó a ser de 71 años en los diabéticos) aumenta notablemente la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular (encontramos un 84% de pacientes dislipémicos y un 46% de obesos) y la incidencia de DM tipo 2 es mucho mayor.
Los resultados obtenidos confirman el hallazgo de diferencias estadísticamente significativas entre la población hipertensa que padece DM tipo 2 y la que no la padece, se encontraron también importantes diferencias entre la PP obtenida con la medida convencional de la PA en el consultorio y la lograda mediante la MAPA de 24 h.
Las diferencias encontradas en la PP con ambos métodos pueden atribuirse a la reacción de alerta o efecto de «bata blanca» que genera la medida de la PAC21,22, así como al fenómeno de regresión a la media que se observa cuando se registra la PA mediante la MAPA de 24 h23.
La PP elevada fue un hallazgo muy frecuente en este trabajo, tanto en los diabéticos, en los que casi alcanzó el 60%, como en los no diabéticos. Los resultados de nuestro trabajo están en la línea de los de otros estudios, en los que se ha observado una PP más elevada en los pacientes diabéticos que presentan repercusión orgánica24. Así, aunque la PP ambulatoria fue algo superior (sin significación estadística) en los pacientes que presentaban antecedentes de ECV, todos los hipertensos (diabéticos y no diabéticos) presentaron una mayor incidencia de ECV si su PP estaba elevada (p < 0,01), y esta incidencia eran aún mayor en los diabéticos (p < 0,002).
Por otro lado, en este estudio encontramos que tan sólo el 5,5% de los pacientes analizados no presentaba ningún factor de riesgo cardiovascular (FRCV) ni antecedente de ECV. Las elevadas prevalencias de dislipemia y obesidad nos hacían pensar que hallaríamos diferencias significativas entre la PP elevada y estos FRCV. Sin embargo, aunque la PP ambulatoria fue más elevada en los dislipémicos y obesos, sus diferencias no alcanzaron significación estadística. Igualmente, aunque encontramos que casi el 65% de los pacientes fue no dipper, tampoco hallamos una relación entre la PP elevada y esta condición ni con el antecedente de ECV. Creemos que la ausencia de relación entre la PP elevada y todas estas circunstancias puede estar condicionada por la elevada edad media y el alto porcentaje de DM existente en la población estudiada.
Tanto la PP clínica como la ambulatoria se correlacionaron linealmente con la edad, ambas se incrementaron según lo hacía ésta. Igualmente, la PP resultó siempre más elevada en los diabéticos que en los no diabéticos, pero fue en los diabéticos mayores de 64 años en los que se encontró un aumento significativo de la PP ambulatoria media en relación con los que no padecían esta enfermedad (63,2 frente a 57,5 mmHg, respectivamente).
La HTA sistólica aislada fue muy prevalente (35,5%), asociándose significativamente esta condición con la PP elevada (> 60 mmHg). Este hallazgo ya fue observado en el estudio de Framingham1 y podría justificarse por la elevada edad de la población analizada.
Como era de esperar25-27, la PAC resultó más elevada que la PA ambulatoria. Una de las principales ventajas de utilizar la MAPA de 24 h es el gran número de medidas que se pueden obtener, a lo que se atribuye que el porcentaje de diabéticos que evidenciaron un control óptimo de su HTA en nuestro estudio fuera 3,65 veces mayor con la MAPA de 24 h que con la PAC. El elevado porcentaje de diabéticos mal controlados con la PAC (89,2%) coincide con el de otras series28,29.
En cuanto a las diferencias observadas con el sexo, hallamos, como en otros trabajos realizados en nuestro entorno mediterráneo30,31, que tanto la PAS como la PAD obtenidas en el consultorio y mediante la MAPA de 24 h fueron superiores en los varones.
Aunque la mayoría de los autores no encuentran diferencias significativas entre las frecuencias cardíacas registradas con los diferentes métodos de medida de la PA, en este estudio éstas fueron muy evidentes (p < 0,0001). Quizá, como en el caso de la dislipemia, la obesidad y la característica no dipper, la elevada edad de la población analizada, el alto riesgo cardiovascular de los pacientes observados, la reacción de alerta o efecto de «bata blanca» y el fenómeno de regresión a la media antes comentado también hayan influido en este hallazgo.
En nuestro estudio, un alto porcentaje de pacientes recibían tratamiento farmacológico antihipertensivo (65,8% de los no diabéticos y 84,3% de los diabéticos). No está demostrado si los antihipertensivos difieren entre sí en la capacidad de reducción de la PP. En un reciente estudio32 realizado en nuestro país en condiciones que simulan la práctica clínica habitual en pacientes hipertensos de edad avanzada, un 15% de los cuales eran diabéticos, los diferentes subgrupos terapéuticos de antihipertensivos produjeron una reducción similar de la PP. De acuerdo con estos datos, es muy probable que el tratamiento antihipertensivo de nuestros pacientes no haya influido en las diferencias observadas.
Aplicabilidad de los resultados
Aunque reconocemos que este estudio tiene algunas limitaciones, principalmente las debidas a la selección oportunista de los pacientes, sus resultados parecen indicar que es necesario considerar la PP como un importante factor que puede aumentar el riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos, especialmente el de los que padecen también una DM tipo 2, para los que deberían aunarse esfuerzos a fin de lograr un control óptimo de su PA y de los FRCV que con frecuencia se asocian a esta enfermedad.
Para concluir, queremos resaltar que, además de la edad, la HTA sistólica aislada y la DM tipo 2 son las variables que más se asocian con una PP elevada en la población hipertensa analizada. El diagnóstico de una PP elevada permite identificar a los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, que son los que mayor beneficio obtendrán con la intervención terapéutica. Por todo ello, consideramos necesario realizar más estudios específicamente diseñados al efecto en pacientes hipertensos diabéticos y no diabéticos no seleccionados, controlados y no controlados, para analizar todos estos aspectos.
Correspondencia: Gustavo Cristóbal Rodríguez Roca. La Hortelana, 11. 45516 La Puebla de Montalbán. Toledo. España. Correo electrónico: grodriguezr@medynet.com
Manuscrito recibido el 18 de septiembre de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18 de diciembre de 2002.
