Introducción
La utilización de servicios sanitarios está determinada por múltiples factores, como las características del paciente, del médico, la accesibilidad geográfica y económica, la disponibilidad de servicios sanitarios, la organización y financiación del sistema sanitario y las necesidades de salud1,2.
Se ha observado que, en la población infantil, la mayor utilización está asociada a la menor edad3, a la presencia de comorbilidad4,5, de enfermedades crónicas o recurrentes6,7, a la mayor accesibilidad geográfica8,9 y al bajo peso al nacimiento10. Además, se han puesto de manifiesto importantes desigualdades entre áreas geográficas en cuanto a tasas de hospitalización, utilización de servicios de urgencias, intervenciones quirúrgicas y pruebas diagnósticas11-16 no explicadas satisfactoriamente por la situación clínica del paciente, o las características sociodemográficas de la población. Así mismo, se ha señalado que las diferencias estarían más relacionadas con la oferta de servicios, la renta familiar y el estilo de práctica de los médicos17-19.
La mayoría de los estudios son de ámbito hospitalario, están referidos a la población general20, y son trabajos descriptivos referidos a un solo centro y de carácter transversal21-23, por lo que la existencia de hiperfrecuentadores2,7,24,25 y las variaciones en la utilización ligadas a la edad2,7 limitan los resultados obtenidos. El desarrollo de la atención primaria, la mayor complejidad de la gestión, la necesidad de evaluar la efectividad y la calidad de la asistencia exigen una información más detallada, y los estudios de cohortes de población de áreas geográficas definidas previsiblemente aportan una información más precisa para la toma de decisiones.
El objetivo de este estudio es describir las diferencias entre dos zonas de salud en el consumo de recursos en atención primaria. Para ello, se realiza el seguimiento desde el nacimiento hasta los 6 años de dos cohortes de niños, observando la evolución según la edad y la influencia de factores socioculturales y personales.
Material y métodos
Se evaluó retrospectivamente el consumo de recursos en atención primaria, entre los 0 y 6 años, de dos cohortes de niños nacidos en una zona urbana (n = 104) y otra rural (n = 88) de Asturias, para identificar las diferencias existentes y su relación con las características personales y sociofamiliares.
La zona rural (ZR) está ubicada en la cuenca minera de la zona central de Asturias, dispone de un pediatra y una enfermera para una población entre 0 y 14 años estimada en 600 niños (censo de 1991), mientras que la zona urbana (ZU), situada en un barrio de Oviedo, dispone de 2 pediatras y un enfermero, con una población de 0 a 14 años estimada en 2.000 niños. Los dos centros de salud llevan funcionando más de 15 años, realizan el programa del niño sano y de salud escolar, a todos los niños se les abre la historia clínica la primera vez que acuden al centro y en ella se apuntan sistemáticamente todas las consultas, excepto las realizadas en el período de atención continuada.
En el programa del niño sano se realizan visitas programadas de carácter preventivo y el calendario de revisiones en el período del estudio se llevaba a cabo a los 15 días, 1, 2, 3, 5, 7, 9, 12, 15, 18 y 24 meses y 3, 4 y 6 años, realizadas por enfermería o por el médico y enfermería conjuntamente
La muestra se obtuvo a través del sistema informático de los centros de salud y se incluyeron todos los niños nacidos en 1991 adscritos al centro de salud, excluyéndose aquellos que no hubieran estado adscritos durante todo el período de estudio. En la zona rural, dado el escaso número de niños, y para obtener una población similar a la urbana, se incluyeron en la cohorte a los niños nacidos en 1991 y 1992.
Dos de los médicos participantes en el estudio revisaron las historias clínicas de atención primaria para obtener los datos de interés, que posteriormente fueron incluidos en una base de datos para el análisis. La última consulta considerada corresponde a la fecha anterior al séptimo cumpleaños, aunque el episodio de atención no hubiera finalizado.
Como indicadores de consumo de recursos se contabilizaron el número de episodios de atención (EA), de consultas a demanda (CD), de consultas programadas con el médico (CPM) y con enfermería (CPE), y de pruebas diagnósticas (PD) (analítica de sangre y orina, excluyendo las tiras reactivas, y radiología), y como variables independientes el sexo, tipo de parto, peso al nacimiento, tiempo de lactancia materna, presencia de riesgo social, edad de la madre y del padre, número de hermanos, interconsultas con especialista e ingresos hospitalarios.
Se definió como «episodio de atención»26 el proceso de atención relacionado con un problema de salud del niño; como «inicio» la primera visita realizada por el problema de salud; como «final» la última visita realizada por el problema de salud por finalización del mismo o del estudio; como «consulta a demanda»6,27 los contactos realizados por iniciativa familiar o del médico relacionados con un problema de salud; como «consulta programada»27 el contacto para las revisiones de salud (actividades preventivas según el protocolo de visitas del programa del niño sano); como de «riesgo social alto» a la familia de etnia gitana/emigrante, monoparental (padres/madres solteros o separados) y en caso de que los progenitores fueran drogadictos o exdrogadictos, positivos para el VIH, alcohólicos, hubieran fallecido, estuvieran en tratamiento psiquiátrico, encarcelados o fueran menores de 20 años.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables y se estimó la media y el intervalo de confianza del 95% para los indicadores de utilización. Para comparar las variables se utilizaron los tests de la χ2 y de la t de Student según las variables fueran cualitativas o cuantitativas.
Resultados
Las características de las cohortes pueden observarse en la tabla 1. En la ZU fue significativamente más elevado el porcentaje de hijos únicos, de madres que no dieron lactancia materna y con más de 30 años.
Los 104 niños de la ZU (tabla 2) entre los 0 y 6 años de edad refirieron un promedio de 34,0 episodios de enfermedad y realizaron una media de 45,8 consultas a demanda, 7,8 consultas programadas con el médico y 9,8 consultas programadas con enfermería, mientras que los 88 niños de la ZR refirieron significativamente menos episodios de enfermedad (25,6), menos consultas a demanda (28,8) y más consultas programadas con el médico (11,2) y con enfermería (12,2). Al 90,4% de los niños de la ZU y al 65,5% de los de la ZR se les realizó al menos una PD, con un promedio de 6,9 y 2,3 a cada niño, respectivamente.
En la ZU, por cada episodio de atención se realizaron 1,32 consultas a demanda y 0,2 pruebas diagnósticas, y en la ZR, 1,1 consultas a demanda y 0,09 pruebas diagnósticas, siendo las diferencias también significativas. La media de interconsultas, de ingresos y estancias hospitalarias no reveló diferencias significativas entre las dos zonas (tabla 2). El consumo de recursos fue significativamente mayor en los niños que habían tenido un ingreso hospitalario, pero no se observaron diferencias significativas con el resto de los factores de riesgo considerados.
El número de consultas programadas/niño con el médico y con enfermería fue más elevados en los primeros 2 años en las dos zonas, y las diferencias entre las zonas respecto al promedio de EE, CD, CP y PD por niño son más evidentes en los primeros años, tendiendo a confluir a los 6 años (fig. 1).
Figura 1. Evolución de los episodios de enfermedad y consultas a demanda en las zonas urbana y rural.
Discusión
Los resultados de este trabajo indican una mayor utilización de los recursos de atención primaria en la zona urbana y que en esta zona se realizan más pruebas diagnósticas y consultas por cada episodio de enfermedad que en la zona rural.
Las diferencias encontradas en el número de episodios de enfermedad, más acusadas en los primeros años, podrían estar relacionadas con la accesibilidad geográfica8,9, el nivel socioeconómico, las expectativas de salud, la actitud ante la enfermedad y el apoyo sociofamiliar, si bien la influencia de estos factores es controvertida1-6. A su vez, las diferencias en el número de PD y CD por cada episodio de enfermedad y el volumen de consultas de carácter preventivo estarían más relacionados con la incertidumbre de algunos tratamientos o el valor de determinadas pruebas diagnósticas, que generarían estilos de práctica distintos, como sugieren los estudios sobre la variabilidad en las decisiones médicas13,15,18,19,28.
Entre las limitaciones del estudio cabe señalar las inherentes a los estudios retrospectivos, ya que la calidad y la exhaustividad de los datos recogidos en la historia clínica podrían infravalorar el consumo real de recursos; no obstante, el uso sistemático de la historia clínica en los dos centros de salud minimiza este problema.
El uso de consultas privadas de las consultas de atención continuada del propio centro de salud o de los servicios de urgencias hospitalarios se desconoce, ya que no es un dato que conste en la historia clínica, lo que también podría infravalorar el consumo total de recursos. Tampoco se ha podido controlar la presión asistencial (número de consultas/pediatra/día) en los años que abarca el estudio, que podría influir en los resultados encontrados al condicionar el estilo de práctica del médico en cuanto a la petición de interconsultas, pruebas diagnósticas o consultas de seguimiento de procesos a pacientes con enfermedades agudas o crónicas27,29.
Los datos de este estudio no permiten conocer si la mayor frecuentación en la ZU es debida a que los niños están más enfermos en esta zona que en la ZR o cuál es el número de PD y consultas por cada episodio de enfermedad que implica una mejor calidad asistencial, si estamos ante una hipermedicalización en la ZU o si, por el contrario, estamos privando a los niños de la ZR de pruebas diagnósticas necesarias para una mejor asistencia.
Responder a estas preguntas es importante, ya que permitiría mejorar la calidad de la asistencia, aunque con importantes repercusiones sobre el consumo de recursos y los costes30. Debe tenerse en cuenta que si los estándares adecuados de PD y CD por episodio de enfermedad fuesen los de la ZU, en la ZR se incrementarían las PD el 128% y las CD el 18%, mientras que si considerásemos adecuados los estándares de la ZR, en la ZU disminuirían las PD el 55,6% y las CD el 17,6%.
Aunque los motivos de las desigualdades sean desconocidos, sí podemos afirmar que los niños de la ZU tienen más probabilidades de acudir al centro de salud, y que cada vez que acuden tienen que volver más veces y se les realizan más extracciones sanguíneas y más estudios radiológicos que en la ZR.
La variabilidad observada indica problemas de efectividad en la asistencia sanitaria, por lo que serían necesarios estudios más amplios para valorar la magnitud de las variaciones e investigar las motivos que generan las diferencias en el consumo de recursos, desde la perspectiva de la demanda (morbilidad, nivel económico, actitud ante la enfermedad, expectativas de salud, etc.) y de la oferta (recursos sanitarios y accesibilidad). Además, deberían identificarse las áreas de incertidumbre clínica y los procesos diagnósticos y terapéuticos en los que existe mayor variabilidad, con el fin de diseñar las estrategias más adecuadas para disminuir la variabilidad28.
Correspondencia: David Oterino de la Fuente. El Puerto, 46. 33457 Santa María del Mar. Asturias. España. Correo electrónico: doterino@eresmas.net
Manuscrito recibido el 1 de octubre de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18 de diciembre de 2002.
