Introducción
La gripe o influenza es una enfermedad de las vías respiratorias que se transmite de persona a persona y está causada por virus gripales específicos, pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae. Se caracterizan por presentar modificaciones de intensidad variable en su estructura antigénica.
La gripe es, habitualmente, un proceso benigno que se autolimita en una semana, pero en ocasiones, sobre todo en personas mayores o que presentan alguna enfermedad crónica, puede generar complicaciones.
Los brotes de gripe incrementan la demanda de asistencia, con lo que aumenta espectacularmente el número de visitas en los servicios de atención primaria
y urgencias.
Por otra parte, la gripe es causa de un incremento de la mortalidad global insuficientemente cuantificado, dado que se estima que sólo 1 de cada 10 muertes producida por la gripe está bien certificada1.
La vacunación anual frente a la gripe se recomienda desde 1963 para las personas de alto riesgo y desde 1987 se está desarrollando en Asturias una campaña anual de vacunación antigripal.
Los ancianos son el grupo más beneficiado por la vacunación antigripal. Hay pruebas evidentes de que, en países desarrollados, evita un 30-40% de los ingresos hospitalarios y los fallecimientos asociados con las complicaciones.
En estudios en los que se valora la eficacia vacunal en ancianos se demuestra que previene enfermedades respiratorias en un 56%, neumonías en un 53%, hospitalizaciones en un 50% y muertes en un 68%2. Algunos trabajos publicados recientemente señalan que la vacuna de la gripe puede disminuir el riesgo de infarto cerebral (ictus) casi en un 40%, especialmente en personas > 75 años3. De hecho, las personas mayores, junto con los niños, están en primer lugar en los manuales sobre indicación vacunal contra la gripe.
A pesar de los progresos realizados, la mayoría de los países todavía no han podido conseguir el máximo potencial alcanzable de esta actividad4,5. La cobertura vacunal en grupos de riesgo continúa siendo baja.
En Estados Unidos, el 58% de las personas >= 65 años declaró haber sido vacunado en los últimos 12 meses6. En Italia, el nivel de vacunación se ha descrito como inapropiado, con un 26-49%7. En Inglaterra, en personas residentes en la comunidad, el rango de vacunación era del 44-59%8.
En España, la evaluación del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) señala coberturas > 50% en 1993, 1997
y 19999.
En Asturias, los datos del Insalud sobre cobertura vacunal en > 65 años durante la campaña 1999-2000 no alcanzan el 60%, a pesar de la enorme importancia que supone, como ya quedó establecido.
Mediante nuestro trabajo pretendemos conocer la prevalencia de vacunación antigripal en la población >= 65 años de una zona básica de salud (ZBS) e identificar los factores que condicionan la decisión de vacunarse.
Pacientes y método
Diseño y ámbito del estudio
Estudio observacional, descriptivo y transversal, mediante encuesta, realizado durante los meses de enero y febrero del año 2002 en el centro de atención primaria (CAP) situado en Las Vegas, y en los consultorios periféricos de Trasona y Cancienes de la ZBS de Corvera (área de Avilés), población situada en la provincia de Asturias con 16.389 habitantes según el padrón municipal; el 16% es >= 65 años, de los que 1.148 son varones (44,3%) y 1.442 mujeres (55,7%).
Población de estudio
Personas >= 65 años al inicio de la campaña de vacunación antigripal de 2001, seleccionadas por muestreo aleatorio simple a partir de la base de datos de la tarjeta sanitaria.
Muestra
El tamaño necesario se calculó para una prevalencia del 50%, un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%, con lo que se obtuvieron 309 pacientes con edad >= 65 años de un total de 2.590 usuarios. El tamaño definitivo se incrementó en un 20% en previsión de posibles pérdidas, con un resultado de 386.
La información se recogió mediante encuesta de elaboración propia (disponible en internet), realizada a los usuarios a través de una entrevista telefónica, que consta de 33 preguntas, abiertas y cerradas. Se realizó un estudio piloto previo en sujetos de la misma edad de un centro de salud próximo.
Variables
La variable vacunación se recogió a partir de la entrevista y mediante la comprobación de los registros clínicos. Se recogieron, además, variables sociodemográficas, del estado clínico (hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares y neoplasias), de accesibilidad al centro, de opinión y actitud frente a la vacunación y de características de cupo médico.
Análisis
La información se procesó en Access 2000. Se realizó un análisis descriptivo y de regresión logística múltiple para identificar las variables asociadas mediante el programa SPSS-PC, versión 9.0; para las estimaciones poblacionales se utilizó el programa EPI 6.
Resultados
Se realizaron 326 entrevistas de una muestra inicial de 386 personas, lo que supuso una participación del 84,45%. Las pérdidas fueron debidas a la falta de colaboración y la imposibilidad de localización tras 3 intentos en distintos horarios. Las características de la muestra se presentan en la tabla 1.
La prevalencia de vacunados en la campaña 2001 fue del 70,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 65,4-75,2). El 90,2% de los vacunados en campañas anteriores se vacunó también en ésta (p < 0,01).
La edad media de los vacunados fue de 75,13 años (IC del 95%, 74,28-75,99) y la de los no vacunados de 73,06 años. Se vacunó el 72,2% de los varones (IC del 95%, 65-79,3) y el 69,1% de las mujeres (IC del 95%, 62,3-76).
El 90,1% se había vacunado en el centro de salud y el 6,7%, en su domicilio.
El 59% (IC del 95%, 54,45-63,55) se enteró de la campaña vacunal a través de su centro de salud y el 26,9% (IC del 95%, 18,86-34,9) afirmó haberse enterado por familiares y/o conocidos. Los motivos argumentados para vacunarse o no hacerlo se presentan en la tabla 2.
El 92,3% (IC del 95%, 89,6-95) de los encuestados dijo no haber sido contactado activamente fuera del centro de salud y no se observaron diferencias significativas entre el hecho de realizar un contacto activo y la vacunación.
El 75,4% (IC del 95%; 70,1-81,6) de los pacientes que tenían alguna enfermedad crónica se vacunó, frente a un 61,3% (IC del 9%, 52,7-70,9) de los que no tenían ninguna.
No constaba en los registros del centro el 8,3% de los vacunados.
Respecto a su opinión acerca de la vacunación, el 82,3% (IC del 95%, 78,1-86,4) de los encuestados cree que la vacuna es útil; de ellos, el 76,1% se vacunó frente a un 31,6% de los que no la consideraban útil (p < 0,01).
Un 5,9% de los encuestados refirió haber tenido algún problema con la vacuna (fiebre, reacción local, etc.), demostrándose una asociación estadísticamente significativa (p < 0,01) entre el hecho de vacunarse y no haber tenido ningún problema previo con la vacuna.
Tras análisis de regresión logística, la única variable que mantuvo su significación fue la creencia en la utilidad de la vacuna, con una odds ratio (OR) = 338 (IC del 95%, 4,48-25084).
Discusión
Nuestro estudio demuestra una cobertura vacunal del 70,6%. En la Encuesta Nacional de Salud de 1997, la prevalencia de personas que declararon haber sido vacunadas el año anterior fue del 51,3%. Estudios realizados en diversos centros de salud españoles en los últimos 3 años (tabla 3) cifran la cobertura en valores que oscilan entre el 49,310 y 56,6%11. En 1995, Mulet Pons et al12 obtuvieron en Alicante una cobertura del 60,9%. En el Insalud para Asturias se obtienen en el período 1998-2000 unos resultados del 56,5, 58,2 y 57,9%, respectivamente. Parece, por tanto, que la cobertura vacunal en nuestra ZBS es más alta que la comunicada en otros estudios.
El sistema de registro del programa refleja una cobertura del 66,6%. No podemos demostrar, por tanto, que haya ningún tipo de subdeclaración. De haber aumentado la precisión del estudio seguramente ésta se habría hecho patente.
Estudios previos6,13,14 confirman una menor prevalencia de vacunación en mujeres, cosa que no hemos podido demostrar en el nuestro.
No hemos podido demostrar relación alguna entre la edad y la vacunación. Sarriá y Timoner16, en cambio, reflejan una mayor proporción de vacunados en > 75 años.
El estado civil, la situación laboral, los estudios y los convivientes en la unidad familiar no parecen influir en la decisión de vacunarse. Sarriá et al16 ligan la actitud positiva para recibir la vacuna con un mayor nivel educativo y no encuentran, al igual que nosotros, significación respecto al estado civil.
La mayoría de los encuestados considera inadecuada la ubicación del centro de salud, a pesar de lo cual no parece que las variables de accesibilidad, como el modo de desplazamiento al centro, el tiempo empleado y la propia opinión sobre la ubicación del centro, estén ligadas con el hecho de vacunarse. Estos resultados coinciden con los de Regidor et al17.
Las características del cupo en cuanto a presión asistencial y proporción de > 65 años no parecen tener ninguna influencia en el hecho de vacunarse. En relación con la presión asistencial, Puig-Barberá et al18 contradicen nuestros resultados.
En el centro no hay un sistema de captación activa organizado y ésta se realiza, en los casos en los que se lleva a cabo, por iniciativa de cupos concretos y siempre vía telefónica. El análisis de regresión logística realizado en nuestro estudio no ha podido demostrar que la captación activa telefónica tenga alguna influencia en el hecho de vacunarse. No hemos estudiado en qué medida podría ser útil para pacientes con enfermedades crónicas. Habría que valorar la necesidad de realizar una captación activa en este grupo. Puig-Barberá et al18, en cambio, observaron que actividades dirigidas a los usuarios, en concreto la invitación telefónica a vacunarse y la recaptación mediante carta y teléfono, se asocian con mayores coberturas.
Nuestra ZBS cumple con el objetivo encomendado al inicio de la campaña, a pesar de lo cual, debemos llamar la atención acerca de que el 29,4% de los ancianos y el 26,4% de la población mayor con alguna enfermedad crónica permanecen sin vacunar. Y ello en un centro con coberturas comparativamente elevadas. Parece necesario plantearse estrategias encaminadas al incremento de dichas coberturas. En este sentido, en nuestro estudio, la única variable que demostró influencia sobre la vacunación fue la creencia positiva en la utilidad de la vacuna, que parece ser consustancial al hecho de vacunarse (OR = 338). Dejémonos de indagar, por tanto, en variables sociodemográficas, de accesibilidad, de características de cupo médico, etc., en un intento de conseguir un perfil del anciano vacunado/no vacunado. Estaremos en disposición de incrementar las coberturas vacunales en la medida en que hagamos sentir a la población que la vacuna es útil. En este sentido, diversos estudios plantean estrategias dirigidas a procurar modificar actitudes y reforzar conocimientos por parte de los ancianos18,19.
Por último, queremos hacer constar que el cuestionario utilizado en el estudio ha sido diseñado específicamente para éste y, aunque se realizó un pilotaje previo, desconocemos su grado de fiabilidad.
