Valorar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) de una población no diabética conocida, su relación con la resistencia a la insulina (RI) y la función de la célula betapancreática (FBP) y seguir su evolución durante un período de 5 años.
DiseñoEstudio tipo de casos y controles anidado desarrollado en 2 fases: identificación y caracterización de la cohorte para estudio, y seguimiento.
EmplazamientoCentro de atención primaria de ámbito urbano. Participantes: muestra de población no diabética de 40 a 75 años.
Mediciones principalesAntecedentes de FRCV, exploración física (índice de masa corporal, perímetro abdominal, presión arterial), analítica (glucemia basal, perfil lipídico e insulinemia basal) y cálculo de RI y FBP mediante el programa matemático HOMA (Homeostasis Model Assessment).
ResultadosFase de identificación: 326 personas. Entre los FRCV, el 32,5% tenía dislipidemia; el 28,8%, tabaquismo; el 28,2%, obesidad, y el 24,8%, hipertensión arterial (HTA). Con respecto al número de FRCV, el 37,7% presentaba uno, el 21,5% presentaba 2, el 10,1% presentaba 3 y el 2,1% presentaba 4. Con respecto a la relación entre el número de FRCV y la RI, era mayor la RI en hipertensos, obesos y dislipidémicos. La fase de seguimiento (5 años) se realizó en 121 personas. Se observó un aumento significativo de la proporción de dislipidemia y de la glucosa basal alterada (GBA).
ConclusionesLos FRCV más prevalentes fueron la dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad y la HTA, con una mayor RI en los pacientes con HTA, dislipidemia, obesidad y un mayor número de FRCV asociados, en comparación con el resto de la población. A los 5 años de seguimiento, solamente se observó un aumento en la proporción de dislipidemia y de GBA y no se ha conseguido disminuir el porcentaje de fumadores activos.
To evaluate the cardiovascular risk factors (CVRF), their relationship with insulin resistance (IR) and pancreatic beta-cell (PBC) function in a known non-diabetic population, and to follow its progress over a period of 5 years.
DesignNested case-control study developed in two phases: the identification and characterisation of the cohort to study and the follow up.
SettingUrban Primary Care Centre.
ParticipantsA non-diabetic population sample from 40 to 70 years.
Main measurementsHistory of CVRF, physical examination (body mass index, abdominal girth, blood pressure), laboratory tests (fasting glucose, lipid profile and fasting insulin) and calculation of IR and PBC using the Homeostasis Model Assessment mathematical program.
ResultsIdentification phase: 326 subjects. CVRF 32.5% dyslipaemia, 28.8% smoking, 28.2% obesity and 24.8% increased blood pressure. Number of CVRF: 37.7% had one, 21.5% two, 10.1% three and 2.1% four. Relationship between number of CVRF and IR. More IR in hypertensive, obese and dyslipaemic subjects. Follow up phase (5 years): 121 subjects. Significant proportion of dyslipaemia and impaired fasting glucose (IFG).
ConclusionsThe most common CVRF were dyslipaemia, smoking, obesity and raised blood pressure, with more IR in patients with high blood pressure, dyslipaemia and obesity and a higher number of CVRF in comparison with the rest of the population. At five years of follow up, an increase was only observed in the number of dyslipaemia and IFG and no reduction was achieved in the percentage of active smokers.
Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte en los países industrializados1. En España, aunque la tasa de mortalidad por estas entidades es menor a la media europea, también representa la primera causa de muerte2,3.
La prevención de las enfermedades cardiovasculares debe ser multifactorial y pasa por la detección y control de los diferentes factores asociados4, que son de alta prevalencia en los países desarrollados y que tienden a aumentar en los países en vías de desarrollo5,6.
En el estudio INTERHEART6 se demostró que más del 90% de los pacientes con un primer infarto agudo de miocardio tenía uno o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables7.
En España, según diferentes estudios, el control de los FRCV no es todo lo óptimo que cabría esperar8,10.
La resistencia a la insulina (RI) se ha relacionado, además de con la diabetes mellitus y con las otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, con otros FRCV11,12.
Los objetivos del presente trabajo son valorar los diferentes FRCV de una población no diabética conocida, la relación de éstos con la RI y la función de la célula betapancreática (FBP), y seguir su evolución durante un período de 5 años.
Material y métodosÁmbito y sujetos en estudioPoblación no diabética de 40 a 75 años atendida en un centro de atención primaria de ámbito urbano.
De la población que cumplía los criterios de inclusión (que era de 12.728 sujetos), se escogió una muestra de 326 sujetos, calculada mediante estratificación por edad y sexo, y se asumió una proporción esperada de FRCV del 30%, una precisión del 5%, un intervalo de confianza (IC) del 95% y unas pérdidas del 30%.
DiseñoEs un estudio de casos y controles anidado (casos y controles dentro de una cohorte) desarrollado en 2 fases: identificación y caracterización de la cohorte de estudio y fase de seguimiento.
Los parámetros utilizados para caracterizar la cohorte fueron los siguientes:
- a)
Entrevista individualizada y revisión de la historia clínica con análisis de datos demográficos, tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia e hiperuricemia.
- b)
Exploración física: talla, peso, perímetro abdominal, perímetro de cadera y medición de la presión arterial (PA).
- c)
Analítica: determinación de glucemia basal (GB), colesterol total (CT), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL), triglicéridos, uratos y oligoalbuminuria, según la metodología estándar del laboratorio de referencia. La insulinemia basal en ayunas se determinó por el método de enzimoinmunoanálisis de micropartículas.
- d)
Cálculo de la RI y la FBP mediante el programa matemático HOMA (Homeostasis Model Assessment)13–15. Se utilizaron las siguientes fórmulas:
- •
RI=insulinemia basal (mU/ml) × GB (mg/dl) / 22,5
- •
FBP=20 × insulinemia basal (mU/ml) / GB (mg/dl)−3,5
- •
Para la fase de seguimiento, una vez identificada la cohorte de estudio, se seleccionaron 2 grupos de población:
- •
El grupo de toda la población con una cifra de insulinemia basal superior a 13,6mU/ml (cifra que correspondía al percentil 75 de la cohorte no diabética estudiada16.
- •
El grupo obtenido por muestreo aleatorizado simple y emparejado por edad y sexo del resto de la población; se seleccionaron 2 personas de este grupo por cada persona del grupo anterior.
Las asunciones consideradas para el cálculo de la muestra se realizaron sobre la base de un estudio descriptivo, ya que los datos necesarios para el cálculo de la fase prospectiva del estudio se obtuvieron posteriormente con la identificación de los grupos de población según las cifras de insulinemia.
Al inicio del estudio (año 2000) se consideró como glucosa basal alterada (GBA) la existencia de 2 determinaciones de GB entre 110 y 125mg/dl. A partir del tercer año del seguimiento el criterio diagnóstico utilizado de GBA fue de 2 determinaciones de GB entre 100 y 125mg/dl, de acuerdo con las recomendaciones que la ADA (American Diabetes Association) realizó en el año 200317.
Otros criterios diagnósticos:
- •
HTA: detección de 2 o más cifras de PA igual o superior a 140/90mmHg.
- •
Obesidad: índice de masa corporal (peso [kg]/[talla {cm}]2) superior a 30.
- •
Aumento del perímetro abdominal: igual o superior a 88cm en mujeres y igual o superior a 102cm en varones.
- •
Tabaquismo: fumador de uno o más cigarrillos al día.
- •
Diabetes mellitus: 2 cifras de GB superior a 125mg/dl
- •
Dislipidemia: cifras de CT superior a 200mg/dl y cifras de triglicéridos superior a 150mg/dl.
- •
Hiperuricemia: cifras de uratos superior a 7mg/dl.
- •
Oligoalbuminuria: cifra superior a 20μg/min en orina obtenida mediante micción espontánea matutina.
A toda la población incluida en la fase de seguimiento se le realizó una valoración anual con los mismos parámetros descritos en la caracterización de la cohorte, a excepción de la determinación de la insulinemia basal y de la oligoalbuminuria.
Se excluyó del estudio a los pacientes a los que durante el seguimiento se les diagnosticó diabetes mellitus tipo 2 y se los derivó a su equipo de atención primaria.
El seguimiento global de toda la población estudiada se llevó a cabo durante un período de 5 años.
Análisis estadísticos de datosEl análisis estadístico descriptivo se presenta como frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las variables cuantitativas. Se valoró la comparabilidad de los grupos mediante el test de ANOVA y se consideró un grado de significación del 5%.
La medida de asociación para comparar los grados de factor de riesgo en los casos respecto a los controles se llevó a cabo mediante el cálculo del riesgo relativo y su IC.
Para la realización del análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS.
Esquema general de estudio. Estudio de casos y controles anidado para valorar los diferentes FRCV de una población no diabética conocida, su relación con la RI y la FCB y seguir su evolución durante un período de 5 años.
ResultadosLa población incluida en la fase inicial del estudio fue de 326 personas con una edad media de 55 ± 11 años y con un 51% de mujeres.
La figura 1 describe los antecedentes personales de esta población y la tabla 1 describe la distribución de éstos por edad y sexo.
Factores de riesgo cardiovascular según la edad y el sexo de la población estudiada
| Edad≤60 años, % | Edad>60 años, % | p | |
| Tabaquismo activo | 32,9 | 19,8 | 0,044 |
| Obesidad | 24 | 39,6 | 0,003 |
| Hipertensión arterial | 16,4 | 43,6 | 0,0001 |
| Dislipidemia | 26,7 | 45,5 | 0,001 |
| Glucosa basal alterada | 2,7 | 8,9 | 0,017 |
| Varones, % | Mujeres, % | p | |
| Tabaquismo activo | 44,9 | 13,7 | 0,0001 |
| Obesidad | 22,8 | 34,5 | 0,013 |
| Hipertensión arterial | 15,8 | 33,3 | 0,0001 |
| Dislipidemia | 36,1 | 29,2 | No significativo |
| Glucosa basal alterada | 3,2 | 6 | No significativo |
Los datos obtenidos de la exploración física y de la analítica inicial quedan reflejados en la tabla 2.
Exploración física y analítica al inicio del estudio
| Presión arterial sistólica ≥140mmHg | 22,4% |
| Presión arterial diastólica ≥90mmHg | 15,6% |
| Índice de masa corporal >30kg/m2 | 32,5% |
| Perímetro abdominal (mujeres) >88cm | 55,3% |
| Perímetro abdominal (varones) >102cm | 32,9% |
| Glucemia basal 110–125mg/dl | 6,4% |
| Glucemia basal >125mg/dl | 2,1% |
| Colesterol total >200mg/dl | 58,3% |
| Chal<40mg/dl | 16% |
| cLDL >149mg/dl | 58% |
| Uratos >7mg/dl | 7,7% |
| Oligoalbuminuria >20μg/min | 0% |
Noventa y tres (28,5%) pacientes no presentaban ningún FRCV; 123 (37,7%) pacientes presentaban uno; 70 (21,5%) pacientes presentaban 2; 33 (10,1%) pacientes presentaban 3, y 7 (2,1%) pacientes presentaba 4. La edad media de la población sin ningún factor de riesgo (53 ± 9; IC del 95%: 51 a 54) fue inferior (p=0,001) a la edad media de la población con 3 o más factores (60 ± 10; IC del 95%: 56 a 64).
La relación entre los diferentes factores de riesgo de la población estudiada se refleja en la tabla 3.
Relación entre los diferentes factores de riesgo cardiovascular
| % tabaquismo | % obesidad | % HTA | % dislipidemia | % GBA | |||||||||||
| Sí | No | p | Sí | No | p | Sí | No | p | Sí | No | p | Sí | No | p | |
| Factores de riesgo | |||||||||||||||
| Obesidad | 21,3 | 31,9 | 0,047 | – | – | – | 42,6 | 17,7 | 0,001 | 45,7 | 27,2 | 0,001 | 9,6 | 2,6 | 0,010 |
| HTA | 11,1 | 34,7 | 0,001 | 49,4 | 22,2 | 0,001 | – | – | – | 53,1 | 25,7 | 0,001 | 12,3 | 2,0 | 0,001 |
| Dislipidemia | 24,5 | 30,9 | 0,431 | 40,6 | 23,2 | 0,001 | 40,6 | 17,3 | 0,001 | – | – | – | 8,5 | 2,7 | 0,023 |
| GBA | 6,7 | 29,9 | 0,133 | 60 | 27,3 | 0,010 | 66,7 | 22,8 | 0,001 | 60 | 31,2 | 0,023 | – | – | – |
GBA: glucosa basal alterada; HTA: hipertensión arterial.
La RI fue superior en la población con HTA, obesidad, hipertrigliceridemia, cHDL bajo y cLDL. Los resultados se muestran en la figura 2.
No se observaron diferencias entre la FBP y los diferentes FRCV, con excepción de la población dislipidémica, que tenía una FBP inferior (103, ± 72,8; IC del 95%: 90 a 118; p=0,015) a la de la población no dislipidémica (131,5 ± 106,2; IC del 95%: 117 a 146).
En el conjunto de la población estudiada se observó una relación significativa entre el número de FRCV y las cifras de insulinemia basal y de RI. Así, la población con 4 FRCV tenía una insulinemia basal y una RI superiores a las de las poblaciones con uno o 2 factores de riesgo (tabla 4).
Relación entre el número de factores de riesgo y la resistencia a la insulina
| Número FRCV | Resistencia a insulina (x ± DE) | p | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Población total | 1,7 ± 1,2 (IC del 95%: 1,4–1,9) | 1,8 ± 0,9 (IC del 95%: 1,6–2,0) | 1,8 ± 0,9 (IC del 95%: 1,6–2,1) | 2,6 ± 1,6 (IC del 95%: 2,0–3,1) | 3,9 ± 1,3 (IC del 95%: 2,6–5,1) | 0,001 |
| Tabaquismo | – | 1,5 ± 0,8 (IC del 95%: 1,3–7,1) | 1,7 ± 0,9 (IC del 95%: 1,4–2,1) | 2,7 ± 2,1 (IC del 95%: 1,3–4,1) | 5,9 | 0,001 |
| Obesidad | – | 2,2 ± 1,0 (IC del 95%: 1,9–2,7) | 2,1 ± 0,8 (IC del 95%: 1,8–2,4) | 2,7 ± 1,6 (IC del 95%: 2,1–3,3) | 3,9 ± 1,3 (IC del 95%: 2,6–5,1) | 0,004 |
| Hipertensión arterial | – | 1,9 ± 1,0 (IC del 95%: 1,4–2,4) | 1,8 ± 0,9 (IC del 95%: 1,5–2,2) | 2,6 ± 1,8 (IC del 95%: 1,8–3,4) | 3,9 ± 1,3 (IC del 95%: 2,6–5,1) | 0,002 |
| Dislipidemia | – | 1,9 ± 1,0 (IC del 95%: 1,5–2,3) | 1,6 ± 0,8 (IC del 95%: 1,4–1,9) | 2,4 ± 1,3 (IC del 95%: 1,8–2,9) | 3,8 ± 1,3 (IC del 95%: 2,6–5,1) | 0,001 |
| Glucosa basal alterada | – | 4,3 ± 2,1 (IC del 95%: 1,0–7,7) | 2,6 ± 0,8 (IC del 95%: 1,5–3,6) | 3,1 ± 1,2 (IC del 95%: 1,8–4,3) | 3,3 ± 1,4 (IC del 95%: −0,1–6,7) | 0,387 |
DE: desviación estándar; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IC: intervalo de confianza.
En las distintas poblaciones no se observaron diferencias significativas entre el número de FRCV y la FBP.
Fase de seguimientoLa población incluida en esta fase fue de 121 personas, de las que 93 finalizaron el seguimiento (el 23% de pérdidas). En 10 de los casos, las pérdidas se debieron a la evolución a diabetes mellitus.
A los 5 años de seguimiento, la proporción de todos los factores de riesgo (excepto la del tabaquismo) experimentó un aumento, aunque sólo en el caso de la dislipidemia y de la GBA éste fue significativo. Estos resultados quedan descritos en la tabla 5.
Evolución, a los 5 años de seguimiento, de los factores de riesgo
| % inicio | % final | p | |
| Tabaquismo | 19,4 | 19,4 | No significativa |
| Obesidad | 34,4 | 39,8 | No significativa |
| HTA | 23,7 | 35,5 | No significativa |
| Dislipidemia | 30,1 | 57,0 | 0,001 |
| GBA | 7,5 | 25,8 | 0,001 |
GBA: glucosa basal alterada; HTA: hipertensión arterial.
De este trabajo de investigación se puede destacar el interés epidemiológico, tanto por las características de la población para estudio como por el seguimiento de ésta durante un período de tiempo prolongado.
En cuanto al diseño, los estudios de casos y controles anidados se utilizan habitualmente en trabajos de investigación que se desarrollan en grandes ámbitos de poblaciones identificadas por otros motivos previos al estudio que se quiere realizar. En este caso se seleccionó este diseño por no disponer de una cohorte identificada previamente y por la necesidad de realizar determinaciones analíticas de elevado coste.
Al analizar las prevalencias, el factor de riesgo más frecuente fue la dislipidemia, seguido del tabaquismo, la obesidad y la HTA, que se presentaron en proporciones similares. En conjunto, estos 4 factores de riesgo fueron los más prevalentes, lo que coincide con los datos obtenidos en otros estudios de España3,4.
Al analizar cada uno de los factores y compararlos con la literatura médica, en este estudio la proporción de dislipidemia fue superior18 y la de HTA4,19–21 y obesidad fue inferior4,22,23. Las cifras de tabaquismo activo son similares a las obtenidas en la Encuesta Nacional de Salud de España del 200624.
Más del 70% de la población estudiada presentaba uno o más FRCV, y destaca que aproximadamente la mitad de los pacientes con HTA presentaba, además, obesidad o dislipidemia. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en el estudio de Pineda Cuenca et al, en el que la asociación más prevalente es la de HTA y dislipidemia4.
Respecto a la RI, actualmente se considera que es el rasgo común de otros FRCV, además de la diabetes mellitus12, y que sus grados estarían asociados a un aumento progresivo del riesgo cardiovascular25. En el presente estudio se ha observado que la RI es superior en los pacientes con HTA, dislipidemia y obesidad.
Entre los pacientes hipertensos se ha observado que hay un riesgo de tener un agrupamiento de los FRCV asociados a la RI de 2,0 a 3,6 veces más alto en comparación con los normotensos. También se ha visto que hay una correlación positiva entre un número alto de factores de riesgo comprobados y altas concentraciones de insulina plasmática en ayunas26. En este estudio también se ha observado un aumento, una correlación entre la RI y el número de factores de riesgo asociados, excepto en el caso de la GBA. Esto último podría explicarse por el hecho de que la población con GBA por sí sola ya tenía una media de RI alta en comparación con el resto de las poblaciones.
Con respecto a la evolución de los diferentes FRCV, durante los 5 años de seguimiento, los 2 que experimentaron un aumento fueron la dislipidemia y la GBA, y no hubo diferencias significativas en el resto. En el caso de la GBA, este aumento (que podría estar en parte relacionado con una disminución en las cifras de diagnóstico de ésta) permitiría realizar un seguimiento adecuado de estos pacientes, que podría evitar o retardar la evolución a diabetes mellitus.
En cuanto a la dislipidemia, el empeoramiento de los lípidos también se observó en el seguimiento llevado a cabo durante 15 años a varones de la Academia Militar de Zaragoza27. Los autores del presente artículo consideran que éste es uno de los factores de riesgo de más fácil control por la existencia en el momento actual de potentes fármacos hipolipidemiantes.
Los resultados del presente estudio en cuanto al tabaquismo deben hacer reflexionar sobre la necesidad de intervenciones más activas, desde el ámbito de la atención primaria, para intentar conseguir una disminución de la prevalencia de ese hábito, que junto con la dislipidemia es uno de los factores más fuertemente asociados al riesgo coronario1,28.
Por otro lado, puede considerarse positivo el mantenimiento durante los 5 años del estudio de las proporciones de obesidad e HTA.
En este sentido, es importante potenciar todos los programas e intervenciones que sobre los diferentes FRCV se vienen llevando a cabo desde hace años en la atención primaria de salud, y que podrían evitar o retardar la aparición de esas enfermedades, aunque no siempre consigan un control óptimo de éstas9,10. Asimismo, es importante que desde la atención primaria se mantengan las líneas de investigación dentro de este ámbito, ya que los avances obtenidos acabarán repercutiendo a nivel asistencial.
En conclusión, de los resultados del presente trabajo destaca que los FRCV más prevalentes en la población estudiada fueron la dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad y la HTA, con una mayor RI en los pacientes con HTA, dislipidemia, obesidad y un mayor número de factores de riesgo asociados en comparación con el resto de la población. Por último, cabe destacar que durante los 5 años de seguimiento solamente se observó un aumento en la proporción de 2 de los factores de riesgo analizados, la dislipidemia y la GBA, aunque no se consiguió disminuir el porcentaje de fumadores activos.
- •
La prevención de las enfermedades cardiovasculares ha de ser multifactorial y pasa por la detección y control de los diferentes factores de riesgo asociados.
- •
La resistencia a la insulina (RI) se ha relacionado, además de con la diabetes mellitus y con las otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
- •
Conocer los FRCV más prevalentes en una población no diabética conocida.
- •
Los pacientes con hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad tienen una mayor RI.
- •
Existencia de una mayor RI en los pacientes con más FRCV.
- •
A los 5 años de seguimiento se observa un aumento de dislipidemia y glucosa basal alterada.
