En la revista Atención Primaria 2002;30(Supl 1) no se publicó la siguiente ponencia, correspondiente a la Mesa de Infecciones:
Infección y pie diabético
R.M. Gimbert Ràfols
Médico de Familia. Centro de Salud El Carmel. ICS. Barcelona.
El pie diabético es una grave complicación crónica de la diabetes, que se define como las úlceras o las amputaciones que se producen en el pie del diabético, debido principalmente a la neuropatía.
Un 15% de los diabéticos presentará una úlcera a lo largo de su vida, de los que un 40% ingresará por este motivo, siendo la causa más común la infección del pie diabético, con unos costes «astronómicos» y un aumento importante de la morbimortalidad.
La pérdida de sensibilidad, la presencia de deformidades y, en muchos casos, los microtraumatismos (producidos principalmente por el calzado) acabarán originando una ulceración.
La arteriopatía periférica y la infección (pocas veces desencadenantes únicos de las úlceras) serán los factores que marcarán la evolución y el pronóstico de la úlcera.
La infección es la complicación más temida del pie diabético, ya que puede conducir rápidamente a la amputación.
El diagnóstico de infección ha de basarse en criterios clínicos (secreción purulenta, eritema, calor, dolor, edema...), ya que las úlceras se encuentran a menudo contaminadas por diversos microorganismos.
En la atención primaria trataremos las úlceras que no supongan una amenaza para la extremidad, es decir, sin riesgo de amputación. Úlceras infectadas en la fase inicial, superficiales, con menos de 2 cm de celulitis, sin afectación ósea ni articular, sin toxicidad sistémica y siempre que se trate de un paciente cumplidor. El seguimiento del paciente será muy estricto, reevaluando periódicamente la evolución de la úlcera y sus posibles complicaciones.
Ante una úlcera infectada, debemos recoger una muestra (lo más profundamente posible) para cultivo aerobio y anaerobio.
En espera del cultivo, iniciaremos tratamiento empírico. Para ello deberemos tener en cuenta tanto la profundidad como el tiempo de evolución de esta úlcera.
Las úlceras superficiales son habitualmente monomicrobianas (grampositivas, principalmente Staphylococcus aureus) y, a medida que aumenta la profundidad, o bien a medida que se cronifica la úlcera, la flora es polimicrobiana con una probabilidad mayor de que la infección sea por gramnegativos y anaerobios.
Una propuesta de tratamiento, en el caso de una úlcera superficial, puede ser amoxicilina-ácido clavulánico o cefalexima o clindamicina; si la úlcera es profunda se podría tratar con amoxicilina-ácido clavulánico más ciprofloxacino o bien clindamicina más ciprofloxacino, reevaluando el tratamiento cuando nos llegue el resultado del cultivo.
El tratamiento del pie diabético se basa en otros pilares fundamentales, aparte del imprescindible y enérgico control de la infección, que no debemos olvidar, ya que sin ellos no conseguiremos la curación de la úlcera: descarga de la zona afectada y desbridamiento del tejido necrótico.
El diabético con un antecedente de ulceración en los pies constituirá, ya para siempre, un paciente de alto riesgo para la reulceración, donde la prevención desempañará un papel primordial.
