Objective. To find the reliability of the coding of diagnoses in the doctor's note in this computer system and to analyse where there are most discrepancies.
Design. An observational study. The concordance between the reason for consultation, codified by an external assessor, and the coding of the main diagnosis.
Setting. Health Districts 17 (Murcia/Barrio del Carmen) and 66 (Molina de Segura/La Ribera) in the Autonomous Community of Murcia.
Patients. A sub-sample of 228 consultations, belonging to a larger study of 1,904 general medical consultations (total: 98,768 consultations).
Measurements and main results. There were discrepancies between the coding of the reason for consultation and the diagnosis in 23% of the consultations recorded. The reason for consultation was not correctly recorded in 12.3%. The diagnostic group or section with the highest level of agreement was number XVIII or the supplementary section; and with the least agreement in XVII (injuries and adverse side-effects) and Number V covering mental disorders.
Conclusions. Quality control of information and its validation enables errors and problems in the systems to be identified and corrected. This study points to the need to improve the filling-out of the reason for consultation and activity carried out, in order to obtain afterwards a more reliable coding of the diagnosis.
Introducción
La evaluación de la calidad de los sistemas de información sanitaria (SIS) y de los registros ha sido objeto de numerosos estudios1-8, a pesar de lo cual no se han publicado muchos que describan o permitan conocer una de las características del SIS como es la fiabilidad de los datos registrados, especialmente los relacionados con los problemas de salud diagnosticados en la consulta de atención primaria3,9.
Uno de los SIS que se está utilizando en los centros de salud de atención primaria es el programa informático Sistema de Información de Centros de Atención Primaria (SICAP)10. Este programa emite diariamente una hoja de consulta que es un documento fundamental para conocer las tareas asistenciales y preventivas que habitualmente se realizan. La hoja de consulta consta de unos ítems en los que el responsable de la consulta registra sus actividades. Posteriormente, la información es codificada y almacenada en los ficheros del programa SICAP. Dada la importancia de este sistema de información sanitaria consideramos necesario que los datos recogidos en la hoja de consulta de dicho programa reflejen correctamente la información para poder realizar posteriores estudios sobre la morbilidad atendida que sean fiables, basados en esta fuente de datos. Por lo tanto, los objetivos de este trabajo son conocer la fiabilidad de la codificación del diagnóstico registrado en la hoja de consulta del programa informático SICAP y analizar someramente en qué secciones diagnósticas se producen más discrepancias.
Material y métodos
El estudio se ha realizado en los Centros de Salud del Barrio del Carmen de Murcia y de Molina de Segura/La Ribera, ambos de la Comunidad Autónoma de Murcia. El período evaluado comprende desde el 1 de noviembre de 1993 al 31 de octubre de 1994. El universo está formado por 98.768 consultas ambulatorias atendidas por 6 médicos generales pertenecientes al primer centro y 8 médicos generales del segundo centro. Para conocer las características de las consultas se ha efectuado un estudio amplio seleccionando una muestra de 1.904 consultas registradas en la hoja de consultas, de las que se analizó una submuestra de 228 consultas para responder al objetivo de este estudio. La submuestra obtenida corresponde a unas 100 consultas por centro de salud para una prevalencia del 50,0%, alfa de 0,05 y una precisión en torno al 10%. Se han añadido al estudio 28 consultas más para sustituir a las consultas excluidas por falta de datos registrados en el ítem motivo de consulta. El diseño muestral ha sido el muestreo sistemático de una de cada 9 unidades de muestreo. La unidad de muestreo ha sido la consulta ambulatoria atendida por los médicos generales de los citados centros de salud.
Para estudiar la fiabilidad de la codificación del diagnóstico principal se ha utilizado como fuente de datos la hoja de consulta del SICAP. Las variables analizadas eran el ítem «motivo, problema o actividad», donde debe describirse de forma literal el problema atendido o la actividad realizada, y el diagnóstico principal que recoge el código del problema diagnosticado, actividad o programa realizado que origina la consulta10. Se han utilizado como criterios de inclusión la presencia de datos legibles en los registros de la hoja de consulta de los ítems «motivo o actividad y diagnóstico principal» y como criterios de exclusión que en los citados ítems no hubiera datos registrados o que éstos fueran ilegibles. Al aplicar los criterios de exclusión, los datos correspondientes a las consultas de dos médicos generales de un centro de salud no fueron analizados porque no registraban de forma habitual los motivos de consulta. Las consultas excluidas representan aproximadamente el 25,6% de todas las consultas atendidas, durante el período de estudio, en este centro de salud.
Un codificador previamente entrenado, utilizando la clasificación de tres dígitos del SICAP (adaptación de la CIPSAP-2 ) ha codificado el ítem «motivo o actividad» registrado en la hoja de consulta y ha analizado las concordancias encontradas entre esta codificación y la introducida en el SICAP como diagnóstico principal. El codificador no conocía el código registrado en la hoja de consulta.
Las discrepancias se han clasificado en las siguientes categorías:
En cuanto a grupos diagnósticos o secciones11, si las discrepancias eran debidas a que los códigos pertenecían a grupos diagnósticos o secciones diferentes.
Discrepancia de los tres dígitos del SICAP, cuando los códigos no coincidían.
Ausencia de información en el ítem motivo de consulta.
Las categorías empleadas no son excluyentes y, por lo tanto, las discrepancias en cuanto a grupos lo eran también de tres dígitos.
El análisis estadístico se ha realizado con el programa informático SPSS para Windows 6.1. Se ha empleado la prueba de ji al cuadrado para comparar dos proporciones. Con el fin de tener una visión general de cuáles son las secciones diagnósticas donde se producen más discrepancias, se ha utilizando el modelo log-lineal. El análisis del modelo permite conocer la existencia de asociación o independencia de las variables: discrepancias de tres dígitos y de diagnósticos agrupados por secciones; por último, se han valorado los efectos conjuntos (interacciones) de las citadas variables12.
Resultados
En la tabla 1 pueden observarse las discrepancias más importantes encontradas al comparar la codificación de los motivos de consulta con los códigos del diagnóstico. Como las categorías evaluadas no son excluyentes, de los 200 códigos analizados hay acuerdo en 154 (77,0%). El porcentaje de acuerdo en la codificación de grupo diagnóstico o sección es del 92,5% (88,8-96,2%) y en la de los tres dígitos del 77,0% (71,2-82,8%).
En relación con los dos centros de salud estudiados no se observan diferencias significativas en la distribución de las discrepancias de los tres dígitos ni en la calidad de los datos recogidos en la hoja de consulta (tabla 2).
Las discrepancias en cuanto a los tres dígitos se muestran resumidas en secciones o grupos diagnósticos en la tabla 3. Hay una asociación estadísticamente significativa (p=0,002) entre las variables: diagnósticos agrupados por secciones y discrepancias de tres dígitos (prueba de ji al cuadrado de Pearson =39,6); por lo tanto, utilizando el modelo log-lineal se calculan los coeficientes de interacción (CI) de las citadas variables. La sección que muestra mayor nivel de acuerdo es la sección suplementaria (CI=-0,87; p=0,0018); por el contrario, las secciones donde se sitúan las discrepancias significativas son las secciones XVII de accidentes y efectos adversos (CI=0,75; p=0,005) y la V de trastornos mentales (CI=0,85; p=0,066).
Discusión
Al evaluar la codificación a partir de la descripción del motivo de consulta se ha obtenido un nivel de concordancia bastante aceptable. El porcentaje de acuerdos en la codificación con tres dígitos es del 77,0% (71,2%-82,8%). Estos resultados son semejantes a los descritos por otros autores. Delgado et al8 citaron unos niveles de acuerdo de diagnóstico entre un 60% y un 70%. Crespo et al9 en un evaluación del registro de motivos de consulta observaron que la probabilidad de que un problema esté bien anotado y codificado era del 73,8%.
No se observan diferencias significativas en las codificaciones evaluadas por centro de salud, ya que por lo general se realizan en ellos actividades asistenciales, docentes y de investigación muy semejantes.
La sección o grupo diagnóstico donde se observa un mayor acuerdo es la sección suplementaria, ya que recoge procesos muy frecuentes de tipo administrativo (recetas, informes) y preventivos (vacunaciones, programas de salud, etc.) que son fáciles de registrar. Por el contrario, en las secciones V de los trastornos mentales y la XVII de los accidentes y efectos adversos hay un mayor desacuerdo porque se registran los problemas de salud de forma incompleta o poco específica dificultando más tarde su codificación.
Como ya se ha comentado, en este estudio se evalúan las codificaciones obtenidas de los motivos de consulta registrados y no los diagnósticos que realizan los facultativos a sus pacientes. Por otra parte, la distribución de las discrepancias de tres dígitos por secciones, si bien no forma parte del objetivo principal del estudio, tiene la limitación de que algunas de las secciones disponen de muy pocos efectivos, de modo que, aunque sus coeficientes de interacción no muestren valores significativos, podrían alcanzarlos si se incrementara el tamaño de la muestra.
En conclusión, el control de la calidad de los sistemas de información y el estudio de la fiabilidad de los registros permiten detectar los errores del sistema y poderlos corregir. En nuestro trabajo el nivel de acuerdo entre la codificación del diagnóstico y la obtenida a partir del motivo de consulta es aceptable, pero creemos que debería cumplimentarse de forma más exhaustiva el registro motivo de consulta para conseguir una codificación posterior más fiable del diagnóstico.
Agradecimientos
Queremos agradecer a los Dres. Fernando Galvañ Olivares y Carmen Santiuste de Pablos la ayuda proporcionada en la revisión del manuscrito, en especial en el análisis del modelo log-lineal.
