Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente observada en la práctica clínica. En el estudio Framingham su prevalencia se estimó en un 0,4% y pasó del 1,7% en personas de 60-64 años al 11,6% en mayores de 75 años1,2.
Por otra parte, la FA es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular (ACV) embólico o accidente isquémico transitorio (AIT)3. En el estudio Framingham4, el riesgo de ACV es 5,6 veces mayor en pacientes con FA respecto a aquellos en ritmo sinusal de la misma edad. Un 16% de los ACV en personas de 70-79 años son atribuibles a la FA, porcentaje que se eleva a un 31% en personas mayores de 80 años5. La enfermedad vascular cerebral representa la tercera causa de muerte en los países industrializados. En España afecta a unos 25.000 pacientes-año, con una prevalencia de 600-800 casos/100.000 habitantes. En un 50% de los casos las secuelas no les permitirán una integración social completa6.
El tratamiento con warfarina reduce en un 68% el riesgo de ACV en casos con FA no reumática. Por su parte, el ácido acetilsalicílico reduce ese riesgo en un 25%. La warfarina reduce la ratio anual de ACV del 4,5 al 1,5%, lo que supone una reducción relativa del riesgo del 68% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 50,79) y un número de pacientes que es necesario tratar de 32 al año7. Esta reducción se mantiene en todos los subgrupos de pacientes, excepto en los menores de 65 años sin otros factores de riesgo, en quienes el riesgo de ACV era bajo7. Dos metaanálisis concluyeron que la aspirina presenta una reducción relativa del riesgo significativamente menor que la warfarina (el 21 frente al 24%8,9). El riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes tratados con anticoagulación oral (ACO) se sitúa en los más jóvenes en una ratio anual del 0,3% y en los mayores de 75 años en el 1,8%, mientras que en este último grupo de edad es del 0,8% en pacientes que recibieron aspirina10. Para minimizar el riesgo de hemorragia, en los mayores de 75 años la razón normalizada internacional debe estar en 2,5 según las recomendaciones actuales10.
El objetivo de este estudio es analizar las pautas de profilaxis antitrombótica en pacientes con FA mayores de 65 años en un área de salud y su adecuación a las recomendaciones basadas en la evidencia actualmente disponible.
Pacientes y métodos
Se ha realizado un estudio transversal. La población de estudio estaba constituida por pacientes con edad >= 65 años atendidos en los centros de atención primaria de Ourense con diagnóstico de FA, excluyendo lesión valvular o ser portador de prótesis valvular cardíaca. Se estimó el tamaño muestral necesario para una proporción de prescripción de ACO del 22%, un nivel de confianza (1-*) del 95% y una potencia (ß) del 90% (n = 320 pacientes).
El estudio se realizó durante el año 2003. Los investigadores recogieron la información de la historia clínica, siguiendo el mismo protocolo, en una base diseñada al efecto con la aplicación Data Entry 3.0. Las variables analizadas fueron: a) sociodemográficas, antecedentes personales, factores de riesgo para ACV, y b) características del diagnóstico de FA (fecha, servicio, realización de ecografía cardíaca y resultado) y tratamiento antitrombótico prescrito (tipo, fecha y servicio que lo prescribió).
La adecuación en la indicación del tratamiento antitrombótico se analizó en función del riesgo, estratificado en riesgo alto, moderado o bajo. Para ello se usaron en todos los casos 2 recomendaciones A(10) y B(7) diferentes recogidas en la literatura médica:
Recomendación A. Riesgo alto si el paciente presentaba al menos uno de los siguientes factores: hipertensión arterial, edad mayor de 75 años, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (definida por una fracción de eyección menor del 35%), ACV/AIT o embolia sistémica previa. Riesgo moderado cuando se identificó uno de los siguientes factores: diabetes mellitus, edad entre 65 y 74 años o coronariopatía. Riesgo bajo cuando había FA aislada en pacientes con edad menor de 65 años10-14.
Recomendación B. La estratificación de riesgo se hizo sobre la base de criterios clínicos únicamente, considerando los mismos que en el caso anterior7.
En ambos casos se recomienda ACO para pacientes con riesgo alto o moderado sin contraindicaciones. En pacientes con riesgo bajo se recomienda antiagregación oral.
Estrategia de análisis
Se realizó el análisis descriptivo habitual: media e IC del 95% en las variables cuantitativas; frecuencia y porcentaje en variables cualitativas. En el análisis univariante se emplearon la prueba de la t de Student o análisis de la variancia (ANOVA) para la comparación de medias, y el test de la *2 para comparación de proporciones. Mediante modelos de regresión logística binaria se estudiaron los factores asociados a la prescripción de ACO (variable dependiente). En todos los casos, se probó previamente la hipótesis de normalidad (prueba de Kolmogorov-Smirnov) y se utilizaron pruebas no paramétricas cuando no se verificó. El tratamiento estadístico se realizó con el programa SPSS versión 11.0
Resultados
Características de la muestra de estudio
La población de estudio estaba compuesta por 411 casos. Según grupos de edad, 125 (30,4%) tenían de 65 a 74 años y 286 (69,6%) 75 o más años. El 71,8% (n = 295) presentaba FA crónica y el 27,7% (n = 114), paroxística. En el 65,7% (n = 270) se realizó ecografía en el momento del diagnóstico y se halló disfunción del ventrículo izquierdo en 15 casos (5,5%). Un 76,1% de los pacientes (n = 313) tenían riesgo alto de ACV y el 23,9%, riesgo moderado; de éstos, 33 casos (8%) sólo tenían como factor de riesgo la edad. La hipertensión, con un 56,8% (n = 233), fue el factor de riesgo más prevalente (fig. 1).
Fig. 1. Distribución de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular en la población de estudio.
Prescripción de tratamiento antitrombótico
Presentaba contraindicaciones al tratamiento antiagregante un 3,2% (n = 13). Respecto a la ACO, un 4,1% (n = 17) presentaba contraindicaciones absolutas (un 4,2% en mayores de 74 años, frente a un 4,0% en pacientes de 65 a 74 años), y un 5,6% (n = 23), relativas (un 5,6% en cada grupo de edad). Se prescribió ACO en 123 casos (30,1%) y tratamiento antiagregante en 214 (52,3%). No recibieron ningún tratamiento antitrombótico 72 casos (17,5%). El grupo de edad >= 75 años presentó la menor frecuencia de ACO: el 25% (n = 71) frente a un 41,6% (n = 52) en el grupo de 65 a 74 años (*2 = 13,05; p = 0,001). El tratamiento antitrombótico se inició en el servicio de medicina interna en el 42,2% de los casos (n = 143) y en el de cardiología en un 25,7% (n = 87). Únicamente en un 1,8% (n = 6) se inició en atención primaria.
Práctica clínica basada en la evidencia
Un 33,3% (n = 123) de los casos en que estaba indicado recibió ACO. En el grupo de 65-75 años lo recibió un 45,5% (n = 60) frente a un 26,6% (n = 63) en el grupo de mayores de 75 años. Se prescribieron antiagregantes al 51,2% (189): un 43,9% (n = 58) entre 65 y 75 años y un 55,3% (n = 131) en mayores de 75 años (*2 = 14,03; p = 0,001) (fig. 2). En el grupo de pacientes mayores de 65 años sin contraindicaciones para ACO (370 casos), la probabilidad de recibir ésta se modificó por la edad (odds ratio [OR] = 0,32; IC del 95%, 0,18-0,59 para los pacientes >= 75 años respecto a aquellos de 65 a 74 años) y por presentar un ACV previo (OR = 2,02; IC del 95%, 1,16-3,55) (tabla 1).
Fig. 2. Comparación entre tratamiento indicado (según recomendaciones A y B) y tratamiento prescrito por grupos de edad (65-74 años frente a 75 o más años).
Discusión
La población de personas mayores con riesgo de enfermedad tromboembólica presenta un rápido incremento, debido a una mayor longevidad y a la mejora en el tratamiento de las enfermedades crónicas. El estudio Framingham describe que en pacientes mayores de 80 años la FA fue la única afección cardiovascular asociada a un riesgo elevado de ACV5. Sin embargo, la ACO todavía es infrautilizada en este grupo de edad10,15,16. Los resultados hallados en el presente estudio indican que la edad mayor de 75 años supone un 68% menos de probabilidades de recibir ACO, aun estando indicada su prescripción, en relación con las personas más jóvenes.
La Sexta Conferencia de Consenso sobre tratamiento antitrombótico del American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda (con grado de evidencia 1A) el uso de warfarina en pacientes de riesgo alto y propone el uso de antiagregantes en caso de contraindicación10. La American Geriatrics Society publicó en el año 2002 una guía para el uso de ACO en personas mayores, con similar recomendación. El objetivo del tratamiento debería ser una razón mormalizada internacional de 2,5, con rango entre 2 y 315.
Respecto a la adecuación de la práctica clínica, encontramos que únicamente el 33% de los pacientes en que está indicado reciben ACO. Este porcentaje desciende al 26,6% en personas mayores de 75 años, lo que supone que un 73,4% de pacientes con indicación de anticoagulación no la reciben en el grupo de mayores de 75 años. En otros estudios10,15,16 se han hallado resultados similares.
En relación con los factores que modifican la prescripción, en nuestro estudio identificamos la edad y el ACV/AIT previos. Los pacientes mayores de 75 años reciben ACO en menor proporción que el grupo de 65 a 74 años (el 25 frente al 41,6%), siendo similar la prevalencia de contraindicaciones. Por su parte, cuando ha habido un ACV/AIT previos, la probabilidad de recibir ACO se duplica con independencia del grupo de edad (OR = 2,02). Estos resultados coinciden con los hallados en otros estudios11.
Este estudio tiene la limitación de obtener la información de la historia clínica, por lo que puede existir un sesgo de subregistro debido a la calidad de la misma; esto se ha minimizado por revisión exhaustiva de los diferentes registros clínicos y su contraste. A pesar de ello, consideramos que aporta una adecuada aproximación a la práctica clínica habitual.
Se han identificado 3 tipos de barreras para el uso de ACO en pacientes con FA12: barreras propias del paciente, del médico y del sistema de salud.
La participación del paciente, incorporando sus preferencias y valores en la toma de decisiones, constituye un indicador de corresponsabilidad y facilita el cumplimiento terapéutico. Varios estudios han analizado la importancia que el paciente concede a los diferentes acontecimientos. Se observa que presentan una aversión importante al ACV y están dispuestos a tomar warfarina incluso con reducciones absolutas de riesgo del 1% anual17. El paciente medio equipara la utilidad dada al ACV grave con la que da a la muerte18,19; refiere que tomaría ACO si reduce el riesgo absoluto de ACV en 0,9 acontecimientos/año y que dejaría el tratamiento sólo en caso de que el riesgo de hemorragia aumentara por encima de 8,7 acontecimientos/ año20. Desconocemos las preferencias de nuestros pacientes por no haber estudios al respecto, lo que constituye un objetivo en esta línea de investigación.
La anticoagulación en condiciones de práctica clínica habitual reduce el riesgo de ACV en una magnitud superior al riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes mayores de 65 años. Sin embargo, se prescribe en menos casos de los indicados. Es necesario mejorar la adecuación del tratamiento antitrombótico en pacientes mayores con FA; el desarrollo de líneas de investigación que permitan identificar las barreras existentes, los valores y las preferencias de los pacientes y el establecimiento de estrategias para incorporarlos en la práctica clínica supondrá una reducción del riesgo embólico en esta población y una mejora en su calidad de vida.
Agradecimientos
Los autores muestran su agradecimiento a todos los profesionales del centro y a los pacientes que han contestado la encuesta por su colaboración.
