Objective. Falls in the elderly are a major problem because of their high morbility and mortality rates and health expenditures. However, there are few studies about this problem in our country. The purpose of the present study was to know the frequency, features and consequences of falling among institutionalized elders.
Methods. We carried out a prospective cohort study using a sample of 190 persons aged 65 years and older living in two nursing homes. All subjects underwent a comprehensive evaluation at the onset of the study. During a mean follow-up period of 310 days, all falls were recorded.
Results. There were a total of 121 falls in 72 (37.9%) subjects, twenty five of whom (34.7%) experienced two or more falls. The fall incidence per person-year was 0.75. As compared with males, females had a density ratio (DR) of 2 (1.2-3.2; 95% confidence interval-CI). Falling was more frequent in the bedrooms and living rooms (43.8%).
Discussion. This results agree with others studies about the high fall incidence in the elderly and bring out new features about circumstances and consequences of falls.
Introducción
Las caídas en los ancianos constituyen un grave problema sanitario. Su elevada incidencia y la mayor susceptibilidad para sufrir lesiones como consecuencia de las mismas explican la importante morbimortalidad y el elevado coste sanitario asociado a ellas en esta edad1.
Aproximadamente un 30% de las personas de 65 años o más que viven en la comunidad se caen al menos una vez al año. En los ancianos institucionalizados ese porcentaje se sitúa alrededor del 50%2,3. Un 4-6% de los ancianos que caen presentarán fracturas, siendo la cuarta parte de cadera4. Un 40-50% adicional experimenta lesiones menores como heridas, contusiones o hematomas, y en un elevado porcentaje de casos el miedo a caer de nuevo provoca una limitación de la actividad física y social, una disminución de la independencia y en ocasiones la institucionalización del anciano. Las caídas son la causa principal de muerte por lesiones en personas mayores de 65 años2,3,5,6. En el 50% de ellas los ancianos son incapaces de levantarse por sus propios medios, lo que se asocia con la posibilidad de presentar deshidratación, hipotermia, neumonía o rabdomiólisis y posterior deterioro funcional7. Las caídas en ancianos comportan además un alto coste social, con un incremento de la utilización de servicios sanitarios tras las caídas8,9. Aunque se desconoce el coste total asociado, en Estados Unidos el coste anual para atención sanitaria por fracturas debidas a caídas es de más de 10.000 millones de dólares10. En este mismo país más de un 6% del gasto sanitario de las personas mayores de 65 años se debe a lesiones no intencionadas, y en su mayor parte a las lesiones por caídas11.
Los estudios sobre frecuencia y determinantes de las caídas en ancianos se ven dificultados por la complejidad del seguimiento. En muchos de ellos se recogen sólo aquellas que requieren asistencia médica: fracturas, contusiones o heridas graves. En otros se realiza un seguimiento retrospectivo, cuya validez se ve seriamente comprometida por la importancia del sesgo de memoria en los ancianos12. En España, este problema ha recibido escasa atención13-15. Sin embargo, existe una evidencia creciente de que un mayor conocimiento de la epidemiología de las caídas en ancianos permite llevar a cabo intervenciones encaminadas a eliminar o prevenir determinados factores de riesgo, lo cual está demostrando reducir la frecuencia de caídas y las lesiones relacionadas con ellas10,16,17.
El objetivo del presente estudio es profundizar en el conocimiento de la epidemiología de las caídas en ancianos, presentando los resultados de un estudio de seguimiento realizado en ancianos institucionalizados.
Material y método
De un estudio longitudinal prospectivo observacional de cohortes establecido para la investigación de la frecuencia, características, consecuencias y factores de riesgo de las caídas en ancianos institucionalizados se ha elaborado este trabajo enfocado a los tres primeros objetivos. La población de referencia considerada fue la población institucionalizada de 65 años o más. Se seleccionaron para el estudio 2 residencias de la ciudad de Granada: «Fray Leopoldo» y «Hermanitas de los pobres». Su elección se debió a ser las que proporcionaban un número de ancianos adecuado para el tamaño muestral requerido para el estudio y ser equiparables tanto en su espacio físico (ubicación en el casco urbano, tipo de habitaciones, salas de ocio, jardines y resto de la infraestructura), normas de organización y funcionamiento y porcentaje de ancianos dependientes para las actividades de la vida diaria.
La población de estudio estuvo constituida por 190 ancianos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: edad igual o superior a 65 años, capacidad de desplazarse andando independientemente de forma habitual, con o sin ayuda de aparatos para la marcha, capacidad para obedecer órdenes sencillas y proporcionar su consentimiento.
El tamaño muestral requerido para un riesgo relativo de 2, y asumiendo una tasa anual de caídas del 30% con un error * del 5% y ß del 90%, fue de 195 ancianos.
Entre febrero y mayo de 1994 se procedió a la recogida de datos de cada uno de los ancianos, incluyendo variables sociodemográficas y sanitarias, entre las que figuraban patologías diagnosticadas, uso de fármacos, estado funcional18, grado de actividad y nivel cognitivo19. Como fuentes de información se utilizaron los registros administrativos y médicos (historias clínicas de las residencias y los centro de salud a los que pertenecía cada anciano), los propios ancianos, sus cuidadores y los médicos responsables. Tanto la evaluación inicial como el seguimiento fueron llevados a cabo por un médico especialista en medicina de familia y un especialista en medicina del ejercicio físico y del deporte.
A partir de la evaluación inicial y hasta el día 3 de marzo de 1995, se consideró a los ancianos en período de seguimiento. Durante el mismo, 18 ancianos (9%) abandonaron el estudio por diversos motivos: traslado (n=3), pérdida permanente de la capacidad de andar (n=5) y fallecimiento (n=10). La duración media del período de seguimiento fue de 310±86,1 días, con un rango de 20-382 días.
La definición de caída adoptada para el estudio fue la de los FICSIT (Frailty and Injury: Cooperative Study of Intervention Techniques) Trials20: «Venir a dar en el suelo u otro nivel más bajo de forma no intencionada; no considerándose así caer contra mobiliario, paredes u otras estructuras». Tras la notificación de una caída se procedía a su verificación, y a la recogida de las circunstancias de la misma con una periodicidad máxima de una semana.
De cada caída se registró fecha, hora, lugar, causa aparente: intrínseca (mareo o vértigo, síncope, ictus, convulsión, debilidad o fallo de extremidades inferiores, etc.) o extrínsecas (tropezón o traspiés, desnivel, resbalón, fuerza externa, iluminación deficiente, etc.), actividad realizada en el momento de la caída, lesiones resultantes, necesidad de ayuda para levantarse y si fue necesaria asistencia sanitaria.
Los datos recogidos fueron codificados y analizados, utilizándose para ello los programas EpiInfo 6.0 y BMDP versión Dynamic para PC. Para estimar la frecuencia de caídas, se calculó la tasa de incidencia (n.º de caídas dividido por el n.º de ancianos-día seguidos). La comparación de tasas se realizó mediante la razón de densidad y su intervalo de confianza del 95%.
Resultados
Se estudiaron un total de 190 ancianos (56 varones y 134 mujeres) institucionalizados, de los cuales 94 (49,5%) correspondían al «Hogar Fray Leopoldo» y 96 (50,5%) a la residencia «Hermanitas de los pobres». La edad media de la cohorte fue de 80,4 años con una desviación estándar (DE) de 6,3 (rango, 65-93). En la tabla 1 se exponen algunas de las características de la población. Respecto al estado civil, un 42,6% eran solteros, el 40% viudos, el 15,3% casados y el 2,1% restante separados o divorciados. El 11,1% eran analfabetos y un 42,6% no habían completado los estudios primarios. Un 88,9% de los ancianos tenían al menos una patología crónica diagnosticada, con un número medio de comorbilidades de 2,2 (DE, 1,4) (1,8±1,2 en varones y 2,3±1,5 en mujeres). El 55,3% de los ancianos eran independientes para todas las actividades de la vida diaria. Un 65,3% salían de la residencia al menos una vez a la semana sin ayuda de otra persona y otro 8,9% con la ayuda de alguien. En cuanto al estado cognitivo, el 43,7% tenía una puntuación >=23 en el Mini-Mental State Examination. Respecto al número medio de fármacos usados por persona, fue de 2,4 (DE, 1,9) para los varones y 3,7 (DE, 2,1) para las mujeres. Tan sólo el 6,8% eran fumadores y un 18,9% manifestaron consumir alcohol, con una ingesta media de 2,1±6 g de etanol.
Se registraron un total de 121 caídas en las 72 personas que lo hicieron (37,9%), con una media de 1,8 caídas. Extrapolando los resultados a un año de seguimiento medio, el porcentaje se sitúa en el 44,7%. La tasa de incidencia de caídas fue de 0,75 por anciano y año, o lo que es lo mismo, 2,05 por cada mil personas/día. Cayeron una sola vez 47 ancianos (65,3%), mientras que 25 (34,7%) sufrieron caídas múltiples (2 o más caídas).
La edad se ha analizado en intervalos de 5 años. Tomando como referencia el grupo de 65-69 años, sólo para el intervalo de 85-89 años se encontró un aumento significativo en la tasa de caídas, con una razón de densidad (RD) de 3,1 (1,2-8,2; IC del 95%). La frecuencia de caídas fue 2 veces superior en mujeres que en varones, con una razón de densidad creciente al estratificar por edad; sin embargo, no se apreció una tendencia significativa en la tasa de caídas por edad (tabla 2).
El 72,7% de las caídas ocurrieron entre las 8 y las 22 horas, situándose la máxima incidencia entre 11 y 12 h (26,4%) (fig. 1). Por estaciones, el mayor número de caídas ocurrió en primavera (37,2%), seguida por verano (21,4%) y con igual porcentaje otoño e invierno (20,7%). La mayoría de las caídas ocurrieron en la sala de estar-dormitorio (43,8%), seguidas por la calle (17,3%), cuarto de baño (13,2%), jardín (4,1%) y zonas de paso (9,9%), como escaleras, pasillos y ascensor (fig. 2). En un 87,6% de las caídas se encontraron causas aparentes (fig. 3), bien de tipo intrínseco (40,6%) o extrínseco (59,4%). Las causas intrínsecas más frecuentes fueron mareo/vértigo (17%), debilidad o fallo de extremidades inferiores (14,1%) y síncope (4,7%). El ictus aconteció en un 1,9% de las caídas, y en el mismo porcentaje se produjeron a consecuencia de una probable fractura de fémur previa. Entre las causas extrínsecas destacaron los resbalones (17%), desniveles (14,1%) y tropezones\traspiés (8,5%). Otras fueron fuerzas externas (3,8%), iluminación deficiente (2,8%) y en menor porcentaje rotura de silla, fallo de los elementos de apoyo, levantar pesos, etc. Andar fue la actividad que más frecuentemente realizaban los ancianos en el momento de la caída (43%), seguida de levantarse (19%), estancia en bipedestación (13%) y sentarse (12%).
Un 53% de las caídas provocaron lesiones físicas, siendo los hematomas los más frecuentes (15,1%), seguidos de las heridas (11,8%), erosiones (9,2%) y fracturas (8,4%), destacando la frecuencia de fractura de fémur, que ocurrió en el 3,4% (fig. 4). En un 55% de los casos los ancianos no pudieron levantarse solos, precisando asistencia sanitaria en el 39% de ellos.
Discusión
La frecuencia de caídas por persona y año, 0,75, ha sido superior a la referida para personas que viven en la comunidad, pero puede considerarse baja si la comparamos con estudios previos con ancianos institucionalizados, en los que la frecuencia varía en 0,6-3,6 por persona y año4. La amplitud de este rango puede deberse a diferencias entre los distintos estudios en las características de los ancianos incluidos (grado de deterioro, movilidad, etc.), tipo de residencia, condiciones ambientales, etc., así como al tipo de diseño empleado: prospectivo o retrospectivo, y a las fuentes utilizadas para la identificación del efecto.
Para los ancianos institucionalizados el porcentaje de los que caen una o más veces al año se eleva hasta el 50%21-24, siendo en nuestra serie ligeramente inferior; e igual sucede para las caídas múltiples, cuyo porcentaje se sitúa en casi el 50% de las personas que caen2,4,5,23.
Las mujeres tuvieron una frecuencia de caídas 2 veces mayor a la de los varones, en lo que coincidimos con algunos autores21,25, pero no con otros2,26. Al analizar el efecto del sexo estratificado por edad, se observó una RD creciente, siendo la tasa en mujeres significativamente superior a la de los varones a partir de los 80 años de edad, pero no a edades inferiores, lo que sugiere el efecto de otras variables asociadas.
En función de la edad, se encontró una frecuencia de caídas significativamente superior en el intervalo de 85-89 años. Otros autores describen igualmente mayor frecuencia en este grupo de edad o en el inmediatamente anterior (80-84)21,22,25.
La distribución temporal de las caídas recogidas fue más semejante a la descrita en ancianos que viven en la comunidad27, que a la detectada en residencias, en las que muchos autores no aprecian diferencias entre el día y la noche25, o refieren una mayor frecuencia por las tardes28. En cuanto a la distribución estacional, fue en primavera cuando se halló el mayor porcentaje de caídas, y no en invierno o sin diferencias estacionales como han descrito otros autores4. Posiblemente esto sea debido en parte a una mayor colaboración de los ancianos al inicio del estudio.
Los lugares donde ocurren las caídas recogidas concuerdan también con lo referido en otros estudios, para los que más de la mitad de las mismas suelen ocurrir en las habitaciones de los ancianos, y después en los cuartos de baño y en las zonas de paso13,28-30. El porcentaje de caídas en la calle es similar al referido por Haga et al31, pero superior al reflejado por otros estudios para ancianos institucionalizados13,30.
Rubenstein et al4, analizando diversos estudios, señalan como una de las diferencias fundamentales entre las caídas que ocurren en ancianos institucionalizados frente a los que viven en la comunidad, que mientras que los primeros caen por causas intrínsecas los segundos lo hacen por extrínsecas o ambientales. En este sentido, nuestra serie resulta más semejante a lo descrito para las que ocurren en la comunidad, aunque resultados muy parecidos a los nuestros fueron referidos por Fleming y Pendergast30, que en ancianos institucionalizados atribuyen el 50% a factores extrínsecos.
Entre los factores ambientales responsables de las caídas destacaron los resbalones, desniveles y tropezones, que todos ellos se pueden relacionar con el contacto pie-suelo, que ha sido descrito como principal causa ambiental por el Kellog International Work Group23. Entre las causas endógenas, en nuestra serie, fue el mareo o vértigo el factor predominante, seguido por la debilidad o fallo de extremidades inferiores. Para Rubenstein et al4 el mareo o vértigo aparece como causa de hasta un 25% de las caídas en residencias, mientras que los trastornos de la marcha, entre los que se incluye la debilidad o fallo de extremidades inferiores, explicarían el 13% de las mismas.
La distribución de las caídas en función de la actividad que realizaban en el momento de ellas es parecida a la referida en otros estudios en ancianos institucionalizados29,30. Comparando con lo que ocurre en la comunidad32, caminar es también la actividad más frecuente, pero le sigue el bajar o subir escaleras, con un 20%, que en el presente trabajo sólo representa un 7%. Otra diferencia importante con estos últimos autores es la elevada proporción de las caídas producidas al levantarse o sentarse, que en conjunto representan casi un tercio del total.
La frecuencia de lesiones físicas secundarias a las caídas se sitúa dentro de los porcentajes publicados3,5,42. La incidencia de lesiones está estrechamente relacionada con la edad33, y es probable que por ello es sistemáticamente más elevada en ancianos institucionalizados, a pesar de que el seguimiento más estrecho de las caídas que se hace en estas poblaciones explicaría el hallazgo contrario. Si se analiza la frecuencia de caídas con fracturas, ésta oscila en el 3-6%, y en torno al 1% para fracturas de cadera2,5,34; nosotros recogemos un 8% de caídas con fracturas y un 3% de fracturas de cadera, aunque en 2 casos la fractura del cuello del fémur se consideró determinante y no consecuencia de la caída.
Según Vellas28, más del 75% de los ancianos que caen en residencias y el 50% de los que viven en sus domicilios no pueden levantarse por sí solos. Para Tinetti et al7, un 47% de los ancianos que viven en la comunidad y caen son incapaces de incorporarse; por lo que nuestros resultados se aproximan más a estos últimos.
Se puede observar, por tanto, bastante similitud entre muchos de los resultados obtenidos en este trabajo y los de otros realizados en la comunidad. Además de las razones metodológicas referidas con anterioridad, que podrían explicar las diferencias entre los distintos estudios, la concordancia de muchos de los resultados aquí obtenidos con los publicados para ancianos que viven en la comunidad se podrían deber al elevado porcentaje de ancianos independientes y con capacidad de desplazarse fuera de las residencias en nuestra serie.
Los resultados de este estudio constatan, pues, la elevada frecuencia de las caídas en los ancianos, aportando nuevos aspectos acerca de las características de su presentación y consecuencias en nuestro entorno sociocultural. Como se ha reflejado anteriormente, las caídas conllevan una elevada morbimortalidad con serias repercusiones económicas y sociales. Consideramos por ello de elevado interés mejorar el conocimiento de la epidemiología de las caídas en nuestro medio, lo cual nos permitiría establecer programas dirigidos a su prevención, con el consiguiente incremento de la calidad de vida de nuestros mayores.
