Objetivo. Conocer el grado de control de las cifras tensionales de los pacientes hipertensos del Área de Salud de Toledo y el seguimiento que se hace de ellos.
Diseño. Descriptivo transversal, basado en la revisión de sus historias clínicas.
Emplazamiento. Atención primaria de Toledo.
Pacientes. Trescientos noventa y un pacientes diagnosticados de hipertensión, elegidos mediante muestreo aleatorio polietápico, seguidos en los centros de salud del área sanitaria.
Intervenciones. De la historia clínica se obtuvieron edad y sexo del paciente, complicaciones, grado de control tensional (se consideró «controlado» si la media de las tres últimas cifras tensionales era <140/90), inclusión en consulta de enfermería y número de controles por HTA.
Medición y resultados principales. Un 12,3% estaba etiquetado como hipertenso grave. En el 57,9% de los pacientes no constaba ninguna complicación visceral, habiendo alguna de origen cardíaco en un 22,1% y renal en el 14,9%. El 26,57% tenía valores medios de TA <140/90 mmHg (IC del 95%, 22,19-30,94). Un 93% era seguido en consulta de enfermería. El promedio de controles anuales por HTA fue de 2,69 médicos y 8,73 de enfermería. No se encontró asociación significativa entre el porcentaje de pacientes bien controlados y el seguimiento o no en consulta de enfermería (27,3 y 24%, respectivamente). Se observó un mayor número de visitas en mal controlados, tanto en consulta médica (2,8 frente a 2,3; p>0,05) como de enfermería (9,2 frente a 7,5; t=3,03; p<0,01).
Conclusiones. Nuestros resultados apoyan la tendencia de una mejoría en el control de los pacientes hipertensos en nuestro país en los últimos años. A la vista del importante número de controles (sobre todo de enfermería) que exige su seguimiento, nos preguntamos si no estamos pagando un precio demasiado elevado por tan discreta mejoría.
Objectives. To find how well blood pressure figures of patients with hypertension in the Toledo Health District are monitored and how they are followed up.
Design. Cross-sectional and descriptive, based on review of clinical records.
Setting. Primary care in Toledo.
Patients. 391 patients diagnosed with hypertension, chosen through multi-stage random sampling and followed up at the District´s Health Centres.
Interventions. The age and sex of the patient, complications, level of blood pressure monitoring (the patient was considered «under control» if the mean of the three last blood pressure figures was < 140/90 mmHg), inclusion in nursing clinic and how many times monitored for hypertension, were taken from the clinical records.
Measurements and main results. 12.3% were classified as suffering from serious hypertension. 57.9% of the patients had no visceral complication. 22.1% had a cardiac complication, and 14.9% a renal complication. 26.57% had mean blood pressure < 140/90 mmHg (CI, 22.19-30.94). 93% were followed up in the nursing clinic. Average annual hypertension controls was 2.69 with doctors and 8.73 with nurses. There was no significant association between the percentage of patients under control, and follow-up or otherwise in the nursing clinic (27.3% and 24%, respectively). There was greater attendance of patients with their blood pressure poorly controlled, both in medical (2.8 vs 2.3; p>0.05) and nursing clinics (9.2 vs 7.5; t=3.03; p<0.01).
Conclusions. Our results confirm the tendency towards an improvement in recent years in the monitoring of patients with hypertension in our country. In view of the important number of monitoring sessions (especially in nursing clinics) that proper follow-up requires, we wonder whether such a discreet improvement is not being achieved at too high a cost.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es una de las patologías crónicas más prevalentes se estima que más del 20% de los adultos presenta cifras de tensión arterial superiores a 140/90 mmHg y, probablemente, la que mayor tiempo de los profesionales sanitarios consume en atención primaria. Es además considerada como el principal factor de riesgo de accidentes cerebrovasculares y uno de los principales de la cardiopatía isquémica, lo que la convierte en uno de los problemas fundamentales para la salud pública en nuestro país1,2.
Debido a su importancia y al interés suscitado en la comunidad científica nacional e internacional, se realizan constantemente estudios que han evidenciado cómo la reducción de las cifras tensionales consigue disminuir la mortalidad de causa cerebrovascular y, en menor medida, la de origen coronario3,4. En el sexto informe del Joint National Committee5 se da cuenta de una reducción, en los últimos años, de los índices de mortalidad por apoplejía de un 60% y por coronariopatía de un 53%.
Este importante descenso se achaca al aumento del número de pacientes diagnosticados y tratados y al mejor control de sus cifras tensionales (<140/90), que ha pasado en Estados Unidos del 10% en el período 1976-1980 al 27,4% en 1991-1994 (según el estudio NHANES III, referenciado en el informe citado anteriormente).
Dado que, hasta hace relativamente pocos años, las cifras utilizadas como referentes de buen control en nuestro país eran 160/90 mmHg, no hay muchos estudios que aporten datos recientes para monitorizar el grado de control, con las cifras de referencia actuales (140/90), tras la práctica generalización en atención primaria de programas de prevención cardiovascular6.
Por tanto, el objetivo principal de nuestro estudio fue conocer cuántos de los pacientes hipertensos del Área de Salud de Toledo tienen sus cifras tensionales controladas. Secundariamente, quisimos también conocer el seguimiento realizado a estos pacientes en consulta médica y de enfermería.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal, basado en la revisión de historias clínicas, cuya población son los pacientes hipertensos seguidos en los EAP del Área Sanitaria de Toledo. El estudio se realizó durante los seis primeros meses de 1998.
El tamaño muestral se calculó asumiendo un porcentaje esperado de pacientes «bien controlados» (cifras de TA<140/90) del 30%, una precisión de ±5% y un error * de 0,05, resultando suficientes 357 casos. Se realizó un muestreo por etapas; en una primera fase, se seleccionaron aleatoriamente 50 cupos médicos del área y, posteriormente, se muestrearon (de forma aleatoria sistemática) 10 historias del listado de pacientes hipertensos de cada cupo.
Las historias así obtenidas fueron revisadas por la enfermera del cupo, a la cual se le solicitó la siguiente información:
Edad del paciente en el momento del estudio.
Sexo del paciente.
Grado de HTA (leve/moderada/severa) que constaba en la historia.
Complicaciones viscerales de la HTA (cardíacas, retinopatía, renal, cerebral, vascular).
Otros factores de riesgo cardiovascular (diabetes, dislipemias, obesidad y tabaquismo).
Hospitalizaciones en los últimos 5 años y motivo de las mismas.
Independencia del paciente para las actividades de la vida diaria.
Grado de control de la TA (se consideró «controlado» al paciente con la media de las tres últimas cifras tensionales menor de 140/90).
Inclusión o no en consulta de enfermería (se consideró incluido cuando había, al menos, 3 controles en consulta de enfermería en los últimos 12 meses).
Número de controles por HTA (aquel cuyo motivo de consulta fundamental es el seguimiento de dicha patología o de sus complicaciones, independientemente de si existió o no toma de TA, excluyendo la mera repetición de recetas) en el último año, diferenciando los realizados en consulta médica y de enfermería.
Dado que cada cupo era de tamaño diferente, para estimar el porcentaje global de pacientes con TA<140/90, ese porcentaje se ponderó en cada cupo en función de su tamaño, mediante la siguiente fórmula:
Frecuencia ponderada=e(pi*ni/N)
donde pi es el porcentaje de hipertensos controlados hallado en cada cupo; ni es el tamaño del cupo, y N el total de todos los cupos.
Los datos fueron introducidos en una base de datos informática del programa R-Sigma, calculándose en dicho programa los parámetros descriptores (media y porcentaje) y los tests de análisis estadístico (ji-cuadrado de Pearson, t de Student y ANOVA, según los casos).
Resultados
Se obtuvieron datos de 391 pacientes (en los 109 casos restantes no se pudo acceder a la historia: en 50 casos, por falta de colaboración; en 40, por inexistencia de las mismas, y en 19, por extravío). La edad media de éstos fue de 64,68 años (rango, 26-98; DE, 11,7), siendo mujeres un 64,61%.
No constaba el grado de HTA en el momento del diagnóstico en el 25,5% de los casos. De aquellos en que sí constaba, un 12,3% estaba etiquetado como graves, un 52,6% como moderados y el 35% restante como leves.
En el 57,9% de estos pacientes no constaba ninguna complicación visceral, alguna de origen cardíaco en el 22,1% de los pacientes y renal en el 14,9% (fig. 1). Respecto a los factores de riesgo, el más frecuente era la obesidad (45,1% de los pacientes), seguida por dislipemia (33,9%), diabetes (21,9%) y tabaquismo (7,9%).
Un 27,5% de los hipertensos había sido hospitalizado alguna vez en los últimos 5 años. Un 6,9% vivía solo y el 3,1% no era independiente para las actividades de la vida diaria.
Estaban bien controlados (valores medios de TA <140/90 mmHg) el 26,57% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 22,19-30,94%), siendo este porcentaje del 58,15% si consideramos tensiones inferiores a 160/90. La edad media de los pacientes bien controlados (63,4 años) es algo menor que la de los mal controlados (65,2), sin que la diferencia alcance significación estadística (t=1,34; p>0,05). Otro tanto ocurre con la distribución por sexos, en la que se observa una mayor presencia de varones en el grupo de pacientes mal controlados (28,5% frente a 24%; *2=0,66; p>0,05). El porcentaje de pacientes con cifras de TA controladas decrece a medida que aumenta el grado de su HTA (39,7% en leves, 22,8% en moderadas y 3,0% en graves), con diferencias estadísticamente significativas (*2=19,14; p<0,001). Aunque es ligeramente mayor ese porcentaje en pacientes con alguna complicación visceral (29,9 frente a 22,3%); la diferencia no es significativa.
En la figura 2 se aprecia el porcentaje de pacientes bien controlados según el factor de riesgo encontrado. En ningún caso se encontró diferencia significativa respecto al total de pacientes.
Eran seguidos en la consulta de enfermería el 93% de los pacientes. El promedio de controles anuales por HTA fue de 2,69 controles médicos (rango, 0-20) y 8,73 controles de enfermería (rango, 0-36). El porcentaje de pacientes bien controlados en aquellos que son seguidos en consulta de enfermería (27,3%) es ligeramente superior al mismo porcentaje en los pacientes no seguidos en esas consultas (24%), sin que la diferencia sea significativa (p>0,05). También se observó un mayor número de visitas en pacientes mal controlados, tanto en consulta médica (2,8 frente a 2,3; p>0,05) como de enfermería (9,2 frente a 7,5; t=3,03; p<0,01).
Discusión
Antes de iniciar la discusión de los datos encontrados, hemos de comentar la posibilidad de que éstos se hallen sesgados por la falta de casi un 20% de las historias elegidas. Aunque pensamos que estas ausencias no tienen por qué estar directamente relacionadas con el control tensional, esa posibilidad debe ser tenida en cuenta al valorar los resultados. En cualquier caso, al analizar la composición por edad y sexo del grupo final de hipertensos, observamos que es muy similar a la de otros estudios revisados7-11, lo que al menos nos asegura la representatividad de la muestra. Otro factor que podría suponer una ligera desviación de la frecuencia observada de pacientes bien controlados es el hecho de no haber podido ponderar los resultados en función de la estructura etaria de cada cupo (se asume que en los cupos más envejecidos debería haber un mayor número de hipertensos), aunque, retomando el argumento anterior, creemos que la variación sería mínima.
Un hecho que nos llamó la atención fue que el porcentaje de pacientes con HTA moderada (52,6%) fuese mayor que el de leve (35%). Inicialmente pensamos en un infrarregistro de casos leves (en la cuarta parte de las historias no constaba el grado), pero al revisar la bibliografía, vimos que Van der Hofstadt12, en Alicante, encuentra una distribución semejante (casi idéntica a la nuestra), que achaca a la edad de su muestra (65,9 años de promedio). Ello nos hace preguntarnos si, además de ese posible infrarregistro, no estaremos subestimando las cifras de tensión arterial de algunos pacientes.
Otro dato que nos causó una agradable sorpresa fue el bajo porcentaje de fumadores en nuestra muestra (7,9%). Este descenso del hábito tabáquico en hipertensos ya ha sido observado recientemente por Fernández7 en Pamplona, y creemos puede ser explicado en parte por la tendencia actual del tabaquismo en los grupos etarios mayores de 50 años.
El porcentaje de pacientes con cifras de TA controladas (<140/90) que encontramos en nuestra área (27%) es casi idéntico al hallado por el último investigador citado (26,5%), situándose en la parte superior del rango observado en otros estudios nacionales e internacionales que utilizan criterios de control similares5,7,9,13,14. Respecto al perfil del paciente no controlado, nuestro trabajo no puede concluir nada, aunque parece que podría ser el de un varón, de mayor edad y, lógicamente, con HTA moderada-grave.
Nuestros resultados apoyan, por tanto, la idea de una mejoría en el control de los pacientes hipertensos en nuestro país en los últimos años. Las causas de este avance, probablemente, son múltiples, pero la principal ha sido, sin duda, la generalización y puesta en marcha de los programas de prevención cardiovascular en el ámbito de la atención primaria de salud. Una consecuencia lógica de esto es el hecho de que la casi totalidad de los hipertensos estén siendo controlados en las consultas de enfermería. Pero, aunque vayamos mejorando, no debemos olvidar que ¡aún están sin controlar más del 70% de los pacientes! El camino a recorrer es largo, hasta llegar a la cifra de control del 50% que se consigue en las unidades de HTA. Creemos que la atención primaria debe promover más el cumplimiento terapéutico del paciente, una de las causas que parecen ser básicas en la falta de control15-17, y tal vez, como sugieren algunos autores14,18, adoptar una actitud terapéutica más «agresiva» ante los pacientes que no se controlan bien.
Finalmente, a la vista del importante número de controles (sobre todo de enfermería y muchas veces generados por el propio paciente), que conlleva el seguimiento de los pacientes hipertensos11,19, deberíamos preguntarnos si no estamos pagando un precio demasiado alto para los resultados que conseguimos, y replantearnos el modelo de atención que prestamos a estos pacientes.
Agradecimiento
A las enfermeras de los equipos de atención primaria del área que nos han prestado su ayuda y han hecho posible la realización de este estudio.
