Puntos clave
• Todos los problemas de salud son biopsicosociales, e individuales, grupales y comunitarios a la vez.
• La atención individual, familiar y comunitaria, y la bio, psico y social son un todo indivisible.
• La comunidad no se establece sólo a través de la geografía, sino a través de los «nexos», las relaciones.
• Las sociedades científicas y las unidades docentes tienen que hacer un esfuerzo para mostrar el sentido práctico, factible y relevante del modelo biopsicosocial y las actividades comunitarias.
¿Lo que no puede ser, no puede ser y además es imposible?
La visión biopsicosocial (BPS) y las actividades comunitarias (AC) subrayan la importancia del contexto cultural y social. Es indudable que tener mayor información sobre el paciente permite ampliar el diálogo más allá de los aspectos biológicos. El médico de familia (MF) dispone de gran cantidad de datos BPS de sus enfermos, establece profundas relaciones médico-paciente y tiene presente en su práctica este valiosísimo caudal de relaciones humanas e informaciones continuadas en el diagnóstico y el tratamiento. Para el MF, conocer el contexto de los pacientes es importante para entender su clínica1.
Pero, como con el monstruo del lago Ness, los rumores de la existencia del modelo BPS y las AC han circulado durante años, aunque se ha cuestionado la precisión, credibilidad y veracidad de tales historias, ya que ¿quién los ha visto? Algunos MF argumentan a favor de su existencia; sin embargo, la mayoría de escépticos considera generalmente que el modelo BPS y las AC no han rendido el impacto esperado, no se entendían, no se integraban con la clínica y, finalmente, no conseguían consolidarse en el tiempo2. Además, es poco frecuente que se ponga el énfasis en este modelo durante la formación práctica de los futuros MF. ¿Por qué está resultando tan difícil la implantación del modelo BPS y las AC?: debido a la confusión conceptual que ha impedido ubicarlos en la tarea clínica del MF.
Historia de los avistamientos del monstruo del lago Ness: los conceptos
¿Puede trabajarse con un modelo BPS y de AC cualquier problema clínico? ¿Por ejemplo, las infecciones urinarias en el embarazo, etc.? Sí. Todos los problemas de salud son biopsicosociales, e individuales, grupales y comunitarios a la vez3 (tabla 1). La enfermedad en todos los casos (¿cuándo no hay factores psicosociales en las enfermedades?) es una alteración o disfunción de las relaciones de comunicación entre actores y contextos (seres humanos, percepciones, ambientes, etc.). «Lo BPS» en la práctica, en la consulta, significa escuchar al paciente utilizando un criterio de «simultaneidad». Escuchar la información de tipo psicológico en la queja del paciente (incluidos los aspectos simbólicos del relato, por ejemplo, los que puedan estar relacionados con la utilización metafórica del síntoma), a la vez que se trabaja con la elaboración de los aspectos orgánicos. En medicina de familia y comunitaria (MFyC) no hay individuos aislados, sino en referencia a otros, en relación con otros (como han observado los paracaidistas y los astronautas, no se nota la velocidad de caída sino en relación con referentes). Cuando creemos que intervenimos en individuos aislados, como al tratar una enfermedad orgánica en un individuo (el dolor, etc.) o tratar con fármacos un trastorno mental que definimos como una alteración de neurotransmisores cerebrales, nunca estamos tratando sólo a un individuo, sino que los cambios en esa persona (alivio de dolor, mejora de la depresión, etc.) tienen repercusiones sobre relaciones con otros individuos y contextos, y estos cambios repercuten otra vez sobre el enfermo, etc. La unidad de intervención es el individuo más su contexto: las relaciones/conexiones/enlaces entre actores. La atención individual, familiar y comunitaria, y la bio, psico y social son un todo indivisible, y así será atención clínica bien hecha cuando tenga en cuenta simultáneamente esas caras de la misma moneda.
Desde el modelo BPS, la enfermedad es el resultado de un complejo entrecruzamiento de redes simbólicas y procesos biológicos4. A lo largo de la biografía de la persona la enfermedad aparece entre ésta y su contexto relacional. La curación el tratamiento, la intervención del profesional llega a ser posible a través de la participación en la matriz de relaciones con las otras personas5,6. Hay que resaltar que lo comunitario no se establece sólo a través de lo geográfico, sino a través de los «nexos», las relaciones. Conceptualmente, una comunidad puede ser un barrio, una comunidad de intereses con o sin límites geográficos, o el conjunto de las relaciones y conexiones de una persona4.
El MF, al atender a pacientes, va desde el contexto al cuerpo (no al revés: desde el cuerpo al contexto). El MF hace atención centrada en el contexto. La orientación comunitaria de la medicina de familia se basa en tener en cuenta los contextos (actores, relaciones, recursos), y en tener en cuenta que el profesional crea contextos. El sentido del modelo BPS y las AC tiene que ver con «cómo» se hace el trabajo, más que con «qué» se hace. La continuidad de relaciones entre MF y pacientes en su ambiente, incluso de una forma tácita, construye una confianza y crea un contexto adecuado curativo, además de aumentar el conocimiento sobre el paciente7. Hay en el hombre posibilidades inmensas que habitualmente el médico desconoce. Saber esto y actuar en consecuencia es liberar a la profesión de médico de las cadenas que dificultan que prestemos al enfermo toda nuestra ayuda.
Presuntas pruebas: la práctica
¿Cuáles son herramientas prácticas para el modelo BPS y las AC en MFyC? (tabla 1)4,8. La diferencia entre el modelo biomédico y el BPS es como la diferencia entre una entrevista de una persona que se ve grabada en un vídeo y la que ocurre en vivo (tabla 2)9. Al ver a una persona en un vídeo nos damos cuenta de que lo que se puede conocer o aprender de esa persona está limitado a lo que aparece en el vídeo; la imagen de la persona es la única fuente de información. El modelo biomédico impone la misma limitación. Para la medicina, excluir de la ciencia lo humano y relacional del paciente presenta una paradoja, ya que estrictamente hablando, el estudio clínico es el estudio de una persona por otra, y el diálogo y la relación son herramientas indispensables. Para el MF, que llega a conocer bastante bien a sus pacientes, sus biografías, sus vidas, el proceso diagnóstico es tomar el problema simple inicial, y abrirlo, como cuando se despliega un mapa doblado, hasta que aparezcan gran cantidad de conexiones. Claro es que ese «diagnóstico desplegado» es un diagnóstico complejo (integral, BPS), pero aún incompleto, donde sólo pudimos esbozar el iceberg de temas y de significados vitales, donde se llegó «hasta donde se pudo», que se va construyendo poco a poco, en cada visita, como el escultor que esculpe una escultura.
Conclusión
Pese a que las reiteradas exploraciones para tratar de encontrar alguna prueba definitiva de la existencia de lo BPS y las AC parecen haber tenido poco éxito hasta el momento, los indicios parecen abrumadores. La literatura médica no presta atención a las anomalías cualitativas, como el papel del paciente (y del médico), las emociones y creencias, los factores socioculturales, ecológicos y otras variables intangibles. Una de las razones es que no hemos ampliado nuestro repertorio de métodos de conocimiento propios de estas nuevas realidades. Un estudio científico no puede ser verdaderamente científico sólo en los términos biomédicos y excluyendo los dominios humanos. Las sociedades científicas y las unidades docentes tienen que hacer un esfuerzo para mostrar el sentido práctico, factible y relevante de lo BPS y las AC para el especialista en MFyC, de forma que dé un valor añadido a la especialidad que la haga ser el mejor trabajo de la medicina10. Como los escoceses con el monstruo del lago Ness, estamos convencidos de que si no existiese el modelo BPS/AC, habría que inventarlo11.
Correspondencia:
J.L. Turabián.
Calderón de la Barca, 24. 45313 Yepes, Toledo.
Correo electrónico: jturabianf@meditex.es
Manuscrito recibido el 14-12-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18-12-2006.
