El año 1983 marca el principio de una nueva etapa en el campo de la gastroenterología, cuando Warren y Marshall aislaron en biopsias gástricas Campylobacter pyloridis (denominado Helicobacter pylori desde 1989) y lo relacionaron con la patología gastroduodenal1. Desde entonces han sido numerosas las investigaciones y publicaciones dedicadas a este microorganismo, que confirman un papel relevante en la etiopatogenia de la gastritis crónica tipo B y la úlcera péptica, e incluso su hipotética asociación con el cáncer gástrico.
Epidemiología
Prevalencia. Es una infección de distribución mundial, con prevalencia variable en relación con edad, raza, nivel socioeconómico y grado de desarrollo del país2. El mayor riesgo de infección lo constituyen las condiciones higienicosanitarias deficientes, generalmente asociadas a un bajo nivel socioeconómico3-5, por lo que la infección es más frecuente en los países en vías de desarrollo, y con un aumento progresivo en relación a la edad4-6.
La prevalencia en nuestro país se sitúa en un 31-44%7,8.
Transmisión. Aún existen dudas sobre el mecanismo de transmisión. No se ha demostrado la existencia de un reservorio significativo no humano, y por tanto parece que la transmisión ha de ser de persona a persona2,4,9, bien sea por vía oral-fecal10,11 u oral-oral 12.
Patogenia
H. pylori (HP) es una bacteria gramnegativa con forma espiroidea, que posee 4-6 flagelos, y cuyo hábitat idóneo lo constituye la mucosa gástrica humana a nivel de la capa de moco, con una especial predilección por la mucosa antral.
Desconocemos los mecanismos exactos por los cuales HP daña la mucosa gástrica y el epitelio. Entre los factores que se consideran importantes en su patogenicidad destacan2,3,13: a) producción de una ureasa muy activa que le permite sobrevivir a PH ácido; b) su gran movilidad, que facilita su penetración en la capa de moco gástrico; c) disponer de adhesinas en su superficie, y d) producción de enzimas (proteasas, lipasas) y citotoxinas que lesionan directamente las células epiteliales gástricas.
Diagnóstico
La presencia de infección por HP puede demostrarse por métodos microbiológicos, histológicos y bioquímicos, que habitualmente se clasifican en dos grandes grupos: los que requieren endoscopia con toma de biopsias (cultivo, histología, test de la ureasa), y los que no precisan endoscopia (serología, test del aliento). Todos poseen un alto índice de sensibilidad y especificidad2,14-16 (tabla 1).
Métodos que requieren endoscopia
1. Cultivo de las biopsias. Es un proceso laborioso, caro y lento (3-7 días). Su principal indicación reside en el estudio de sensibilidad antibiótica en casos de resistencia al tratamiento.
2. Estudio histológico. Es un método fácil y eficaz, y tiene la ventaja de proporcionar simultáneamente información sobre los cambios morfológicos de la mucosa gástrica.
3. Test de la ureasa. Basado en la producción de ureasa por HP, consiste en la introducción de la biopsia en un medio con urea y un indicador de pH; si la biopsia está infectada, se produce un cambio de coloración. Tiene la ventaja de ser sencillo, económico y rápido.
Métodos no endoscópicos
1. Serología. Consiste en la detección de anticuerpos circulantes (IgG e IgA) contra HP. Es útil en estudios epidemiológicos, pero no es recomendable en el seguimiento de los pacientes que han recibido tratamiento erradicador, pues el descenso en el título de anticuerpos es muy lento (6-9 meses) tras la erradicación.
2. Prueba del aliento. Se fundamenta también en la actividad ureasa de la bacteria, y consiste en la detección de dicha actividad a partir de la medida del CO2 espirado en el aliento tras la administración de urea marcada con C-13 o C-14. Es fácil de realizar, bien tolerada y aceptada por los pacientes. Es de elección en el seguimiento de pacientes tratados, si bien en la actualidad no está disponible para su uso rutinario.
Se recomienda investigar la presencia de HP en todos los pacientes con úlcera péptica2,16, lo que obliga a la realización de una exploración endoscópica para demostrar la existencia de ulcus.
Para establecer con seguridad el diagnóstico de infección por HP, es necesario exigir la positividad del cultivo o de 2 pruebas diagnósticas
Diferentes fármacos (antibióticos, omeprazol, sales de bismuto) pueden modificar los resultados de las pruebas diagnósticas, por lo que debe considerarse un aclarado de 2-4 semanas previo a la realización del estudio diagnóstico2,16.
Enfermedades asociadas
Gastritis
El germen causa inicialmente una gastritis aguda, que suele pasar sin diagnosticar, para finalizar prácticamente siempre en una gastritis crónica tipo B2,3. La implicación de HP como agente causal de la gastritis crónica activa tipo B es un hecho plenamente aceptado en la actualidad por la comunidad científica2,3,16. Entre las evidencias que así lo aprueban cabe mencionar: a) HP puede aislarse en cultivo de tejido gástrico infectado casi en el 100% de los pacientes con gastritis crónica; b) la infección puede reproducirse tanto en animales de experimentación como en el ser humano, y c) su erradicación comporta la curación de la gastritis.
Úlcera duodenal
El papel de la infección por HP como agente causal de la úlcera duodenal continúa siendo difícil de establecer, debido a: a) no existe un modelo experimental adecuado, y b) únicamente el 10% de los infectados desarrollarán úlcera péptica16. No obstante, encontramos firmes evidencias de que HP es un factor determinante en su etiopatogenia: a) más del 90% de los pacientes con úlcera duodenal están infectados por HP17,18, y b) la erradicación del germen modifica la historia natural de la enfermedad ulcerosa y disminuye considerablemente las recidivas18-22.
Úlcera gástrica
La relación entre la infección por HP y úlcera gástrica ha sido menos estudiada. Existen datos a favor de esta relación, como son: a) un 70-80% de los pacientes con úlcera gástrica presentan infección por HP16,18,20,23; b) la mayoría de las úlceras gástricas surgen en gastritis crónica difusa, e incluso diversos estudios sugieren que HP relacionado a gastritis y úlcera gástrica representan fases diferentes de un mismo proceso3,23, y c) el tratamiento erradicador de HP disminuye las recidivas al año de seguimiento de forma muy significativa20,23.
Dispepsia no ulcerosa
No existen estudios ni datos suficientes para implicar a HP en la etiopatogenia de la dispepsia funcional3,16. La infección por HP no es más frecuente en pacientes con dispepsia que en la población general16,24. La erradicación de HP en pacientes con dispepsia no se correlaciona con una mejoría clínica2,16,25.
Cáncer gástrico
Hoy día se admite que la etiopatogenia del cáncer gástrico es multifactorial, y a HP como uno de esos factores. Existen evidencias que apoyan esta relación, como son: a) estudios epidemiológicos prospectivos basados en determinaciones serológicas han demostrado que la infección por HP se asocia a un aumento de 3-6 veces el riesgo de presentar cáncer gástrico26-28; b) estudios descriptivos muestran una correlación entre prevalencia de HP y cáncer gástrico29, y c) el cáncer gástrico suele ir precedido de gastritis atrófica y metaplasia intestinal, entidades claramente relacionadas con HP26,27,30,31.
Linfoma gástrico
Estudios recientes sugieren que la infección por HP se asocia a presencia de linfomas gástricos no hodgkinianos y linfomas gástricos tipo MALT32, e incluso se describen remisiones de los linfomas tras erradicar HP33.
Tratamiento
El objetivo es la erradicación de HP, definida como la ausencia del microorganismo al menos 4 semanas después de finalizado el tratamiento, y objetivada por pruebas específicas (prueba del aliento y/o endoscopia con biopsia y examen microbiológico)17,34.
En cuanto a los regímenes terapéuticos disponibles, las combinaciones de fármacos son múltiples y la interpretación de los estudios no es fácil, debido a la metodología variada (estudios sin aleatorización, no controlados o a simple ciego), pautas terapéuticas diferentes y, en ocasiones, escaso número de pacientes16,35,36.
Existen múltiples factores que condicionan el éxito en la erradicación tras el tratamiento. La presentación de resistencias de HP a metronidazol y claritromicina puede determinar fracasos en regímenes con dichos antibióticos. Otros factores no dependientes de los fármacos, como mala cumplimentación, edad avanzada, tabaquismo y severidad de la inflamación de la mucosa gástrica pueden originar bajas tasas de erradicación36,37.
Opciones terapéuticas
Las pautas terapéuticas más utilizadas y eficaces se resumen en la tabla 2.
Ningún fármaco en monoterapia es adecuado para el tratamiento de la infección por HP34,36, y los resultados obtenidos combinando 2 antibióticos son muy variables, con bajas tasas de erradicación17,34,38.
La triple terapia antibiótica «clásica» obtiene tasas de erradicación cercanas al 90%17,19,34,39-42, y además ha logrado disminuir las recurrencias ulcerosas al año a menos de un 10% de los casos16,19,34. En seguimiento a largo plazo, sólo disponemos de 2 estudios, con controles a 2 y 7 años, en los que los pacientes tratados y con erradicación del germen mantienen tasas de recurrencias significativamente menores que los que continúan con infección (12-30%, frente a un 74-95% de recurrencias en los no erradicados)20,22. Sin embargo, presenta importantes inconvenientes, como la presentación de efectos adversos (hasta un 50% de los pacientes tratados con triple terapia muestran efectos secundarios leves a moderados, como sabor metálico, náuseas, vómitos o diarrea17,16,43; en un 2% de los casos pueden ser graves, incluso con dosis menores de antibiótico44), la mala cumplimentación por parte del paciente (la eficacia del tratamiento disminuye si la cumplimentación es mala, con tasas de erradicación en sólo un 69% casos si se ingieren menos del 60% de los comprimidos37) y la presentación de resistencias (la frecuencia de las mismas, fundamentalmente a metronidazol, varía ampliamente entre distintas poblaciones y oscila en un 20-40% en poblaciones occidentales, siendo más frecuente en mujeres jóvenes16,17,34; aunque no existe una pauta de actuación generalmente aceptada en estos casos, es probable que 2 semanas de triple terapia17 y el uso de sales de bismuto34 disminuyan este problema).
Debido a los problemas que presenta la triple terapia en cuanto a cumplimentación, efectos adversos y resistencias al metronidazol, en los últimos años se han desarrollado otras alternativas terapéuticas. La mayoría de los estudios se centran en el uso de omeprazol como antisecretor, combinado con 2 antibióticos (amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tinidazol) durante 1 o 2 semanas18,36,49-51. La combinación de omeprazol con un solo antibiótico presenta tasas de erradicación más bajas18,34, y se considera una pauta ya en desuso51.
Algunos estudios recientes logran una reducción importante de los efectos secundarios de la triple terapia clásica, con la misma eficacia, asociando omeprazol, a una dosis de 20 mg/12 h, a la triple terapia, durante una semana de tratamiento45,46.
Aspectos económicos. El tratamiento erradicador puede constituir una alternativa coste-efectiva en el abordaje de la úlcera péptica47, pero son necesarios más estudios de coste-efectividad para establecer las hipotéticas ventajas económicas de este tratamiento16.
Tratamiento antisecretor y erradicación. ¿Es necesario mantener tratamiento antisecretor tras la erradicación de HP? Aunque los datos disponibles son contradictorios, parece existir acuerdo en recomendar un tratamiento de mantenimiento con antisecretores a pacientes con riesgo o historia de complicaciones ulcerosas, como hemorragia digestiva16,36.
Fracaso terapéutico. ¿Qué hacer en caso de fracaso terapéutico? Dada la alta eficacia del tratamiento erradicador y la escasa disponibilidad de test diagnósticos no invasivos (test del aliento), debería considerarse confirmar la erradicación sólo en aquellos casos en los que reaparezcan los síntomas36, reevaluando la pauta empleada de acuerdo con los resultados del antibiograma, si persiste infección por HP.
Indicaciones. Las indicaciones del tratamiento erradicador de HP podrían restringirse a pacientes con ulcus duodenal (y probablemente gástrico) e infección por HP documentada (descartando consumo de AINE):
Aunque algunos autores lo recomiendan tras la primera recurrencia17,20,34,35, la mayoría aconsejan administrarlo tras el primer brote16,42,51.
En pacientes con múltiples recurrencias o subsidiarios de terapia de mantenimiento16,17,20.
En casos refractarios con indicación quirúrgica16,17,20,34.
En casos complicados, con historia de hemorragia o perforación gástrica, manteniendo en todo caso terapia de mantenimiento con antihistamínicos H216,17,20,34, al menos hasta confirmar la erradicación de HP51.
Hasta el momento actual no existen datos suficientes para recomendar el tratamiento erradicador de HP en ninguna de las siguientes situaciones:
Pacientes asintomáticos o con gastritis, ya que no existe acuerdo sobre la historia natural de la mayoría de los pacientes con gastritis histológica16,34,42,48.
En los casos con dispepsia no ulcerosa2,16,17,34,35,42.
Profilaxis del cáncer gástrico2,16,34,35,42.
Tratamiento empírico de sintomatología ulcerosa35.
Ulcus péptico en relación con el uso de AINE o hipersecreción ácida2,17,34.
No existen pautas consensuadas respecto al tratamiento erradicador de HP en niños con gastritis.
Otros abordajes terapéuticos
Actualmente existen diferentes líneas de investigación cuyo objetivo es desarrollar una vacuna eficaz contra HP.
Conclusiones
1. HP es el agente causante de la gastritis crónica activa, constituye un factor importante en la etiopatogenia de la úlcera péptica y está epidemiológicamente asociado con el cáncer gástrico.
2. Es una infección de ámbito universal, de alta prevalencia y estrechamente relacionada con las condiciones higienicosanitarias.
3. Se recomienda investigar la presencia de HP en todos los pacientes con úlcera péptica confirmada por estudio endoscópico.
4. La erradicación de HP en la úlcera péptica reduce la tasa de recurrencias al año.
5. El tratamiento erradicador debe restringirse a casos de enfermedad ulcerosa péptica con infección por HP documentada en el primer brote y en úlceras con dificultades en el manejo: recidivas, necesidad de tratamiento de mantenimiento con antihistamínicos H2, historia de hemorragia o perforación gástrica o ulcus refractario subsidiario de tratamiento quirúrgico.
6. No debe tratarse la infección por HP en pacientes asintomáticos, con gastritis, con dispepsia no ulcerosa, como tratamiento empírico de sintomatología ulcerosa ni como tratamiento profiláctico del cáncer gástrico.
7. Aún no disponemos de una terapia erradicadora ideal. Falta por definir la pauta más eficaz, segura y con mejor relación coste-eficacia. El régimen terapéutico que ha demostrado una mayor eficacia es la triple terapia (sales de bismuto, metronidazol y tetraciclina o amoxicilina). La asociación de omeprazol con un antibiótico ha mostrado resultados muy discordantes. La asociación de omeprazol con 2 antibióticos (amoxicilina, metronidazol o claritromicina) constituye una alternativa a tener en cuenta.
Finalmente, consideramos que las características propias de la infección por HP, como son su elevada prevalencia, la disponibilidad de métodos diagnósticos de fácil aplicación y la existencia de tratamientos eficaces, hacen de la atención primaria el marco adecuado para su seguimiento.
