Sres. Directores: La insuficiencia renal crónica (IRC), en sus estadios finales, es conocida como insuficiencia renal terminal (IRT), y representa un creciente problema de salud, con una gran repercusión sobre la morbimortalidad de la población y la economía de nuestro sistema sanitario1-3. Antes de llegar a esta situación, los pacientes van perdiendo función renal de forma progresiva, hasta alcanzar un punto irreversible. En la evolución natural de la enfermedad influyen múltiples factores con una relación no bien establecida, lo cual hace perentoria la necesidad de estudiar en profundidad estos estadios iniciales, probablemente ignorados debido a su escasa repercusión clínica. La insuficiencia renal no terminal (IRNT), según datos recogidos por nuestro equipo investigador, representa más del 90% del total de la IRC, habiendo sido muy poco estudiada, lo cual dificulta la aplicación de medidas preventivas para evitar su progresión a la fase terminal.
La hipercolesteremia, por otra parte, es un bien conocido y tipificado factor de riesgo cardiovascular, con una prevalencia que oscila en el 10-20% de la población adulta4. Su relación con la IRC viene siendo tema de debate desde hace muchos años, reavivado últimamente con la publicación de diversos trabajos en modelos animales que sugieren un efecto deletéreo sobre la vasculatura renal6-10, pero careciendo de estudios concluyentes de ámbito clínico.
Con este estudio, que forma parte de uno mucho más amplio sobre la IRC en la población adulta de una comunidad urbana, pretendemos determinar la prevalencia y la posible asociación de estas 2 entidades.
Son sujetos del estudio todas las personas mayores de 14 años con historia clínica abierta a 31-XII-1995 en alguno de los EAP del distrito de Villaverde (Madrid), que incluya analítica con determinación de creatinina sérica o diagnóstico previo de IRC. Esto supone un total de 20.011 pacientes, el 74,5% de la población mayor de 14 años adscrita a los EAP. De acuerdo a las características epidemiológicas y al análisis estadístico pertinente, se extrajo una muestra aleatoria y estratificada por edad y sexo de 1.036 casos, sobre la cual se realizó un estudio descriptivo transversal.
Se definió hipercolesteremia como un colesterol sérico de más de 250 mg/dl en, al menos, 2 determinaciones. Se definió IRC como cifras de creatinina sérica (Crs) mayores de 1,3 mg/dl en más de una determinación, separadas entre sí al menos 3 meses, y un índice de filtración glomerular (IFG) menor de 70 ml/min, cumpliendo los requisitos de la definición clásica de Brenner et al. Se incluyen en ambos casos pacientes previamente diagnosticados cuando figuren como tal en historia o informe clínico.
Los principales resultados se muestran en la tabla 1. En ésta se observa que, del total de la muestra, un 17,2% tiene hipercolesteremia (grupo HCol) y que el 2,7% presenta IRC. Por otra parte, el grupo formado por los pacientes que presentan simultáneamente hipercolesteremia e IRC (grupo HCol+IRC) se diferencia tanto del total de la muestra como de los otros 2 grupos (grupo normolipémico y grupo HCol), si bien no hemos efectuado comparaciones entre ellos dado el escaso número de pacientes en el grupo HCol+IRC (n=10). No obstante, llama la atención que son notablemente mayores y en su mayoría varones, respecto a los otros grupos, donde la edad media está en torno a los 50 años y predominan las mujeres. El índice de masa corporal (IMC) es similar para todos los grupos; sin embargo, otros posibles factores de riesgo renal, como la HTA, la hiperglucemia y la hiperuricemia son más frecuentes entre los hiperlipémicos y están masivamente presentes en el grupo HCol+ IRC, siendo sus frecuencias superiores al 50% en todos los casos. En el análisis bivariante existía una tendencia significativa (p<0,05) a que la IRC existiese más frecuentemente entre los pacientes HCol que entre los normolipémicos (5,62 frente a 2,09%). No obstante, al efectuar un análisis multivariante con inclusión de la edad, esta asociación entre HCol e IRC no se mantiene.
La relación entre los lípidos sanguíneos y la degeneración vasculorrenal ha sido un tema largo tiempo debatido. En los últimos años se han publicado numerosos estudios de laboratorio en modelos animales que sugieren fuertemente un efecto lesivo, independiente y sinérgico con otros factores6-10, habiéndose llegado a equiparar la glomerulosclerosis a una forma local de aterosclerosis que podría iniciar todo el proceso degenerativo9. Sin embargo, los datos clínicos son muy escasos, y más aún en el ámbito epidemiológico, hasta el punto de no haber encontrado en la literatura trabajo alguno que, como en este caso, estudie esta posible asociación en la población general.
A pesar de no poder demostrar la posible relación entre HCol e IRC en la población estudiada, no podemos descartar su existencia, atribuyendo esta circunstancia al reducido tamaño de la muestra. Por ello, y dadas las implicaciones clinicoterapéuticas que ello conllevaría, creemos imprescindible la realización de estudios comunitarios de mayor amplitud, que permitan aclarar el papel de las alteraciones lipídicas en el desarrollo y progresión de la IRC.
Cabe señalar que reconocemos a la fuente de información (historias clínicas) como fuente de errores y sesgos, habituales en este tipo de estudios, debido a la naturaleza subjetiva de sus contenidos. Para minimizar lo más posible este punto, hemos establecido unos criterios diagnósticos rígidos y de fácil aplicación. Además, la recogida de datos se efectúa en todo momento por personal cualificado y homogéneo, y se lleva a cabo un control de calidad de la información recogida y transcrita al ordenador (revisión del 5% de las fichas e historias clínicas y comparación con las originales).
Para terminar, señalar que, a nuestro juicio, ningún esfuerzo en el estudio de la IRC será completo si se excluyen sus etapas más tempranas, que constituyen un verdadero «iceberg» cuyo pico visible es la IRT. Ésta debe considerarse como un fracaso del médico, que no la detecta tempranamente, y no sabe evitar su progresión. La constatación de frecuencias significativas de nefropatías potencialmente tratables en la IRT da pie a considerar la viabilidad de programas específicos de prevención de la IRC, siendo incuestionable el papel de la atención primaria de salud en la consecución y posterior aplicación de dichos objetivos.
