Introducción
El envejecimiento progresivo de la población, propio de los países desarrollados, se atribuye, entre otras causas, a una disminución de la tasa de natalidad y a un alargamiento de la esperanza de vida1,2. Estos cambios demográficos se manifiestan en aspectos culturales, económicos o de índole sociosanitaria y ocasionan un incremento de la utilización de los recursos sanitarios. El deterioro psicosocial, la dependencia funcional según el estado de salud y la pluripatología crónica son algunos de los elementos sensibles de este colectivo de personas mayores, algunas de las cuales están institucionalizadas en centros residenciales geriátricos3-5.
En este contexto, el arsenal terapéutico dedicado a la atención de las personas mayores es cada vez mayor (entre éstas, el empleado en las institucionalizadas duplica al de las que residen en su domicilio) y repercute en un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos, interacciones medicamentosas y errores en la medicación6-9. Algunas fuentes bibliográficas revisadas evidencian perfiles de sobreutilización de fármacos concretos o en determinados subgrupos terapéuticos, y otras se centran en el abordaje de fármacos específicos en determinadas enfermedades crónicas o en su uso inapropiado10-12.
Ante este escenario, se nos plantea la necesidad de reducir el uso injustificado de fármacos, optimizar la eficiencia en la atención farmacéutica y promover estrategias orientadas a facilitar el uso racional del medicamento y la mejora de la calidad de la prescripción con criterios de seguridad y eficacia. La evidencia que se tiene en la evaluación farmacológica, en este ámbito de actuación, está poco estudiada y es escasa la bibliografía nacional existente13,14.
El objetivo del estudio es medir la eficacia de un programa de adecuación de la prescripción de medicamentos y efectos accesorios en un conjunto de centros residenciales geriátricos al año de su implantación.
Material y métodos
Se ha analizado la prescripción farmacéutica de 107 centros residenciales geriátricos de la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y Maresme, correspondiente al período comprendido entre enero del año 2001 y diciembre de 2002. La población total asignada en este territorio se compone de unos 708.118 habitantes, de los que el 14,7% son mayores de 65 años, según datos aportados en el último censo15. La unidad de estudio la constituye cada residencia geriátrica, con independencia de que su titularidad sea pública o privada, o de que la provisión de servicios esté asignada a una o varias entidades proveedoras gestoras. Se realizó un análisis de situación previo, interpretado como el escenario de referencia preintervención, que asignaba a cada centro a un grupo de intervención o de control, siguiendo criterios estratégicos de coste-oportunidad referidos a la prescripción en receta médica de medicamentos y efectos y accesorios de enero a diciembre del año 2001. Los factores de priorización establecidos fueron: a) el gasto total de medicamentos en cada centro y su incremento interanual; b) la existencia de actuaciones de monitorización realizadas por su entidad proveedora de referencia, y/o c) la obtención de algunos indicadores cualitativos o de eficiencia menos favorables. La situación final, o período de monitorización anual, incluyó la prescripción acumulada de enero a diciembre de 2002.
Se utilizó un diseño de estudio multicéntrico casi experimental, antes-después con grupo control, que incluye todas las prescripciones ambulatorias realizadas a cargo del Servicio Catalán de la Salud, individualizadas por los profesionales médicos. Se excluyeron del estudio las recetas sin ámbito de aportación que no habían quedado registradas en el sistema de información del aplicativo de farmacia, así como las residencias geriátricas de nueva incorporación durante todo el período de estudio.
Las acciones realizadas en el grupo de intervención fueron: a) una carta de presentación, donde se indicaban la existencia del programa, sus objetivos y el consentimiento en su inclusión en él, así como la emisión de un cuestionario de actualización de datos generales y asistenciales clínicos de la residencia, para reenvío; b) una entrevista informativa inicial, cara a cara, de unas 2 h de duración, con los responsables asistenciales y gestores de cada residencia, además del profesional o coordinador del centro de atención primaria adscrito a la emisión de recetas médicas. La entrevista incluía información detallada del análisis de situación y del proceso de monitorización; c) emisión de un cuadro de mando bimensual, que incluía información general y específica, donde quedaban detallados los indicadores cuantitativos y cualitativos de seguimiento. Además, para el feedback de la información, se emitió un listado general por grupos terapéuticos y por ránking de productos acumulado, y d) monitorización durante el programa, donde se realizaron varias entrevistas de seguimiento, con un rango de entre 2 y 4 durante el período de monitorización (año 2002). Las llevó a cabo uno de los investigadores, en cada uno de los centros, y su propósito fue destacar los logros alcanzados y/o establecer recomendaciones específicas de consenso con los profesionales asistenciales, para corregir las desviaciones. La primera entrevista se efectuó en todos los centros durante el primer trimestre del año. Ningún centro geriátrico seleccionado rehusó su participación en el programa.
Se han obtenido datos globales del gasto en precio de venta al público (en euros) para cada residencia geriátrica y para los principales grupos terapéuticos. El sistema de indicadores cuantitativos propuesto ha sido: el importe total entre los envases prescritos, el importe total entre los residentes asignados, el gasto en absorbentes para la incontinencia urinaria y/o fecal (AIU) entre el importe total del centro y el porcentaje de absorbentes súper-noche entre el importe total de absorbentes. Además, se han seleccionado como grupos terapéuticos16 los siguientes: antiulcerosos (A02), antihipertensivos (C07, C03, C02), antidepresivos (N06A), antiasmáticos (R03), antibióticos (J01, J03), antiinflamatorios no esteroideos sistémicos (AINE) y analgésicos (M01, M02).
Como sistema de indicadores cualitativos generales se ha utilizado el porcentaje de envases de valor intrínseco farmacológico elevado (VIFE), definido como los fármacos o asociaciones cuya eficacia clínica ha quedado demostrada en ensayos clínicos o cuyo uso está justificado por su efecto inmediato, así como el porcentaje de especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) medido en envases. El conjunto de los indicadores cualitativos de selección o de uso relativo se obtuvo por consenso entre los autores de este artículo basándose en la bibliografía específica existente17, y se proporciona una orientación de su consumo. Éstos se detallan para cada entidad en número de envases de principios activos de fármacos según su grupo terapéutico en: a) razón de antiasmáticos de primera elección (inhalados de acción corta betaadrenérgicos de acción corta: orciprenalina, terbutalina, salbutamol, procaterol y reproterol, corticoides inhalados fluticasona, budesonida y beclometasona y bromuro de ipatropio), antiasmáticos de segunda elección (betaadrenérgicos inhalados de acción larga salmeterol y formoterol, cromoglicato y nedocromilo) y de uso excepcional (presentaciones orales y parenterales, antagonistas de los leucotrienos y otros); b) porcentaje de diclofenaco sódico, ibuprofeno y naproxeno entre el total de AINE; c) porcentaje de penicilinas (J01C-J01K) y macrólidos (J01F) entre los antibióticos sistémicos (J01), y d) porcentaje de coxib (rofecoxib y celecoxib) entre el total de AINE sistémicos (M01).
En el método de cálculo, la fuente de información la constituyen los diferentes ficheros de texto facilitados por el aplicativo de seguimiento de la prescripción farmacéutica del CatSalut. La matriz de datos y el cruce de las variables se han realizado a partir del desarrollo de una aplicación propia creada por los autores con el soporte de Microsoft Access®. Se han efectuado un análisis estadístico descriptivo univariante para la confección de los indicadores y un análisis bivariante, con pruebas de significación estadística no paramétricas y de la t de Student para grupos apareados, para las comparaciones múltiples. El nivel de significación se estableció para valores de p < 0,05.
Resultados
El gasto generado en recetas médicas a cargo del Servicio Catalán de la Salud por la población institucionalizada en centros residenciales geriátricos públicos y privados supone el 10% de la factura en prescripción farmacéutica en la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y Maresme. El número de envases prescritos durante el período de estudio en los 107 centros fue de 522.805 y 554.299, generando un gasto de 7,7 y 8,4 millones de euros, con un incremento interanual del 6,0 y el 9,4%, respectivamente (años 2001 y 2002).
Las características de la serie durante el período de estudio, es decir, los centros participantes, el número de residentes, los envases emitidos y el gasto generado en total y en AIU, tanto del grupo de intervención como del control, así como los indicadores cuantitativos generales se detallan en la tabla 1. La distribución del número de residencias en el grupo de intervención representa el 19,6% del conjunto de todos los centros, con un crecimiento interanual (período de referencia respecto al de monitorización) en envases y en importe total del 2,0 y del 0,7%, respectivamente.
Los resultados obtenidos muestran una contención del gasto total en el grupo de intervención en comparación con el grupo control. En este sentido, cabe destacar el desigual consumo en AIU, que se situaría en un incremento entre los períodos de referencia y monitorización del 4,5 y el 8,5% (p = 0,000), respectivamente. Este apartado representa en el grupo de intervención el 35,1% del total del gasto en medicamentos y efectos y accesorios del conjunto de los centros geriátricos en el período de referencia, y el 33,0% en el período de monitorización.
La composición de los resultados cuantitativos por los principales grupos terapéuticos se detalla en la tabla 2. Estos grupos suponen el 23,2% de la factura total de farmacia y el 24,5% de los envases consumidos en el período de referencia, y un 22,5 y un 24,7%, respectivamente, en el período de monitorización (año 2002), en el que predomina el grupo terapéutico de antiulcerosos (A02B) con el 6,5% del gasto total en el período de preintervención. Cabe destacar en el grupo de intervención una reducción del gasto (8,6%) y una menor utilización de envases (4,0%) respecto al grupo control.
Los resultados de gasto total y consumo de envases en los grupos terapéuticos investigados, durante los 2 períodos de estudio, muestran diferencias en los grupos de intervención en comparación con el de control; son especialmente significativas en el grupo de antiulcerosos (intervención: un 18,6% y un 3,8%, respectivamente) y AINE (intervención: un 34,6% y un 16,0%, respectivamente), y en menor proporción, en antibióticos, antiasmáticos y antihipertensivos. El indicador importe total entre los envases consumidos para todos los grupos terapéuticos muestra una disminución porcentual del 4,8% en el grupo de intervención y permanece estable en el grupo control (0,1%) durante los períodos analizados. Estas diferencias, que son apreciables en antiasmáticos y en AINE, van en la línea de mejora de la eficiencia.
La distribución de los indicadores cualitativos y de selección o uso relativo evidencia diferencias destacables (tabla 3). El porcentaje de VIFE y EFG muestra unos resultados por encima de los valores fijados como estándar/objetivos (el 86 y el 10%, respectivamente) en los grupos de intervención y control. En el grupo de intervención se incrementa la utilización de EFG del 7,9 al 13,1% durante los períodos de estudio. Los resultados de los indicadores de selección de antiasmáticos de elección, AINE recomendados y utilización de coxib muestran un perfil de mejora en la calidad de la prescripción ligeramente superior en el grupo de intervención respecto al de control.
Discusión
Los estudios existentes en nuestro medio sobre utilización de medicamentos en centros residenciales geriátricos13,14,18 son escasos; además, los distintos métodos empleados para la medida de la prescripción farmacéutica y la gran movilidad del consumo, más relacionado con la oferta de medicamentos y las novedades existentes en el mercado, dificultan las comparaciones y limitan la validez externa de los resultados. No obstante, estos imponderables no invalidan el conocimiento actual que se obtiene en este tipo de pacientes institucionalizados, en quienes debería existir una similitud en los estilos de práctica clínica y de modelo organizativo que no influyera en los resultados.
En la bibliografía se consideran efectivas las actuaciones que combinan el feedback de la información con material escrito, intervenciones periódicas de recordatorio y métodos basados en entrevistas personalizadas para mejorar la calidad de la prescripción19,20. En nuestro ámbito se han descrito diversas estrategias de intervención relacionadas con la utilización de medicamentos genéricos o bien para la mejora de situaciones concretas21-24. Nuestro estudio se ha realizado a partir de los conocimientos disponibles y de un análisis de situación previo, en un escenario de elevado número de centros en el sector, gran dispersión geográfica, diversificación en el tamaño y en su tipología asistencial y una elevada variabilidad en el perfil de prescripción. Se ha intentado utilizar las estrategias más eficaces, en función de los recursos disponibles; éstas son un buen ejercicio pragmático de gestión clínica, puesto que a partir de la evidencia científica disponible y en situación de práctica clínica habitual se pretenden establecer decisiones clínicas con elección de fármacos coste-efectivos.
Los resultados cuantitativos en AIU y por los grupos terapéuticos seleccionados muestran que éstos suponen más del 55% del gasto farmacéutico, dato comparable al de otros estudios publicados13,14,25-27. En el grupo de intervención, en comparación con el de control, se evidencia una contención del gasto en medicamentos y efectos y accesorios. Esto se debe a la eficiencia de las actuaciones, en especial, a una optimización del uso y adecuación de absorbentes súper-noche, a una mejor selección de productos de menor coste (destaca el omeprazol) y/o a la existencia de un porcentaje elevado de EFG. Estamos ante un volumen de prescripción donde pequeñas contribuciones pueden tener un impacto cuantitativo importante. En este sentido, se ha obtenido un potencial ahorro en el programa (escenario de simulación de más de 524.000 euros) que justifica los recursos empleados y el posible efecto de enmascaramiento en los resultados del grupo control.
El porcentaje de VIFE y EFG muestra unos resultados por encima de los objetivos propuestos, destacando un crecimiento interanual en el grupo de intervención del 65,8% (valor relativo final del 13,1%). Este indicador y la relación de AIU en súper-noche han sido los 2 más realzados y perseguidos en las visitas de seguimiento; por tanto, merece la pena destacar el esfuerzo organizativo realizado en los cuidados de los residentes y el esfuerzo de adaptación al cambio efectuado por los equipos asistenciales de los centros geriátricos residenciales.
Los indicadores de uso relativo proporcionan información sobre la proporción relativa en que se utilizan los diferentes grupos de medicamentos que comparten una indicación común. Los resultados de los indicadores de selección en antiasmáticos de elección y AINE recomendados muestran un perfil de sensible mejora en la calidad de la prescripción en el grupo de intervención. En nuestro trabajo estos resultados cualitativos tienen una fuerte asociación con los cuantitativos por grupos terapéuticos, aspecto que refuerza la consistencia28 del método y de la gestión de la información utilizada.
Como posibles limitaciones del estudio, cabe mencionar los factores de diseño, de proceso o estrictamente metodológicos que pueden influir en la comparabilidad de los grupos de intervención y de control durante el período de monitorización. Como posibles sesgos de selección o clasificación pueden influir la carencia de aleatorización de asignación de los centros a los grupos de estudio, la movilidad geográfica o temporal a la que pueden estar sujetos los residentes y las posibles variaciones en la gravedad o en el patrón de morbilidad atendida. Además, también debe tenerse en cuenta la compra de servicios por parte de entidades proveedoras de titularidad pública o privada que tienen en su cartera de gestión a algunas de las residencias geriátricas donde se incluyen cláusulas desiguales que pueden influir en los resultados, así como la cuantificación de las recetas sin ámbito de influencia y los posibles errores administrativos en la asignación de talonarios de recetas a los médicos prescriptores. Merece la pena destacar que en las entrevistas de seguimiento se ha intentado que prevalezca un lenguaje de comunicación sencillo e inteligible entre los profesionales, basado en la información disponible. Este hecho ha impedido el cálculo más estricto de algunos indicadores cuantitativos o cualitativos a partir de la dosis diaria definida29. No obstante, el volumen cuantitativo de la prescripción, la sugerencia de una regresión a la media y el diseño empleado hacen pensar en la validez de los resultados y en la posiblidad de comparar los modelos evaluados, a pesar de que convendría disponer de nuevos estudios que refuercen la consistencia de los resultados.
Futuras investigaciones deberían promover acciones para mejorar el desarrollo del programa y el conocimiento de las enfermedades de los residentes. Sería importante extender la intervención con fines equitativos para conseguir una mayor homogeneización en el perfil de prescripción de los centros y de exigencia de resultados entre los diferentes proveedores, potenciar los mecanismos de coordinación con la atención primaria y los profesionales farmacéuticos del sector, obtener un catálogo de centros que permita ajustar los resultados por variables de confusión (proveedores, tipología y tamaño de centros) y disponer de un mayor grado de desarrollo y aplicabilidad de los sistemas de información y de clasificación de pacientes por isoconsumo de recursos30 para un mejor ajuste del modelo.
En conclusión, a tenor de los resultados preliminares del programa, interpretados con prudencia, éste se muestra efectivo para mejorar la eficiencia en la prescripción farmacéutica de las residencias seleccionadas. El método se ha revelado adecuado para promover el uso racional del medicamento y mejorar la calidad del perfil de prescripción. A través del seguimiento en el tiempo será posible la monitorización de las tendencias y el diseño de escenarios que pueden orientar a una mejor distribución de los recursos.
Agradecimientos
A los profesionales clínicos y gestores pertenecientes a los centros residenciales geriátricos del grupo de intervención, sin cuya colaboración y esfuerzo organizativo no hubiera sido posible este estudio. A los diferentes responsables de la Región Sanitaria por su apoyo, confianza en el proceso y comentarios metodológicos.
Centros participantes
Residencia Matacás (Sant Adrià de Besós), Residencia Sant Roc de Canet (Canet de Mar), Residencia ICASS Mataró (Mataró), Residencia ICASS Santa Coloma (Santa Coloma de Gramanet), Residencia Hotel Impala (Arenys de Mar), Residencia Bell Resguard (El Masnou), Llar Residencia Itaca-Arenys (Arenys de Mar), Residencia El Mirador (Mataró), Residencia Geriátrica Titus (Arenys de Mar), Residencia Obra de Maria (Arenys de Munt), Residencia Llegat Roca i Pi (Badalona), Residencia Miramar (Canet de Mar), Residencia Meran (Badalona), Residencia Caldetes (Caldes d'Estrac), Residencia Loval (Llavaneres), Residencia Hermanos Aymar-Puig (Alella), Residencia Geriátrica Laia (Mataró), Residencia Bellavista (Caldes d'Estrac), Llar Domènech i Muntaner (Badalona), Residencia Floridadorada (Caldes d'Estrac) y Residencia Les Hortènsies (Alella).
