Introducción
La patología de la glándula tiroidea presenta una alta incidencia en la clínica diaria. El bocio simple normofuncionante es una entidad muy frecuente en nuestro medio, en el que existe una endemia bociosa importante que afecta al 9,8% de la población1,2.
La tirotoxicosis abarca aquellas enfermedades con hiperproducción mantenida de hormona por la propia glándula tiroides, con elevadas concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres y disminución de tirotropina (TSH). A su vez, el hipertiroidismo subclínico se caracteriza por presentar ausencia o mínimos síntomas clínicos de hipertiroidismo, con concentraciones de tetrayodotironina (T4) y triyodotironina libre (T3) normal en suero, y disminución de la concentración de TSH.
La incidencia del hipertiroidismo es difícil de estimar dado que es una patología crónica con inicio insidioso generalmente. Sin embargo, la prevalencia de hipertiroidismo en la provincia de Lleida3 se estimó que era en el año 1999 del 5,6 ± 2,3%.
El objetivo de este estudio fue estimar la incidencia del hipertiroidismo en un área específica de la provincia de Lleida, describir los nuevos casos de hipertiroidismo diagnosticados en las consultas externas del Hospital Universitario Arnau de Vilanova en este período y comparar a los pacientes con hipertiroidismo clínico y subclínico.
Material y métodos
Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo, observacional y retrospectivo.
Participantes
La población y los sujetos del estudio fueron personas de ambos sexos y de todas las edades, pertenecientes a distintos municipios de las provincias de Lleida y Huesca, diagnosticadas por primera vez de hipertiroidismo en el período 1999-2000 en las consultas externas de endocrinología del Hospital Universitario Arnau de Vilanova, que fueron remitidas por médicos de atención primaria.
Los participantes de la muestra se obtuvieron a partir de la valoración inicial de 1.885 individuos que fueron remitidos por primera vez a dichas consultas en el período estudiado. De ellos, 190 fueron diagnosticados de hipertiroidismo clínico o subclínico. Los pacientes se siguieron durante 8 meses para constatar su etiología.
Los criterios de inclusión fueron: enfermos diagnosticados por primera vez de hipertiroidismo clínico y subclínico entre enero de 1999 y diciembre de 2000, así como enfermos hipotiroideos que presentaron por primera vez hipertiroidismo ocasional en estos dos últimos años.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes afectados de otra patología endocrina y pacientes con hipertiroidismo clínico o subclínico diagnosticado fuera del período de estudio.
Recogida de datos
La recogida de datos de las variables se realizó a partir de las historias clínicas. Las variables del estudio fueron: edad (años que tenía el paciente en el momento del diagnóstico), sexo, antecedentes familiares de hipertiroidismo y tiroidopatías, ingesta de sal yodada previa a la alteración tiroidea, presencia de fibrilación auricular, tratamiento médico con amiodarona, bocio y nódulo tiroideo (basado en los principios de la PAHO y de la Organización Mundial de la Salud [OMS]), concentraciones de TSH, T4 libre, T3 total, anticuerpos antitiroglobulina, anticuerpos antiperoxidasa y anticuerpos antirreceptor de la tirotropina en sangre venosa.
El valor de las variables del estudio fue el que presentó el paciente en la analítica en el momento del diagnóstico de la enfermedad excepto: los anticuerpos antitiroglobulina, los anticuerpos antiperoxidasa, los anticuerpos antirreceptor de la tirotropina, los cuales se obtuvieron en la segunda visita. Los valores de referencia de las variables que se describieron fueron los del laboratorio de atención primaria (tabla 1).
Análisis de los datos
Se realizó un análisis univariante para cada una de las variables cualitativas y cuantitativas.
La existencia de asociación estadística entre variables cualitativas se determinó con la prueba de la χ2, y entre variables cuantitativas y cualitativas, con la prueba de la t de Student, aceptándose un nivel de significación p de 0,05.
La existencia de asociación epidemiológica entre la variable dependiente (hipertiroidismo clínico o subclínico) y el resto de las variables independientes del estudio se determinó con la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%.
La tasa de incidencia del hipertiroidismo se calculó por 100.000 personas-año sólo para aquellos municipios de la región sanitaria de Lleida que tenían como centro de referencia de endocrinología exclusivamente al Hospital Arnau de Vilanova. Para el cálculo de la tasa, el numerador fueron los casos nuevos de hipertiroidismo con residencia en estos municipios de la región (n = 87), divididos por dos (para estimar los casos anuales). El denominador fue la suma de habitantes de dichos municipios (n = 94.076) y el resultado es expresado por 105.
Resultados
El estudio se realizó sobre 190 casos de hipertiroidismo que se detectaron a partir de una muestra de 1.885 pacientes visitados por primera vez en las consultas de endocrinología del Hospital Arnau de Vilanova. El 3,8% (72 de 1.885) fueron diagnosticados de hipertiroidismo clínico, y el 6,2% (118 de 1.885), de hipertiroidismo subclínico.
De los 190 pacientes, el 37,9% (IC del 95%, 31-45,2) fue diagnosticado de hipertiroidismo clínico y el 62,1 (IC del 95%, 54,8-69), de hipertiroidismo subclínico. Un 85,3% (IC del 95%, 79,4-90) eran mujeres; la media de edad fue de 58 años en los varones (desviación estándar [DE], 16,7), mientras que en las mujeres fue de 53 años (DE, 19,3).
En cuanto a los principales antecedentes se debe señalar que el 21,8% de los 190 pacientes presentaba antecedentes familiares de hipertiroidismo (IC del 95%, 16-28,4), mientras que sólo un 4,8% tenía antecedentes familiares de otras tiroidopatías (IC del 95%, 2,2-8,9). Un porcentaje importante de pacientes (12,6%) presentó antecedentes de ingesta de sal yodada antes del diagnóstico. El 4,3% de los pacientes hipertiroideos había sido diagnosticado de fibrilación auricular.
Los pacientes con hipertiroidismo subclínico presentaron un porcentaje superior de ingesta de sal yodada (OR = 1,28; IC del 95%, 0,52-3,2) y de antecedentes familiares de tiroidopatías (OR = 1,25; IC del 95%, 0,3-5,2) pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas (tabla 2). En cuanto al sexo, tampoco se encontraron diferencias significativas (OR = 0,9; IC del 95%, 0,4-2).
En el conjunto de los pacientes, la mediana de la TSH fue de 0,07 (rango < 0,01-0,30); la media de T4 libre fue de 23,8, su mediana, de 20,1, y la DE, de 18,1; la media de T3 total fue de 3,3, la mediana, de 1,8 y la DE, de 5,1. Los pacientes con hipertiroidismo subclínico presentaron un perfil hormonal específico. Así, respecto a los pacientes con hipertiroidismo clínico, presentaron una concentración superior de TSH (p < 0,03) y un valor inferior de T4 libre (p < 0,01) (tabla 1).
La tasa de incidencia anual de hipertiroidismo en los municipios de la provincia de Lleida fue de 46,2 × 105 habitantes-año (IC del 95%, 33,5-61,0). La tasa de incidencia en las mujeres fue de 78,5 (IC del 95%, 56,1-100,0); en cambio, en los varones fue mucho menor, de 13,8 (IC del 95%, 0,0-28,2) (tabla 3).
En el presente estudio, con el seguimiento de los pacientes se demostró que el 33,2% presentó enfermedad de Graves-Basedow, el 27,4% bocio multinodular, un 6% nódulo tóxico, un 5% tiroiditis subaguda y un 2% otros trastornos. El 26,5% restante presentó normalización tiroidea, alteración leve no relevante o simplemente ausencia de patología tiroidea.
Discusión
Se constató una alta incidencia de hipertiroidismo, así como una mayor afectación de las mujeres y la existencia de un perfil clínico y analítico específico para el hipertiroidismo subclínico.
Los casos de hipertiroidismo subclínico, en comparación con los pacientes con hipertiroidismo clínico, presentaron una media de edad superior (p < 0,003), títulos superiores de TSH (p < 0,03) y en ellos el valor de T4 fue de aproximadamente la mitad (p < 0,001). La edad de los pacientes con hipertiroidismo subclínico fue 8 o 9 años superior a la de los que presentaban hipertiroidismo clínico. Este perfil hormonal se corresponde con la etiología de la enfermedad, en la que la mayor parte de estos pacientes presentaron bocio multinodular. En cuanto a las diferencias en la edad, también contribuyeron los casos de enfermedad de Graves-Basedow, que son más frecuentes entre la gente joven y presentan más hipertiroidismo clínico.
El 21,8% de los 190 pacientes tenía antecedentes familiares de hipertiroidismo y el 4,8% presentaba antecedentes familiares de otras tiroidopatías. El hecho de tener antecedentes familiares de hipertiroidismo o de otro tipo de enfermedad tiroidea supone un mayor riesgo de desarrollar patología tiroidea, tal como repetidamente se ha observado en otros estudios3,5.
La tasa de incidencia anual de hipertiroidismo de los municipios de la provincia de Lleida fue de 46,2 × 105 habitantes, tasa similar a la observada en otros estudios5-7, y confirma el alto porcentaje de patología tiroidea en nuestra población.
Se podría argumentar que los pacientes del estudio, al proceder de las consultas especializadas del Hospital Arnau de Vilanova, no son una muestra representativa. Así, la posible omisión de casos de hipertiroidismo de otros centros sanitarios podría implicar una infraestimación de la incidencia. Sin embargo, como el Hospital Arnau de Vilanova es el único centro de referencia de los residentes del reducido número de municipios utilizados para el cálculo de la incidencia, y dado que sistemáticamente todos los casos detectados en atención primaria se remiten a estas consultas, consideramos que la estimación de la incidencia es cercana a la real.
La prevalencia de hipertiroidismo en la provincia de Lleida en 1999 fue del 5,63 ± 2,3%3, superior a la observada en otras ciudades4 (tabla 4).
En cuanto a la incidencia, en estos mismos estudios se ha observado que fue claramente superior en las mujeres en las distintas ciudades estudiadas. En concreto, en las ciudades de Whickham y Kisa se obtuvo una incidencia de 80 × 105, un resultado similar al del nuestro estudio5. Por otro lado, la incidencia para ambos sexos en Birmingham fue de 90 × 105 y, por tanto, superior a la observada en este estudio. Estas variaciones geográficas se atribuyen a la deficiencia de yodo ambiental, al insuficiente aporte de yodo en los alimentos, a diferencias genéticas y étnicas6-11.
La frecuencia de fibrilación auricular en pacientes diagnosticados de hipertiroidismo es del 4%, porcentaje similar al de otros estudios12,13, los cuales establecen una relación entre el hipertiroidismo subclínico y la fibrilación auricular en ancianos14.
Los pacientes subclínicos presentaron un porcentaje de ingesta de sal yodada ligeramente superior al de los pacientes clínicos, pero las diferencias no fueron significativas. Respecto al consumo de sal yodada se debe señalar que entre los años 1987 y 1995 se realizó un estudio prospectivo en Austria15 para determinar la incidencia de hipertiroidismo antes y después del incremento de la exposición a la sal yodada. En este estudio el aumento de la incidencia de hipertiroidismo subclínico fue del 6,2% (IC del 95%, 5,1-7,3). El consumo de sal yodada como posible factor de riesgo del hipertiroidismo en nuestro país merecería estudios más detallados.
El presente estudio pone de manifiesto que un porcentaje importante de pacientes asintomáticos fueron diagnosticados de Graves Basedow y bocio multinodular16. Por tanto, su detección y seguimiento requieren de una actitud proactiva por parte de los equipos de atención primaria hacia esta patología, con el fin de intentar determinar qué individuos desarrollarían hipertiroidismo subclínico y cuáles evolucionarían a hipertiroidismo clínico. Como se demuestra en nuestro estudio, un 26,5% presentó anomalías transitorias.
Ello podría explicarse si se tiene en cuenta que el hipertiroidismo subclínico se ha asociado con fibrilación auricular, aumento de la contracción del miocardio, pérdida de masa ósea y debilidad muscular17,18. La consecuencia de su detección mediante el cribado oportunista, especialmente en pacientes con algún factor de riesgo, merecería también una valoración detallada.
Correspondencia: M. Neus Soler. Centro de Atención Primaria del Institut Català de la Salut. ABS Bordeta-Magraners. C/ D'en Boqué, s/n. 25001 Lleida. España. Correo electrónico: neussoler@wanadoo.es
Manuscrito recibido el 3 de junio de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 31 de marzo de 2003.
