Introducción
La investigación sobre desigualdades sociales en salud en España se remonta a mediados de los años ochenta, tras las primeras encuestas de salud poblacionales, con estudios como el de Alonso y Antó mediante la Encuesta de Salud de Barcelona del año 19861. Desde entonces varios trabajos han constatado la existencia de desigualdades sociales en conductas relacionadas con la salud, en morbilidad y en la utilización de servicios sanitarios2,3. El Ministerio de Sanidad español creó una comisión con el fin de estudiar sistemáticamente las desigualdades sociales en salud, con el resultado de un informe que evidenciaba de nuevo las desigualdades4. Estos trabajos han puesto de manifiesto la existencia de desigualdades en salud, entendidas como diferencias sociales que son innecesarias, evitables e injustas.
Una parte del análisis de las desigualdades en salud y de la utilización de servicios sanitarios se ha realizado mediante encuestas de salud2,3. Las medidas de clasificación socioeconómica más utilizadas en nuestro medio han sido el nivel educativo, la clase social basada en la ocupación y el nivel de ingresos5, y en ocasiones se ha utilizado el autoposicionamiento social6. Aunque no existe una justificación teórica suficiente, diversos autores opinan que estos indicadores pueden medir la estratificación social, fundamentalmente a través de las diferencias en la jerarquía social, prestigio, capacidad de obtener bienes materiales, acceso a la información y en el aprovechamiento eficiente de ésta, entre otros factores7.
El nivel de estudios se considera un indicador del nivel educativo de una persona y se mide mediante la titulación académica superior (o los años de escolarización totales). Su capacidad explicativa se debe a que las personas con mayor nivel de estudios son capaces de comprender mejor la información sobre la promoción de la salud8. Su uso puede presentar limitaciones a causa de los cambios del sistema educativo. El concepto de clase social, por su parte, es complejo y está relacionado tanto con la capacidad económica como con el prestigio social, el privilegio o el poder, derivados del trabajo que se ejerce8,9. Respecto a la clase social basada en la ocupación, en nuestro país se ha utilizado extensamente la adaptación de la clasificación británica de Domingo y Marcos5,10,11.
¿Cuál es la mejor variable para medir la posición socioeconómica de las personas y poder estudiar la existencia de desigualdades en salud? Smith et al, tras analizar los patrones de desigualdad según la clase social y el nivel de estudios en un estudio de seguimiento prospectivo en el Reino Unido, concluyen que la clase social es un indicador más apropiado que la educación en variables como la mortalidad y algunos estilos de vida (como el hábito tabáquico)12. En nuestro ámbito, sin embargo, se ha utilizado una u otra variable según, sobre todo, su disponibilidad en las fuentes primarias de datos utilizadas, más que según la naturaleza de las desigualdades socioeconómicas que se querían analizar.
El objetivo de este trabajo fue analizar la relación entre la clase social basada en la ocupación y el nivel de estudios cuando se utilizan en el análisis de las desigualdades sociales en salud y en el uso de servicios sanitarios en una encuesta de salud por entrevista.
Sujetos y método
La información procede de la Encuesta de Salud de Cornellà de Llobregat. Se trata de un estudio transversal mediante entrevista realizado en este municipio del área metropolitana de Barcelona durante 1994. Se seleccionó mediante muestreo aleatorio simple una muestra representativa de la población no institucionalizada, con un error relativo del 2% y un nivel de confianza del 95%13,14. El tamaño de la muestra fue de 2.500 personas (1.263 varones y 1.237 mujeres). En este análisis se han incluido únicamente las encuestas realizadas a las personas mayores de 14 años o que respondieron directamente el cuestionario. Así, la muestra incluida para este análisis fue de 2.144 personas (1.043 varones y 1.101 mujeres).
La clase social se asignó según la ocupación actual, de acuerdo con la adaptación española de Domingo y Marcos de la clasificación británica10. Para jubilados y desocupados se asignó la ocupación más reciente, y en el caso de estudiantes y amas de casa se asignó la del cabeza de familia. La clase I corresponde a altos directivos y técnicos superiores; la clase II se asigna a directivos y propietarios o gerentes de comercio; en la clase III se incluye a los trabajadores cualificados no manuales; la clase IVa corresponde a los trabajadores cualificados manuales, y la clase IVb, a los trabajadores manuales semicualificados de la industria, el comercio, los servicios y el sector primario; finalmente, se clasifica en la clase V a los trabajadores manuales no cualificados. Debido al perfil de la población de Cornellà, con predominio de las clases menos favorecidas13, se hizo la siguiente reagrupación: clases I, II y III; clase IVa; clases IVb y V. Por la misma razón, el máximo nivel de estudios alcanzado se recodificó como «sin estudios», «estudios primarios» y «más que primarios» cuando se disponía de titulación de formación profesional, bachillerato, grado medio o estudios superiores.
Las variables dependientes analizadas fueron: a) el estado de salud autopercibido, recodificado como «bueno» si las respuestas habían sido «muy bueno» o «bueno», y «malo» si habían contestado «regular-bueno» «regular-malo», «malo» o «muy malo»; b) el hábito tabáquico (no fumadores, fumadores actuales y ex fumadores), y c) la utilización de servicios sanitarios, recogida en una pregunta sobre la visita a un profesional sanitario en los últimos 15 días (no/sí).
Para cada una de las variables dependientes se ha calculado la proporción o prevalencia de individuos de cada clase social o nivel de estudios que declararon presentar aquella condición. Para controlar el posible efecto de la edad se presentan las proporciones estandarizadas por edad mediante el método directo15. Dado que existen diferencias en salud y uso de servicios según el sexo16-18, el análisis se ha realizado por separado para varones y para mujeres.
Para evaluar la asociación entre la clase social o el nivel de estudios y las diferentes variables independientes se han ajustado modelos de regresión logística no condicional. Los modelos han incluido la edad y las dos variables de posición socioeconómica, y se ajustaron también por separado (estratificando por el nivel de estudios o por la clase social). De estos modelos se obtiene la odds ratio de prevalencia (OR) como medida de asociación entre las variables, con su intervalo de confianza (IC) del 95%.
Resultados
La distribución de los varones y las mujeres entrevistados de acuerdo con su edad, clase social, nivel de estudios, estado de salud percibido, hábito tabáquico y visita en los últimos 15 días al médico general se muestran en la tabla 1. La media de edad fue de 42,9 años (desviación estándar [DE], 18,9 años) en los varones y 45,4 (DE, 19,5) años en las mujeres. La mitad de los varones tenían entre 15 y 44 años; el 32,4%, entre 45 y 64 años, y el 15,4% eran mayores de 64 años. Como puede observarse, se trata de una muestra de población de nivel socioeconómico poco favorecido, de manera más acusada en las mujeres: el 83,0% se clasificó en las clases IV-V y el 76,8% declaró un nivel de estudios primarios o menor (tabla 1). El 30,5% de los varones y el 42,0% de las mujeres declararon un estado de salud malo. La prevalencia del hábito tabáquico fue del 46,0% en los varones y del 22,0% en las mujeres. La utilización de los servicios sanitarios (visita en los 15 últimos días) fue similar en varones (21,3%) y mujeres (26,2%).
En la tabla 2 se presenta la distribución de las variables dependientes de interés según clase social y nivel de estudios, tras ajustar por edad. Observamos que la proporción de varones que declaran su estado de salud como malo es mayor entre los que tienen menor nivel de estudios (45,4%) que entre los varones con estudios mayores que primarios (25,9%). La prevalencia de tabaquismo muestra un patrón similar (el 54,2 frente al 41,5%), con un efecto gradiente que no es estadísticamente significativo. Sin embargo, estas diferencias no se observan de manera tan evidente cuando se utiliza la clase social para clasificar a los individuos. No se observa una asociación clara entre la utilización de servicios y el nivel socioeconómico.
En las mujeres (tabla 2) se observa un fenómeno similar: la proporción que declara la salud como mala es mayor entre las de menor nivel educativo (38,9%) que entre las que declaran un nivel educativo mayor (10,1%). Este patrón se puede apreciar, si bien de manera menos evidente, al utilizar la clase social (40,4% en las clases desfavorecidas frente al 33,3% en las clases más favorecidas). La prevalencia de tabaquismo es ligeramente superior en las mujeres con mayor nivel educativo, asociación que no se pone de manifiesto al utilizar la clase social. No se observa tampoco relación alguna entre las visitas al médico y el nivel socioeconómico.
En la tabla 3 se indica, para varones y mujeres, la asociación conjunta entre nivel de estudios y las variables de interés, tras ajustar y estratificar por clase social. Se observa un claro patrón de asociación entre la percepción de la salud como mala, el hábito tabáquico y la visita médica con el nivel de estudios, sobre todo en varones. Este patrón se mantiene con pocos cambios tras ajustar por clase social. Al estratificar por clase social, sin embargo, la asociación con el nivel de estudios se hace más aparente en las clases más favorecidas para la asociación con el estado de salud y las visitas, mientras que en las clases desfavorecidas se mantiene una clara asociación con el estado de salud y el consumo de tabaco.
En la tabla 4 se presenta el efecto de ajustar y estratificar por nivel de estudios cuando la variable de posición socioeconómica es la clase social. En primer lugar observamos, a diferencia de la tabla 3, que no existe un claro patrón de asociación entre clase social y las variables consideradas. Al ajustar por nivel de estudios, las asociaciones se hacen más débiles. Sin embargo, en el análisis estratificado aparecen ciertas asociaciones entre las personas con mayor nivel de estudios, si bien no son estadísticamente significativas. Este patrón es prácticamente inexistente en las mujeres.
Discusión
Los resultados presentados indican que la existencia de desigualdades sociales en nuestro medio se pone mejor de manifiesto al utilizar el nivel de estudios como variable indicativa de posición socioeconómica. A pesar de ello, existe una cierta modificación del efecto entre clase social y nivel de estudios, como muestra el hecho de que dentro de un mismo grupo social, por ejemplo, las clases I-III, el nivel de estudios adquirido condiciona el estado de salud.
De manera similar a un trabajo precedente19, en este estudio la prevalencia de tabaquismo estaba más fuertemente asociada al nivel de estudios que a la clase social. Esto podría tener relación con la capacidad de las personas con mayor nivel educativo de incorporar más fácilmente los mensajes de promoción de la salud. La asociación entre el nivel educativo bajo y el tabaquismo fue aún más evidente en el estrato de clase social desfavorecida, por lo que cabe pensar que la clase o el ambiente social sostiene el hábito. Un estudio de seguimiento realizado en el Reino Unido mostró, sin embargo, resultados opuestos12. Podríamos hipotetizar que la educación recibida puede favorecer la adquisición de conocimientos sobre la salud, que ayudan a adoptar estilos de vida más saludables, como hemos observado con el tabaco. Educación y empleo están de todas maneras muy relacionados, puesto que un mayor nivel educativo (que supone en muchas ocasiones una cualificación profesional) favorece, en general, conseguir empleos con mejores condiciones laborales, tanto económicas como de control del trabajo o de exposición a riesgos laborales. Cirera et al20 han puesto de manifiesto una fuerte y consistente asociación entre la clase social basada en la ocupación y la educación. Esto podría explicar por qué la asociación entre un menor nivel de estudios y una mayor prevalencia del tabaquismo es todavía más acusada cuando el análisis se restringe a los sujetos de clases sociales más desfavorecidas.
Respecto a las desigualdades sociales en salud, es necesario tomar en consideración las diferencias o desigualdades relacionadas con el sexo18. En este sentido hemos observado que las desigualdades según clase social al estratificar por nivel de estudios no son tan aparentes en mujeres. Esto podría estar relacionado con la dificultad de asignar la clase social en un grupo importante de mujeres, como las amas de casa y, en menor grado, las jubiladas o pensionistas21.
Debemos considerar algunas limitaciones de este estudio. En primer lugar, las relacionadas con la naturaleza transversal del diseño, que no nos permite establecer una relación causal entre las variables analizadas. De todas maneras, ése no fue el objetivo del estudio, sino analizar el patrón de asociación cuando se utilizan diferentes variables indicadoras de posición socioeconómica. Es poco probable un sesgo de selección, como ponen de manifiesto la elevada participación y el carácter representativo de la muestra estudiada. Cabe recordar, sin embargo, que la base del estudio es la población no institucionalizada de Cornellà de Llobregat, por lo que es posible que algunos grupos de población (inmigrantes no legalizados, sin techo, ancianos institucionalizados, entre otros) no estén representados. Dado que el método de recogida de la información es una encuesta, bien podríamos pensar en la existencia de un posible sesgo en la obtención de la información referida a la salud percibida, el consumo de tabaco o la utilización de servicios sanitarios. A pesar de ello, la validez de estas preguntas en este tipo de encuestas es elevado22-24. La encuesta no recoge información sobre otras variables, como la posesión de bienes o servicios (automóvil, teléfono, etc.) o características de la vivienda (número de habitaciones, dimensiones, entre otras), que algunos autores han utilizado como indicadores socioeconómicos de carácter individual o ecológico7-9,25 y que acaso podrían ayudar a caracterizar mejor la relación estudiada.
Este trabajo evidencia, una vez más, la existencia de desigualdades sociales en la salud percibida, el consumo de tabaco y el uso de servicios sanitarios. Sin embargo, la principal conclusión se refiere a la necesidad de utilizar buenos indicadores de posición socioeconómica y, si es posible, evaluar las desigualdades simultáneamente con más de uno de ellos. En este caso, el nivel educativo parece que pone mejor de manifiesto esas desigualdades, aunque por las características de la población estudiada (en la que predominan las personas de nivel socioeconómico poco favorecido) se deben tomar con cautela. Estos resultados deben confirmarse en otras poblaciones y con diseños longitudinales. Así, el seguimiento de esta población permitirá estudiar si existen desigualdades sociales en el estado de salud o en determinadas conductas utilizando estos indicadores de posición socioeconómica26. Aunque generalmente la elección de un indicador de posición socioeconómica depende de la disponibilidad de los datos, cuando sea posible sería preferible escoger un indicador acorde con la teorización previa sobre las dimensiones de las desigualdades a estudiar.
Correspondencia: Esteve Fernández. Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Institut Català d'Oncologia. Avda. Gran Vía, Km 2,7. 08907 L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona). España. Correo electrónico: efernandez@ico.scs.es
Este trabajo fue presentado por Àngels Coma como tesina del Máster en Salud Pública (5.ª edición). Institut Universitari de Salut Pública de Catalunya. Universitat de Barcelona.
Manuscrito recibido el 28 de octubre de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 7 de abril de 2003.
