(> 65 años) fue del 50,9%, con una gran variabilidad entre médicos (del 18 al 77%). La tasa de VAG era menor cuanto mayor era la antigüedad del médico (p = 0,01), la población asignada (p = 0,03), los ancianos asignados (p = 0,000) y el porcentaje de ancianos asignados (p = 0,001), y cuanto menor era la tasa de VAG al total de asignados (p = 0,000), sin que se obtuviera significación con el resto de las variables estudiadas. En el análisis multivariante sólo fue significativo el porcentaje de ancianos asignado. Conclusiones. La tasa de VAG en ancianos es baja, similar a la del entorno. El porcentaje de ancianos asignado es la única variable explicativa del modelo, con una relación inversamente proporcional.
Introducción
La gripe ha sido definida como la última plaga incontrolada de la humanidad por el impacto sanitario y económico de sus epidemias anuales1. Ocasiona unos 100 millones de casos y más de 30.000 muertes anuales (y elevados costes sociosanitarios) en los países desarrollados, por lo que se ha convertido en un importante problema periódico de salud pública2,3. Un
5-20% de la población podría enfermar en una epidemia «normal», cifra que podría llegar al 50% durante una pandemia4, lo que repercute en la actividad de las consultas, aunque sólo el 25% de los procesos febriles agudos de la temporada gripal pueda ser atribuido a la gripe5. Hay evidencias de tipo A que indican que la vacunación antigripal (VAG) es eficaz para disminuir la morbimortalidad en la población6-8. Organismos como la semFYC recomiendan la VAG a través de sus programas de actividades preventivas (PAPPS), incluyendo a grupos de alto riesgo médico, mayores de 65 años, niños de 6 meses a 18 años en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico en épocas de epidemia, mujeres embarazadas, viajeros a zonas epidémicas y a la población general que lo desee9. Disminuir su incidencia en grupos de riesgo es un objetivo del Plan de Salud de la Comunidad Valenciana (CV)10, pero no siempre se alcanzan los niveles deseables de VAG11. No hay registros primarios y se dispone de pocos estudios que definan los factores influyentes en ella.
Los factores relacionados con las tasas de VAG son variados y afectan a las características, actitudes y/o creencias de los pacientes o de los propios provisores. El objetivo del estudio es: a) cuantificar la VAG en el Área 19 de la CV mediante un registro específico, y b) conocer si hay asociación entre algunas características de los médicos y de sus cupos y la tasa de VAG de sus pacientes ancianos.
Material y métodos
Diseño
Estudio observacional transversal multicéntrico de ámbito poblacional con la utilización de datos primarios en el que se analiza la campaña de VAG 2001-2002. Se realizó en el Área 19 (Bajo Vinalopó) de la Comunidad Valenciana (251.307 habitantes según el Sistema de Información Poblacional [SIP] de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana en abril de 2002, con un 13,8% de mayores de 65 años y un 50,4% de mujeres). Estaban adscritos al nuevo modelo (NM) el 66% y a ambulatorios del modelo tradicional (MT) el 34%. En 2002, la frecuentación media de los centros asistenciales fue 4,8 y la presión asistencial de los médicos del área fue de 48,2 ± 2,8 (media ± desviación estándar).
En la Comunidad Valenciana, la VAG es un objetivo del Plan de Salud y aparece en la Cartera de Servicios de Atención Primaria; su objetivo es vacunar al 60% de la población anciana en la temporada que nos ocupa. La gestión del suministro de vacunas y de la medición de resultados está a cargo de la Dirección General de Salud Pública (DGSP). Recientemente se ha creado un Registro Nominal Vacunal (RNV) al que se están volcando todos los datos de todas las vacunaciones y al que se puede acceder desde cualquier centro asistencial de la Comunidad, aunque su uso todavía no se ha generalizado. Nosotros utilizamos un registro específico creado ad hoc hace años para facilitar el proceso vacunal, aceptado por la DGSP, en el que se incluyen los datos personales de los pacientes y los médicos que les corresponden, lo que genera un archivo histórico de la VAG y evita muchos trámites administrativos.
Criterios de inclusión y exclusión
El número de pacientes necesario para estimar la tasa de VAG en nuestra área se obtiene por la fórmula de estimación de proporciones, considerando el caso más desfavorable de p = 0,5 con una precisión de 1% y un nivel de confianza de 99,9%; con ello se obtuvo un tamaño muestral de 16.144 pacientes, aunque finalmente se incluyó a todos los pacientes vacunados por los cupos de los médicos seleccionados (n = 19.457).
En cuanto a médicos, se incluyó a los médicos de familia de los centros asistenciales del Área, que contaban con el registro de vacunación de la campaña 2001-2002 (106 médicos en total). Se excluyó a 29 médicos por no permanecer 2 años como mínimo en el mismo puesto asistencial y a 4 por estar en consultorios periféricos sin suficiente apoyo administrativo para el desarrollo del registro vacunal. No se contemplaron las historias clínicas o las indicaciones médicas de vacunación.
Se analizaron las siguientes variables de los médicos: edad, sexo, titulación MIR (Medicina Familiar y Comunitaria [MFyC]), docencia (acreditación como tutor docente de MFyC), plaza en propiedad, antigüedad en la plaza, años de ejercicio profesional (desde la titulación en medicina), modelo asistencial, población total asignada, población > 65 años asignada, porcentaje de población > 65 años asignada y tasa de VAG (porcentaje de vacunados sobre los asignados). Como criterio de evaluación se utilizó la tasa de VAG en ancianos (porcentaje de vacunados > 65 años sobre los asignados > 65 años).
Análisis estadístico
Se utilizó el programa SPSS 11.0 para Windows. Se realizó un estudio descriptivo y un análisis bivariante. También se aplicó un modelo multivariante como técnica de confirmación, para corroborar la influencia de los diferentes factores relacionados con el médico y su cupo, con la tasa de vacunación de ancianos como variable dependiente. Se empleó el modelo «paso a paso jerarquizado».
Se aplicó el test de la *2 para las variables cualitativas, los tests de la t de Student y de ANOVA para las variables cuantitativas y cualitativas, y el coeficiente de correlación de Pearson (r) para relacionar las variables cuantitativas. Se fijó la significación estadística en p < 0,05 y se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados
Se incluyó a 73 médicos, con una población vacunada de 19.457 pacientes. Las características de los médicos y sus cupos se muestran en la tabla 1. La tasa de VAG de la población anciana fue del 50,9% (IC del 95%, 50,2-51,6), aunque se observó una gran variabilidad (del 18,2 al 76,8%) (fig. 1).
Distribución por médico de las tasas de vacunación antigripal (VAG) en ancianos.
Variables del médico relacionadas con la vacunación antigripal
No se obtuvieron relaciones estadísticamente significativas entre la tasa de VAG al total de pacientes asignados y la edad o el sexo del médico, la titulación MIR, la plaza en propiedad, la antigüedad en la plaza, los años de ejercicio profesional, el modelo asistencial, la docencia en el centro y la población asignada al cupo. Tampoco se observaron entre la tasa de VAG de los ancianos con la edad o el sexo del médico, la titulación MIR, la plaza en propiedad, la docencia en el centro y los años de ejercicio profesional.
En el MT, el número medio de pacientes y el porcentaje de ancianos asignados fue mayor que en el NM: 2.157 frente a 1.832 y 18,4% (IC del 95%, 17,7-19,1) frente a 15% (IC del 95%, 14,2-15,8), respectivamente. El MT obtiene una tasa de VAG en ancianos significativamente inferior a la del NM: 46,7% (IC del 95%, 46,0-47,4) frente al 53,8% (IC del 95%, 53,1-54,5) (p < 0,004).
Se obtuvieron menores tasas de VAG en ancianos cuanto mayores eran la antigüedad del médico en la plaza (p = 0,01), la población asignada (p = 0,03), los ancianos asignados (p = 0,000), el porcentaje de ancianos asignado (p = 0,001; fig. 2), y cuanto menor era la tasa de VAG en el total de pacientes asignado (p = 0,000). Cuanto mayor es el número total de pacientes asignados, más vacunas se indican (p = 0,000), pero no aumenta la tasa de VAG total y disminuye la de VAG en ancianos. Respecto a los ancianos (tanto en número absoluto como en porcentaje en los cupos), su aumento produce una disminución de su tasa vacunal (p = 0,000 y p = 0,001, respectivamente), aunque se administre un mayor número total de vacunas.
Correlación entre el porcentaje de ancianos asignados y la tasa de vacunación antigripal (VAG) de ancianos conseguida.
Análisis multivariante
El porcentaje de ancianos asignado es la única variable explicativa del modelo, de forma que a mayor porcentaje de ancianos asignados, menor es su cobertura vacunal, con un coeficiente de determinación R2 = 0,22 (tabla 2).
Discusión
Creemos que los pacientes incluidos son una muestra representativa de la población ambulatoria de la zona estudiada, con la limitación de que algunos de los excluidos pertenecen a médicos de consultorios periféricos de pedanías. Sin embargo, la población del área pertenece sólo a 3 municipios de más de 20.000 habitantes cada uno, por lo que podemos considerar a su población como urbana en cualquier caso.
Se incluyó a todos los pacientes vacunados para evitar los sesgos del muestreo, dado que había posibilidad de trabajar con la totalidad de los pacientes (gracias al registro informatizado). Este tamaño muestral permite realizar comparaciones entre los médicos de estos pacientes del área.
Para eliminar sesgos de asignación de pacientes a sus médicos, se cruzó la base de datos de vacunados creada en el área con la base de datos del SIP, que contiene todos los ciudadanos con médico de atención primaria asignado, y se eliminó a los pacientes que podían acudir a un médico pero que no constaban en su cupo, aunque hubieran sido vacunados. De no hacerlo así, podríamos introducir sesgos como, por ejemplo, añadir la VAG de pacientes desplazados a un médico determinado para ello en el equipo, lo que desvirtuaría los resultados de sus propios asignados. Además, nos interesaban los datos individuales, no los datos generales por centro o área. Por ello, la fiabilidad de los datos obtenidos es máxima.
Se decidió excluir a los médicos que no permanecieran 2 años en el mismo puesto asistencial porque la influencia del médico en la VAG de sus pacientes puede requerir más de una campaña vacunal para evidenciarse, y para no atribuir los resultados de un médico a otro que ocupase su plaza a continuación.
Se observó una gran variabilidad en los pacientes asignados a cada médico, que llegaron a duplicar los valores de la distribución en la población total y a triplicarlos en cuanto al porcentaje de ancianos asignados. Se apreció una gran variabilidad entre médicos en la cobertura de VAG a ancianos, explicable sólo en parte por el porcentaje de ancianos asignados (R2 = 22%). Esto indica que hay otras variables influyentes que no pertenecen al médico o no han sido exploradas (p. ej., variables cualitativas del médico y/o paciente sobre sus creencias o actitudes). Con similares condiciones en los centros asistenciales, éstas podrían ser las variables que explicaran las diferencias, aunque se precisarían nuevos estudios para analizar este aspecto.
A pesar de que la explicabilidad del modelo (22%) limita los razonamientos expuestos, creemos que son válidos. Lo verdaderamente esperable era encontrar una clara diferencia a favor del NM, la formación MIR, los tutores docentes y la informatización; es decir, aspectos demandados por los profesionales que mejorarían la calidad de la prestación sanitaria. No encontrarla es ya, en sí, un resultado impactante.
Diversos estudios coinciden en observar bajas tasas de VAG en ancianos, datos no muy diferentes de nuestros resultados, que oscilan entre un 40 y un 60% y pueden alcanzar el 74% si se utilizan programas muy organizados de vacunación13-18. El informe de la Dirección General de Salud Pública para el Área 19 sobrestima la tasa de VAG encontrada en el estudio, que fue del 62,8%, frente a la nuestra, del 50,9%11. Hay una discordancia entre la tasa hallada por nosotros y la oficial para el Área 19 de la Comunidad Valenciana. En términos absolutos, encontramos un 17% menos cobertura de VAG, lo que supone en términos relativos un 20%. Es decir, las coberturas vacunales oficiales sobrestiman en un 20% la tasa real. Una posible causa sería el sistema de medida, pues se utiliza el padrón municipal como denominador (sin tener en cuenta a la población no censada que también consume vacunas) y el número de vacunas utilizadas sin declaración nominal como numerador.
Se han descrito algunas variables relacionadas con las tasas de VAG. Las más analizadas se centran en el paciente. Así, en el artículo de Sarriá-Santamera et al19 realizado en la población anciana española, el riesgo de no ser vacunado es más elevado en los individuos de 65-69 años, mujeres, residentes en ciudades de más de un millón de habitantes, fumadores, con enfermedades crónicas y en los que no han visitado al médico en los meses anteriores. Las creencias previas de los pacientes han sido exploradas y se asocian con aspectos como la creencia de tener buena salud (relación inversa con las tasas de VAG) y la edad (relación directa); el miedo a los efectos secundarios es la razón más frecuente para no vacunarse20-22.
Pocos estudios analizan si las características de los profesionales sanitarios influyen en sus propias tasas de vacunación. Muy recientemente, 2 estudios han analizado esta cuestión y han observado que la cobertura vacunal de las enfermeras hospitalarias es del 62% y es mayor en las que respondieron correctamente a un test de conocimientos sobre la VAG (80%) que en las que lo hicieron de manera incorrecta (49%)23. El otro estudio, sobre pediatras, evidencia que el 50% no se vacunó. Los vacunados contestaron con mayor frecuencia a la encuesta que los no vacunados, que expresaron dudas sobre la necesidad, la eficacia y los efectos secundarios de la VAG. El 98% manifestó que se revacunaría, pero sólo lo hizo el 60%. Destaca el hecho de que una evidencia de tipo A como es la VAG en grupos de riesgo no es compartida por muchos profesionales24.
Algunos estudios identifican factores asociados a la VAG de los pacientes, relacionados con las creencias propias de los médicos: conocer las actitudes de los pacientes17, que el médico haya recibido la VAG, que sea mujer y que crea en la efectividad y la relación coste-efectividad de la vacuna25.
No se han encontrado estudios que valoren sistemáticamente la influencia de las características de los médicos y su cupo (edad, sexo, grado de formación, tamaño del cupo, proporción de ancianos asignados, frecuentación de los pacientes, etc.) sobre la tasa de VAG de sus pacientes; lo más aproximado es analizar los factores del médico relacionados con la recomendación de vacunar25.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar esta particularidad y no todas las causas en general. En la Comunidad Valenciana, Puig-Barberá et al26 encontraron en un análisis multivariante que el número de profesionales por 1.000 habitantes y las coberturas alcanzadas el año anterior fueron las variables más influyentes en la VAG. Estos últimos datos concuerdan en parte con los encontrados en nuestro estudio respecto a la importancia de la asignación de pacientes.
Se ha detectado a algunos médicos con una tasa vacunal de ancianos notablemente baja: son «pozos vacunales». Nuestra interpretación es que si el paciente no lo pide, el médico no busca la vacunación. Esto tiene consecuencias en la morbimortalidad directa de sus pacientes y en el coste sanitario en general6-8,27-29.
A priori podríamos interpretar que los centros de salud desarrollan una actividad preventiva de mayor calidad que los ambulatorios del MT, pero el análisis multivariante muestra que la menor tasa vacunal de los médicos del MT se debe a que tienen un mayor porcentaje de ancianos asignados. Si a ello añadimos que no se observaron diferencias relacionadas con la informatización, la docencia y la titulación MIR (que coinciden en los centros de salud), parece que los centros de salud se limitan a vacunar a demanda. Suponemos que los problemas de accesibilidad (atribuibles a una mayor población asignada) hacen que disminuya la tasa de VAG en ancianos, definiendo un círculo vicioso que proponemos en la figura 3.
Círculo vicioso en la actividad vacunal antigripal.
La tasa de VAG de ancianos no se relaciona con el modelo asistencial ni con otras características de los médicos, como la especialidad, el sexo, la edad, la plaza en propiedad o los años de ejercicio. Creemos que los médicos no muestran una actitud mantenida de indicación vacunal ya que, sorprendentemente, la antigüedad en la plaza disminuye la tasa de VAG en ancianos, a pesar de que la frecuentación casi permitiría asegurar que los pacientes habían acudido al médico, incluso de manera repetida30. Parece que realmente se infravalora la importancia de la VAG y que no se sigue una sistemática de prevención, lo que concuerda con los datos de estudios de nuestro entorno en los que se pone de manifiesto la escasa actividad de este tipo en las consultas31. Sería preciso llevar a cabo una reflexión profunda sobre nuestras actitudes ante intervenciones como la VAG, de demostrada utilidad sanitaria y respaldadas por indiscutibles evidencias científicas.
La consecución de mejoras en las actividades preventivas debe interpretarse bajo la perspectiva poblacional, y están condicionadas por una gran cantidad de factores. Se han conseguido incrementos en la cobertura vacunal mediante intervenciones multifactoriales adaptadas a cada profesional, mientras que se dispone de numerosa bibliografía con opiniones contrapuestas sobre la eficacia de las actividades formativas o de información general16,17,26,32-37.
El control de asignación de ancianos a los cupos es una intervención que puede mejorar las coberturas vacunales, pero no debemos creer que es la única solución a las bajas tasas de VAG encontradas ni debería servir de excusa, sobre todo si el médico pertenece al NM, ya que en los centros de salud hay claras oportunidades de mejora que no se aprovechan. Para romper el círculo vicioso propuesto, las actividades de gestión de las consultas médicas que disminuyan su presión asistencial, la vacunación oportunista por enfermería en las consultas de crónicos, la organización de los centros asistenciales para eliminar barreras a la vacunación (sobre todo en las primeras semanas de campaña), la implicación de los residentes y las unidades docentes, y las intervenciones sobre los «pozos vacunales» son actuaciones que deberían acompañar al control de asignación de ancianos con el fin de implementar la VAG.
Los resultados de cobertura de VAG declarados en nuestra área están por encima de la media de la Comunidad Valenciana, lo que en parte puede ser atribuido a que se ha implantado un programa informatizado de registro que permite aumentar la accesibilidad a la VAG y cuantificar los vacunados por cada médico. En la Comunidad Valenciana se está implantando el Registro Vacunal Nominal que en el futuro estará conectado a la historia clínica informatizada. En este sentido, creemos que en el Área 19 nos hemos adelantado al implantar un programa informatizado adaptado a las necesidades asistenciales de la atención primaria.
Nuestra opinión es que la VAG debe realizarse apoyándose en un sistema organizado de vacunación que permita su evaluación y el diseño de intervenciones multifactoriales para su implementación, que pueden llegar a ser personalizadas.
Agradecimiento
A la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, por la cesión de uso de los registros necesarios, especialmente al Servicio de Informática y al personal de la Unidad de Gestión del Área 19.
