Introducción
Un número considerable de medicamentos que se consumen contienen en su composición principios activos sobre los que existe un debate en la bibliografía acerca de los beneficios de su utilización, que son de eficacia clínica no demostrada en ensayos clínicos controlados e incluso algunos de ellos presentan una relación beneficio/riesgo desfavorable1-4. Distintos estudios que analizan la calidad de los medicamentos utilizados en atención primaria en nuestro país ponen de manifiesto que los factores más importantes asociados a ésta son el sexo, la edad del paciente, el origen de la prescripción, los problemas de salud por los que se consumen los medicamentos y la frecuentación de los servicios sanitarios3-6.
Algunos trabajos demuestran diferencias en la utilización de medicamentos con relación al sexo del paciente para enfermedades concretas, sin clarificar si éstas suponen el uso de medicamentos de peor calidad por parte de las mujeres7-9. Al analizar fuentes de información sobre morbimortalidad hospitalaria se observa una mayor frecuencia de problemas de salud en las mujeres en la categoría «signos y síntomas mal definidos o inespecíficos», lo que podría significar una falta de exhaustividad para diagnosticar los problemas de salud de las mujeres y un incremento de los tratamientos sintomáticos10,11. También se les ha relacionado con una peor autopercepción de salud y con un mayor consumo de medicamentos. Asimismo, se ha señalado que ante los mismos problemas de salud los médicos podrían estar más predispuestos a prescribirles más medicamentos12-14.
A pesar de las causas propuestas en la bibliografía para explicar las diferencias de los medicamentos consumidos por sexo, son muy escasos los trabajos que estudian si aquéllas pueden deberse al llamado «sesgo del género», y si no sólo están en relación con el número de medicamentos y grupos farmacológicos utilizados, sino también con la calidad de los mismos15. Por esta razón, el objetivo del presente estudio es analizar la relación entre sexo y calidad del medicamento consumido, controlando por las variables predictoras más relevantes relacionadas con el paciente.
Material y métodos
Se trata de un estudio transversal analítico en el que la población de estudio son varones y mujeres mayores de 14 años que acudieron a los centros de salud (CS) de la Comunidad Valenciana entre febrero y agosto de 1997.
Selección de la muestra
La selección de los CS se hizo mediante un muestreo a criterio, según la accesibilidad, la factibilidad y la distribución geográfica. Se incluyeron 13 CS con una población de 274.000 habitantes (98,5% núcleos urbanos). Participó en el estudio la población asignada a un total de 75 médicos (62%).
El tamaño de la muestra se calculó para comparación de proporciones (calidad del medicamento entre varones y mujeres), con un riesgo alfa bilateral de 0,05, un riesgo beta del 0,20 y una tasa de pérdidas del 10%, para lo que se precisaron 431 sujetos por sexo para detectar una diferencia igual o superior al 10% entre ambos grupos.
Los usuarios fueron incluidos por muestreo consecutivo. El criterio de inclusión fue ser mayor de 14 años, y los de exclusión: presentar alteraciones cognitivas que impidieran el desarrollo de una entrevista y la negativa a participar.
Recogida de datos
Las fuentes de datos utilizadas han sido la tarjeta de largo tratamiento, la historia clínica y una encuesta estructurada que explora aspectos sociodemográficos, de frecuentación de la asistencia sanitaria (tiempo transcurrido desde la última visita al médico de familia), de utilización de medicamentos por problemas de salud (según los trastornos comunes autopercibidos por la población con una frecuencia superior al 2%) y por formas farmacéuticas16, y el origen de la prescripción (especialista hospitalario, de área, médico de familia, médico privado y automedicación [farmacéutico y otros]).
La variable dependiente fue la calidad del medicamento, que se midió con el valor intrínseco (VI) según la clasificación de Laporte et al1. Para facilitar el análisis y la interpretación de resultados se ha utilizado la de Mata et al17, que agrupa las 5 categorías de Laporte et al en dos: a) medicamentos de valor intrínseco elevado (VIE), y b) medicamentos de valor intrínseco no elevado (VINE), que incluye los de VI relativo, dudoso, nulo e inaceptable. La encuesta fue realizada por tres médicos de atención primaria previamente adiestrados. Para tratar de controlar el sesgo de información, la encuesta se introdujo como una encuesta de circulación vial y uso de medicamentos. Para valorar la fiabilidad del cuestionario se realizaron 30 encuestas a los mismos usuarios con un intervalo de 2 semanas (índice de concordancia general [p0] del 96,7%).
Análisis estadístico
Se realizó en dos etapas. Primero, un análisis descriptivo mediante medias y desviación estándar (DE) para variables cuantitativas y proporciones para cualitativas, se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95% y los tests estadísticos correspondientes para el análisis inferencial, de la χ2 para la comparación de proporciones y de la t de Student y análisis de la variancia para la comparación de medias. Segundo, un análisis multivariante mediante regresión logística para determinar la influencia del sexo sobre la variable dependiente calidad del medicamento (VIE = 0, VINE = 1) controlando el resto de las variables independientes (edad, origen de la prescripción, problemas de salud y frecuentación); las variables incluidas se agruparon de acuerdo con los resultados del análisis estratificado. La variable frecuentación se introdujo como cualitativa ordinal dicotómica; la edad como cualitativa ordinal por grupos de edad, y las variables origen de la prescripción y los problemas de salud como cualitativas nominales. Para estas tres últimas se crearon las variables ficticias dummy que facilitan su análisis. Se tomaron como grupos de referencia aquellos en los que el VI era más alto en el análisis descriptivo. La estrategia de análisis fue incluir (método ENTER) todas las variables estimadas como predictoras y los términos de interacción que incluyen el sexo, excluyendo en un primer paso todos los términos de interacción no significativos respetando el principio jerárquico. Posteriormente, con el fin de controlar el posible efecto como factor de confusión de las variables excluidas, se comparó el modelo que contenía sólo las variables que eran significativas con el que contenía alguna/s que no lo eran, y se observó si se producían variaciones clínicamente significativas en la estimación bruta del efecto del factor principal. Se compararon los intervalos de confianza de los coeficientes de regresión del sexo de los modelos para elegir el que proporcionara la estimación más precisa de la asociación, primando la validez sobre la precisión. El análisis estadístico se realizó con el SPSS 7.5 y el Epi-Info versión 6.0.
Resultados
De los 862 cuestionarios, 50 (5,8%) fueron eliminados por ilegibilidad y/o incompleta cumplimentación; el porcentaje de pérdidas fue inferior al previsto. De los 812 pacientes incluidos, 412 eran mujeres. La media de edad fue de 52,8 años (DE, 18,8) y el grupo de mayores de 64 años de edad fue el más representativo. La muestra se distribuyó de forma homogénea por grupos de edad y sexo, a excepción del grupo de 45-64 años, en el que predominaron las mujeres, sin ser las diferencias significativas. De los 812 usuarios, 801 (98,6%) tomaban medicamentos y su distribución por edad y sexo no difería de los de la población muestral (tabla 1).
De los 3.634 medicamentos consumidos por los pacientes, 692 (19,0%) eran de VI nulo y 42 (1,2%) inaceptable (fig. 1). El análisis de su distribución por sexo evidencia diferencias significativas, con mayor consumo en la mujer de medicamentos de VI inaceptable y mayor consumo en el varón de medicamentos de VIE (tabla 2). El análisis de su distribución por sexo pone de manifiesto que a partir de los 45 años las mujeres consumen más medicamentos de VINE que el varón y que esta diferencia es estadísticamente significativa en el grupo de 45-64 años (tabla 3). El análisis detallado de los subgrupos de VI en este grupo de edad demuestra que la diferencia se debe fundamentalmente a los subgrupos de VI nulo (mujer: 21,2%; varón: 13,2%; diferencia: 8,0; IC del 95%, 3,9-12,4) e inaceptable (mujer: 2,8%; varón: 0,2%; diferencia: 2,6; IC del 95%, 1,3-3,8).
Fig. 1 Calidad de los medicamentos consumidos por los pacientes medido por su valor intrínseco. VI: valor intrínseco; VIE: valor intrínseco elevado; VINE: valor intrínseco no elevado.
Al comparar el uso de medicamentos estratificado por problemas de salud, se observa que existen diferencias significativas (p < 0,001) en el VI de los medicamentos consumidos agrupados por aparatos o sistemas (referido al porcentaje de medicamentos de VINE del total consumido por problema de salud). Los porcentajes más altos de medicamentos de VINE corresponden a los del aparato cardiovascular (44,9%), y los más bajos, a los del sistema nervioso (21,3%) (excluido el grupo otros, que incluye medicamentos usados para la anemia, el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], neoplasias, toxicomanías y menopausia). En el análisis de su distribución por sexo, existen diferencias significativas de mayor consumo en las mujeres de medicamentos de VINE en aparato cardiovascular y digestivo, y de mayor consumo en el varón en aparato genitourinario (tabla 3).
Con relación a la frecuentación existen diferencias significativas (p < 0,05), el VI aumenta con la frecuentación, a excepción de los que refieren no acudir nunca a la consulta (tabla 3). Si se agrupa a los usuarios que hace 2 meses o más que acudieron a su médico y los comparamos con los que acudieron hace menos de 2 meses, el porcentaje de medicamentos de VINE es significativamente menor en estos últimos. El análisis por sexo en los 4 niveles de frecuentación pone de manifiesto un mayor consumo de medicamentos de VINE en las mujeres en todos los grupos (tabla 3). Al compararlos agrupados por sexo desaparecen las diferencias.
Según el origen de la prescripción existen diferencias significativas (p < 0,001) en el VI de los medicamentos. El 54,5% de los consumidos por automedicación son de VINE. Los especialistas de área y hospitalarios son los que menos medicamentos de VINE prescriben (22,4%). Existen diferencias significativas entre los especialistas y el siguiente grupo de menor prescripción de VINE, el médico de familia. El análisis de su distribución por sexo evidencia en la mujer mayor consumo de medicamentos de VINE en todos los orígenes, excepto médico privado y otros (tabla 3). Sólo existen medicamentos cuyo VI es inaceptable con porcentajes superiores al 1% en el origen médico privado y farmacéutico (3,6%; IC del 95%, 1,5-7,3, y 3,2%; IC del 95%, 0,4-11,0, respectivamente).
Análisis multivariante
El modelo que mejor predice el valor del sexo en la calidad de los medicamentos es aquel que incluye todas las variables predictoras significativas (sexo, grupo de edad, origen de la prescripción y problemas de salud), la variable no significativa frecuentación (por controlarla como factor de confusión sin sacrificar precisión) y todos los términos de interacción significativos (sexo y grupo de edad de 45-64 años; sexo y origen de la prescripción, y sexo y problemas de salud). Los estadísticos obtenidos demuestran que: a) la prevalencia en las mujeres de uso de medicamentos de VINE es de una vez y media mayor que en los varones, las diferencias no son significativas; b) respecto al origen especialista, la prevalencia en el consumo de medicamentos de VINE es 2 veces mayor cuando el origen de la prescripción es el médico de familia, 6 por automedicación y 9 por el médico privado; c) respecto a problemas de salud del sistema nervioso, la prevalencia en los usuarios de consumo de medicamentos de VINE es 2 veces mayor cuando es un problema del aparato digestivo, 3 del aparato locomotor, del sistema endocrino o de la piel y órganos de los sentidos, 4 del aparato respiratorio, 5 del aparato cardiovascular y 6 del aparato genitourinario, y d) el sexo femenino se comporta como un modificador de efecto en el grupo de edad de 45-64 años aumentando la prevalencia en el consumo de medicamentos de VINE en 2,5 veces, las diferencias son significativas (tabla 4).
Discusión
La escasez de estudios sobre la calidad de los medicamentos, sobre todo en la bibliografía internacional, dificulta la interpretación de los resultados. Se presentan los resultados de un estudio con un método para obtener información sobre el uso de medicamentos basado en datos de prescripción y automedicación relacionados con los problemas de salud motivo de su utilización, ya que compartimos la opinión de Wessling18 de que los estudios sobre consumo de medicamentos proporcionan mejor información, son mejores cuando los datos de prescripción se ajustan a un paciente determinado y al diagnóstico de su enfermedad. En la mayor parte de los estudios publicados
se comparan el número, la calidad, el grupo terapéutico, etc., de los medicamentos, pero no el motivo de su utilización, de modo que proporcionan una información incompleta que dificulta el conocimiento en profundidad de cuáles son las razones que podrían motivar un consumo diferente entre varones y mujeres.
En este trabajo, con las limitaciones de cualquier estudio transversal, no existen razones para atribuir a la selección de los usuarios y centros ningún sesgo en la comparación de los grupos. La usual infradeclaración en el uso del medicamento se ha tratado de subsanar al utilizar tres fuentes de información diferentes y plantear el estudio como una encuesta sobre accidentes de tráfico y uso de medicamentos. El uso de algunos de los medicamentos está condicionado por la patología estacional, ya que las encuestas se realizaron entre los meses de febrero y agosto, si bien esto no influye en la comparación de la calidad de lo que se consume por sexo. El comportamiento de algunas variables predictoras como factores de confusión se ha controlado a través de la estratificación y con el análisis multivariante.
El resultado probablemente más relevante del trabajo es que por el hecho de ser mujer y pertenecer al grupo de edad de 45-64 años la probabilidad de que el medicamento que se prescriba sea de VINE, en relación con el varón, es de más del doble. En este grupo de edad las mujeres presentan un mayor consumo en los medicamentos de VI inaceptable. Estos resultados respaldan la existencia del «sesgo del género» en la calidad de los medicamentos consumidos.
Sin embargo, considerando el importante papel que el problema de salud desempeña en la prescripción de medicamentos de VINE (confirmado en este trabajo), la asociación encontrada en nuestro estudio entre mujeres de 45-64 años y VINE podría deberse a que ajustamos por problemas de salud agrupados por aparatos y sistemas, no por problemas de salud específicos (hay pocos efectivos en algunos problemas). En ese caso, las diferencias observadas se podrían debe a la diferente prevalencia de la morbilidad específica por sexo en ese grupo de edad y al alto porcentaje de medicamentos de VINE en el arsenal terapéutico disponible para esos problemas de salud concretos; ése sería, por ejemplo, el caso de antihemorroidales y antivaricosos, de mayor uso en la mujer. La probabilidad de que los medicamentos prescritos sean de VINE se modifica según el problema de salud por el que se consumen, resultado que coincide con el de López Torres et al19, quienes señalan que los problemas de salud condicionan los medicamentos prescritos con VI nulo o inaceptable, y se sabe que el VI de los medicamentos es diferente según pertenezcan a un subgrupo terapéutico u otro6,17.
En el análisis descriptivo el porcentaje de medicamentos de VINE, considerado como un indicador cualitativo de «primer nivel» de utilización de medicamentos20, es de más de un tercio de los medicamentos consumidos, similar al encontrado por otros autores4,21,22 y superior al de Seguí et al3. López Torres et al19 señalan que en números absolutos las mujeres y los mayores de 65 años son los que más medicamentos de VI nulo e inaceptable consumen. Mata et al17 observan mayor consumo de medicamentos de VI dudoso en las mujeres y de medicamentos de VI nulo e inaceptable en los mayores de 65 años; diferencias que atribuimos a las distintas poblaciones y fuentes de información utilizadas.
Respecto al origen de la prescripción, la cuarta parte de los medicamentos que prescriben los especialistas y un tercio de los que prescriben los médicos de familia son de VINE, resultados similares a los obtenidos por otros autores17,21,22. Más de la mitad de los medicamentos que recomiendan el farmacéutico y el médico privado es de VINE y el 4% es de VI inaceptable; resultados difíciles de contrastar por la escasez de trabajos en nuestro ámbito que estudien estos orígenes de la prescripción. La automedicación se ha interpretado de forma diferente por distintos autores, lo que nos lleva a encontrar resultados diferentes en las fuentes revisadas. El alto porcentaje de medicamentos consumidos de VINE por automedicación (más de la mitad en nuestro estudio) podría explicarse porque, en general, el autoconsumo se hace por patología banal y se utilizan subgrupos terapéuticos con alto porcentaje de medicamentos de VINE23-26. Sorprende que, a pesar de que sean las mujeres las que más frecuentan los servicios y las que utilizan medicamentos de peor calidad, los resultados demuestran que a mayor frecuentación mejora la calidad de los medicamentos independientemente del sexo. Ahora bien, los artículos que relacionan origen de la prescripción o frecuentación de los servicios sanitarios con la calidad de los medicamentos no incluyen el sexo como una variable que condicione diferencias, por lo que resulta difícil comparar estos resultados27-29.
La aportación de este estudio, en relación con el origen del medicamento y su calidad, es que se confirma la asociación entre ambos controlando, en el análisis multivariante por otras variables dependientes del usuario y relacionadas, por otros autores, con la calidad del medicamento consumido, que podrían actuar como factores de confusión3,4,17,19,21,22. Según los resultados, al ajustar por problemas de salud, sexo, edad y frecuentación, la probabilidad de que el medicamento prescrito sea de VINE se incrementa progresivamente según sea un médico especialista, médico de familia, automedicación o un médico privado.
En conclusión, este estudio contribuye a clarificar la influencia del sexo en la calidad del medicamento al señalar la mayor probabilidad de consumir medicamentos de peor calidad por el hecho de ser mujer y tener entre 45 y 64 años y, por otra parte, a demostrar el papel que desempeñan el origen de la prescripción y los problemas de salud en la explicación de este consumo diferencial y, en general, en la calidad del medicamento que se consume.
Correspondencia: Inocencia Martínez-Mir. Centro de Investigación. Hospital General Universitario de Valencia. Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia. España. Correo electrónico: martinez_ino@gva.es
Fuente de financiación: Proyecto becado por el Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pública
