Introducción. La actividad biológica de los fármacos entraña el riesgo ineludible de la toxicidad; no hay fármaco que no la posea en mayor o menor grado. De ahí que todo acto terapéutico implique siempre un acto de decisión, en el cual se valora la relación entre el beneficio y el riesgo que el fármaco conlleva, en función de las características y condiciones de cada paciente. Entre éstas hay que tener en cuenta el uso concomitante de fármacos, puesto que la incidencia de reacciones adversas aumenta unas 3-4 veces al incrementar de 1 a 6 el número de fármacos prescritos1.
Caso clínico. Varón de 71 años, con antecedentes de úlcera duodenal perforada 20 años antes, hipertensión arterial esencial y gonartrosis bilateral desde hacía 5 años, en tratamiento con 5 mg/día de enalapril, 500-1.000 mg/día de paracetamol, 600 mg/día de ibuprofeno (EFG) y 40 mg/día de famotidina. Hacía 4 meses, tras sufrir una trombosis venosa profunda en el miembro inferior derecho de etiología no aclarada, inició tratamiento anticoagulante con acenocumarol (Sintrom®); las cifras de INR se mantenían estables y en valores terapéuticos con 15 mg/semana desde hacía 3 meses. Debido al mal alivio de los dolores óseos, se le pautó sulfato de glucosamina en dosis de 1.500 mg/día (Xicil®), que inició 10 días antes del siguiente control del INR, cuyo resultado fue 1,6. Como el paciente no había modificado la dieta, el tratamiento farmacológico previo ni la posología del acenocumarol, ni tampoco había presentado ninguna enfermedad intercurrente, se sospechó la existencia de interacción farmacológica entre el acenocumarol y la glucosamina y se decidió suspender ésta. Una semana más tarde, el INR era 2,1. Se reintrodujo la glucosamina sulfato y se aumentó la dosis de acenocumarol a 17 mg/semana una semana más tarde el INR era 1,9. Tras incrementos sucesivos de 1 y 2 mg del acenocumarol en 2 semanas consecutivas, el INR de control fue de 1,6 en las dos ocasiones. Se aumentó el acenocumarol 1 mg más, y se suspendió el sulfato de glucosamina 5 días antes del siguiente control, que fue de 1,9. Ante la sospecha de potencial interacción entre el acenocumarol y el sulfato de glucosamina, se comunicó el caso al Sistema Español de Farmacovigilancia.
Discusión y conclusiones. La artrosis es responsable de una morbilidad significativa derivada del dolor y la pérdida de función. El tratamiento actualmente recomendado incluye el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol, los cuales no revierten el proceso degenerativo en la artrosis. Se ha propuesto que la glucosamina es un agente condroprotector y «antirreactivo», ya que inhibe la inflamación sin afectar a la ciclooxigenasa, pero sin efecto analgésico2. Su mecanismo de acción es desconocido3. La posología recomendada es de 1.500 mg/día durante 4-12 semanas, seguidas de un descanso de 8 semanas. Algunos investigadores recomiendan la administración de AINE durante las primeras 2 semanas por su falta de efecto analgésico.
En un metaanálisis4 en el que se analizaban 15 ensayos clínicos con preparaciones de glucosamina y controlados con placebo para el tratamiento de la artrosis, se demostraba una mejoría en los síntomas que oscilaba de moderada a grande, aunque la evaluación de los aspectos metodológicos de estos ensayos sugería que la eficacia real es probable que fuera sustancialmente más modesta2-4. Podría tener utilidad clínica si en el perfil de toxicidad los beneficios superasen a los riesgos. Los efectos adversos a corto plazo consisten en problemas gastrointestinales (estreñimiento, náuseas, dolor abdominal); menos frecuentes son los edemas, la pesadez en los miembros inferiores, las palpitaciones, las reacciones cutáneas, los mareos, la cefalea, la somnolencia o el insomnio2,5,6. También está implicada en el metabolismo de la glucosa e incrementa la resistencia a la insulina7,8. Como la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados han tenido duración relativamente corta, la eficacia y la toxicidad a largo plazo no se han establecido3,4 y, además, se desconoce si las diferentes preparaciones de los distintos fabricantes son igualmente efectivas2-4,9. Su uso no está recomendado por la Arthritis Foundation y no ha sido evaluada por la Food and Drug Administration (FDA).
Se han descrito interacciones con tetraciclinas, penicilinas y cloranfenicol tras la administración oral concomitante: aumentan la absorción de las primeras y reducen la del último5,6.
La interacción entre glucosamina y anticoagulantes orales no aparece descrita en la ficha técnica del producto5-7. Tras realizar una búsqueda en las bases Reactions (1983-junio 2002), EMBASE Drugs and Pharmacology (1983-junio 2002), MEDLINE a través de PubMed y en ToxNet, no se encontró ningún caso descrito. En la base nacional de reacciones adversas del Sistema de Farmacovigilancia Español, se han recogidos 2 casos con un aumento de los tiempos de coagulación en pacientes que recibieron glucosamina sulfato mientras estaban en tratamiento con acenocumarol7 (por el contrario, en el caso que presentamos disminuyó el INR). El sistema de farmacovigilancia canadiense ha recibido notificaciones de aumento de INR en pacientes que tomaban warfarina y de que el INR se normalizó tras retirar la glucosamina, pero no ha publicado la descripción ni el número de casos comunicados8-10.
El perfil de efectos adversos y de interacciones de un fármaco durante la fase de desarrollo clínico previa a su comercialización es muy limitado. La posibilidad de detectar reacciones adversas poco frecuentes es muy baja y pueden transcurrir años desde su comercialización hasta que se detecten. Asimismo, es durante la fase IV o de poscomercialización de una sustancia cuando se puede descubrir interacciones farmacológicas no descritas con anterioridad, puesto que los estudios farmacológicos para determinar las interacciones se realizan con un número determinado de fármacos y en condiciones distintas de las de la práctica médica. Es necesario mantenerse alerta cuando se prescriben medicamentos nuevos y comunicar todas las sospechas de reacciones adversas y de interacciones farmacológicas al Sistema de Farmacovigilancia Español mediante el sistema de Tarjeta Amarilla para, así, poder perfilar el lugar terapéutico de los nuevos fármacos, las pautas de dosificación y las precauciones que deben adoptarse en situaciones especiales.
Hasta que se realicen estudios más concluyentes que aclaren las cuestiones que permanecen sin contestar en relación con el uso de la glucosamina en el tratamiento de la artrosis (cuál es su mecanismo de acción, si es condroprotector y puede modificar la progresión clínica y radiológica de la artrosis, si es útil para todos los pacientes con artrosis de distintas localizaciones y que presentan un diferente estado de severidad y cuáles son su eficacia y seguridad a largo plazo)8, debemos ser prudentes en su uso y evaluar la relación riesgo/beneficio de forma individualizada en cada caso.
Agradecimiento
A Ángel Mataix Sanjuán, responsable del Servicio de Farmacia del Área 11 de Atención Primaria, por su ayuda en la realización de la búsqueda bibliográfica.
