Sres. Directores: Es motivo de controversia en los últimos años el hecho de que desde atención primaria (AP) se pueda acceder de forma directa a exploraciones diagnósticas propias del ámbito especializado1. En el panorama internacional existen muestras diversas hasta, incluso, países donde el médico de AP tiene accesibilidad casi total, permitiéndole resolver gran parte de la patología que se le presenta2. Exponemos 2 casos en los que la disponibilidad de pruebas diagnósticas permite una solución de los problemas y una mejora de la atención practicada desde primaria.
Caso 1
Varón de 19 años, previamente sano, que tras volver de realizar el servicio militar en Melilla comienza con sensación febril con cifras alrededor de 38,5 ºC, dolor cólico abdominal, deposiciones líquidas (3-5 por día) que cedieron espontáneamente sin tratamiento, persistiendo en el curso clínico la fiebre y pérdida de peso. El cuadro se enfocó como fiebre prolongada procediendo a su estudio. El aspecto general era bueno y el examen físico fue normal. Pruebas complementarias: hemograma (VSG 62 a la primera hora), resto normal; perfil bioquímico, aglutinaciones, Mantoux, serología viral, ANA, sistemático de orina, cultivo y examen de heces negativos. Radiografía de tórax, normal; eco abdominal: normal; TAC abdominal: engrosamiento de la pared de intestino delgado y adenopatías mesentéricas; tránsito intestinal: hallazgos compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn. La colonoscopia fue normal. Se le indicó tratamiento con sulfasalazina, corticoides y metronidazol y se remitió con una mejoría evidente a digestivo para su posterior control.
Caso 2
Varón de 30 años, con, como antecedente de interés, HTA que trata con bloqueadores beta, y que consulta por historia de dolor epigástrico de unos 2 meses de evolución con pérdida de unos 5 kg de peso en las dos últimas semanas y episodios aislados de 3-4 deposiciones semilíquidas por día. El cuadro se enfocó como dolor abdominal y pérdida de peso. El examen físico, hemograma y bioquímica fueron normales. Se solicitó EGD que dio como resultado ulcus gástrico activo y ulcus duodenal. Se le puso tratamiento con omeprazol y, ante la falta de respuesta clínica, se solicitó rectoscopia y tránsito intestinal, que indicaron alteraciones muy sugestivas de enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn. Se administró tratamiento con sulfasalazina y metilprednisolona, apreciándose una mejoría evidente y remitiéndose a digestólogo para su posterior control. La gastroscopia posterior no encontró los hallazgos descritos en el EGD, por lo que consideramos que podía deberse a afectación digestiva alta de la propia enfermedad de Crohn.
La AP reúne las características de marco idóneo para el desarrollo de una relación de confianza, integral, continuada y responsable con los pacientes3. En muchas ocasiones esto se ve entorpecido debido a que la falta de accesibilidad a técnicas diagnósticas obliga a derivar parte de las patología que podrían ser estudiada en AP, lo cual puede generar:
Una desconfianza hacia el médico de familia, que al planteársele una patología que se sale de lo banal tiene que derivarlo a un nivel superior4, desconectándose prácticamente del problema.
Una espera para acceder al nivel secundario, en la cual el paciente tiene la sensación que no se está actuando sobre su enfermedad, y en consecuencia acaba frecuentemente en urgencias del hospital de referencia con una mayor desconfianza hacia el sistema sanitario5.
Consulta de medicina general rutinaria con predominio de la burocracia y procesos agudos autolimitados5.
Pérdida de información entre atención especializada y primaria, con el consiguiente menoscabo de la calidad asistencial6.
En los 2 casos que presentamos la buena accesibilidad y el aprovechamiento del privilegio que en la atención al paciente tiene la AP lleva a solucionar de forma eficaz, y con una ganancia considerable de tiempo, el problema médico, así como mejorar la confianza y la atención integral que debe prestarse a los pacientes (tabla 1). Esto debe reflejarse en el futuro no sólo con la accesibilidad a las técnicas, sino cuando sea requerida como idónea la incorporación de algunas de ellas a la propia AP.
El papel que debe asumir el médico de familia es de esta forma más cercano a la visión integral y de calidad que hoy día requiere y exige la sociedad; la rentabilidad final será sin duda superior y ayudaremos a elevar el nivel y la apreciación de calidad de la AP, al poder englobar no sólo los aspectos más elementales sino también los tecnológicamente mas avanzados dentro del abordaje integral a la persona.
