Introducción
En los últimos años ha surgido una controversia en torno a la demanda de las personas que, sin cumplir criterios para ser diagnosticados de un trastorno mental, presentan ciertos síntomas y son remitidos a un servicio de salud mental. Las clasificaciones nosográficas actuales DSM-IV1 y CIE-102 recogen este tipo de demandas en un capítulo aparte, fuera de los trastornos mentales, y las denominan códigos Z (en las versiones anteriores
DSM-III-R y CIE-9 se denominaban códigos V). Aunque muchos autores propugnan la atención y el tratamiento de estas entidades alegando la discapacidad que causan y la posible mala evolución que podrían tener3,4 (y las denominan entonces «trastornos subumbrales»), también se ha comentado que el tratamiento de estos malestares de la vida que no constituyen un trastorno mental no está fundamentado con pruebas5, puede ser éticamente cuestionable6,7 y supone una sobrecarga en los servicios públicos de salud mental que puede restar atención a los pacientes más graves8. Además, supone un incremento del gasto sanitario, tanto farmacológico como asistencial, y puede ser iatrogénico para los pacientes que reciben un tratamiento sin necesidad.
En cualquier caso, los profesionales asisten a un incesante incremento de distintas demandas que tienen que ver con estos sentimientos de malestar estrechamente relacionados con los avatares de la vida cotidiana. Se han escrito muchos libros que han teorizado sobre la medicalización y la psiquiatrización de la sociedad en los últimos decenios9-13 y los cambios socioculturales, económicos y laborales que han contextualizado este fenómeno. Desde esta perspectiva, el sufrimiento y el dolor, que son inherentes a la condición humana, ahora ya no son entendidos por la población como naturales y adaptativos, sino recodificados como patológicos o, al menos, se consideran tratables por un profesional7.
En nuestro Sistema Nacional de Salud, los pacientes que son atendidos en salud mental han de ser remitidos por atención primaria, que se encarga de filtrar las enfermedades que pueden ser atendidas en este primer ámbito asistencial y, evidentemente, las que no son enfermedades. Sin embargo, es una realidad que entre un 20 y un 30% de los pacientes nuevos que son atendidos en salud mental no presentan ningún trastorno mental diagnosticable14-19 y muchos de ellos acuden ya con un tratamiento psicofarmacológico pautado por su médico de cabecera. Una derivación excesiva produce gastos indebidos y expone al paciente a riesgos innecesarios.
El objetivo de este estudio es analizar las características de la derivación desde atención primaria a un centro de salud mental de los pacientes sin trastorno mental diagnosticable.
Métodos
Emplazamiento
Este estudio se realizó en el centro de salud mental del Distrito de Salamanca que pertenece al Área Sanitaria 2 de Madrid y atiende a una población urbana de 140.000 habitantes. Los pacientes que acuden al centro de salud mental son remitidos con un volante de interconsulta fundamentalmente desde los equipos de atención primaria del distrito (7 centros de salud con equipos de mañana y tarde), aunque de manera excepcional también pueden ser remitidos desde las urgencias hospitalarias, las altas de la unidad de hospitalización breve psiquiátrica (UHB) del hospital o de otros servicios médicos especializados, de los servicios sociales del distrito o de los juzgados. En este volante se especifica si el paciente precisa una cita preferente (en menos de 2 semanas) o normal (entre uno y 2 meses de espera). Por defecto, se cita como normal.
Muestra
Se incluyó a todos los pacientes adultos (mayores de 18 años) nuevos que fueron atendidos en el centro de salud mental desde el 30 de enero de 2001 al 19 de febrero de 2002, sin excluir a ninguno, con un total de 1.187. Se consideró que eran pacientes nuevos los que no tenían historia clínica en el centro de salud mental o, si la tenían, habían transcurrido más de 2 años desde su último contacto con el centro. De éstos, no acudieron finalmente a la primera cita 183, por lo que se evaluó a 1.004 pacientes. El hecho de que la muestra sea consecutiva y completa elimina cualquier sesgo derivado del muestreo aleatorio. Como el período de recogida de datos abarca un año, se elimina también cualquier posible sesgo estacional de la muestra.
Mediciones
En la cita de evaluación se entrega al paciente, para que la rellene en ese momento, una escala de expectativas de tipo Likert puntuada de 0 (nada) a 10 (completamente) en la que se le pide: «señale con una raya cuánto cree que va a mejorar al venir a este centro de salud mental». En el análisis de relaciones de variables hemos agrupado esta variable cualitativamente para darle un sentido clínico en 3 subgrupos que hemos denominado: expectativas negativas (rango de 0 a 4,5), expectativas positivas (rango de 5 a 8,5) y expectativas «mágicas» (rango de 9 a 10). Hubo 51 pacientes que no cumplimentaron el cuestionario debido a problemas de visión o analfabetismo, falta de tiempo o porque no quisieron. A continuación accedieron a la consulta, donde fueron evaluados por el facultativo, que disponía de una hora para atender al paciente. De los 1.004 pacientes nuevos asistentes se seleccionó, tras la evaluación clínica, a los que no tenían una enfermedad mental diagnosticable según la CIE-10. En estos casos, esta clasificación recomienda que se utilicen los códigos Z del capítulo XXI, «Factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud». De esta manera, a cada paciente que no era diagnosticado de trastorno mental se le asignaba el código Z correspondiente y el profesional rellenaba un protocolo que recoge las variables: a) sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, convivencia, nivel educativo, situación laboral); b) asistenciales (tipo de derivación, demandante [esta determinación es la respuesta a la pregunta «¿de quién fue la idea de consultar en salud mental?»]), y c) clínicas (antecedentes de tratamiento psiquiátrico, tratamiento inicial). Todas ellas se van a analizar en este estudio. Las características generales sociodemográficas, asistenciales y clínicas han sido descritas en un trabajo previo19.
Para buscar la asociación entre las variables dependientes principales (demandante y tipo de derivación) y las independientes se realizó, en el caso de las variables cualitativas, el test de la χ2 o el test exacto de Fisher y, en caso de variables cuantitativas, el test de la t de student o ANOVA de una vía en el caso de que fuesen más de 2 categorías. Para el análisis conjunto de la relación de distintas variables se utilizó el análisis de regresión logística, seleccionando entre los distintos valores los que mejor se ajustaban según los criterios definidos por Homer y Lemeshow20. Todos los análisis estadísticos fueron realizados mediante los programas SSPS 7.5 y 11.0 para Windows, Epiinfo y Epidat. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
De un total de 1.004 pacientes evaluados en el año, 244 (el 24,4%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 21,6-27) no reunieron criterios para ser diagnosticados de trastorno mental según la CIE-10. Estas personas fueron diagnosticadas como códigos Z. De esos 244 pacientes, casi la totalidad (el 95,5%; IC del 95%, 92,1-97,7) fue remitida desde atención primaria y un 20,9% (IC del 95%, 15,8-26), de forma preferente. La mitad tenía ya un tratamiento psicofarmacológico pautado, en su inmensa mayoría, por el médico de cabecera y en los últimos 2 meses, es decir, en relación con la derivación a salud mental (tabla 1).
Más de la mitad de los códigos Z fueron remitidos a demanda suya o de sus familiares y no del profesional. El médico de atención primaria remite por iniciativa propia con más frecuencia a los pacientes más mayores, con menor nivel educativo y que están de baja laboral (tabla 2).
Un 20,9% (IC del 95%, 15,8-26) de los códigos Z fue derivado con carácter preferente y en general correspondía a pacientes más jóvenes, en los que ya se había pautado un tratamiento psicofarmacológico y estaban de baja laboral (tabla 3).
Discusión
La mitad de los pacientes tienen ya un con tratamiento farmacológico pautado cuando acuden al centro de salud mental y, de éstos, el 53% lleva menos de 2 meses con él pautado. Esto significa que el médico de atención primaria (que es mayoritariamente el prescriptor del tratamiento) pauta el tratamiento farmacológico a estos individuos y los remite en el mismo acto asistencial. No los remite para que se valore si precisan tratamiento o, si se lo pauta, no espera a que les haga efecto. Desde este punto de vista, en ese 28,7% de códigos Z del total la actuación del médico de atención primaria no sería del todo correcta. Los antidepresivos constituyen el 44% de los tratamientos farmacológicos pautados a estos sujetos cuando consultan en el centro de salud mental. Es un porcentaje sumamente elevado si tenemos en cuenta que estos pacientes no presentan trastornos depresivos ni ninguna otra alteración susceptible de mejorar con estos fármacos. La inmensa popularidad que están alcanzando los antidepresivos propicia que estos psicofármacos se receten cada vez más, en nuestro país y fuera de él21-23.
Otro aspecto importante del proceso de derivación de estos sujetos es de quién fue la idea de consultar en salud mental. Este parámetro se aproxima al de los estudios norteamericanos, que distinguen entre autoderivación y derivación por un profesional (casi siempre el médico de cabecera), ya que en nuestro Sistema Nacional de Salud no se puede consultar directamente con atención especializada. En estos estudios14,15, la autoderivación directa oscila entre un 50 y un 63%. En el estudio holandés18, con un sistema sanitario algo más parecido al nuestro, la autoderivación es del 16%, aunque habría que sumar los casos que administrativamente son remitidos por un profesional, pero a sugerencia del paciente. Esto significa que la mayor parte de los códigos Z consultaron a petición propia o de un familiar. En nuestro trabajo, donde todas las derivaciones son hechas por profesionales, en el 54,5% de los códigos Z la demanda partía del paciente o, si acaso, de su familia. Parece que esto es una característica constante en esta población que la diferencia de los trastornos mentales.
En este trabajo, que la demanda la realizara el paciente o sus familiares estaba relacionado con un mayor nivel educativo, que el paciente no estuviera de baja laboral (en este caso es el médico de cabecera el más proclive a tomar la iniciativa de la derivación a salud mental) y fuera más joven. Parece lógico que el médico de cabecera dirija la derivación en pacientes que necesitan más de su orientación, como son las personas más mayores y las que tienen un nivel educativo más bajo y que, por tanto, pueden necesitar más su apoyo a la hora de moverse dentro del sistema sanitario. Otro aspecto importante es el de las bajas laborales por motivos psíquicos. Esta circunstancia resulta especialmente complicada para el médico de atención primaria acostumbrado a diagnosticar y pronosticar enfermedades físicas que dependen de un tratamiento protocolizado. Las bajas laborales por malestar psíquico, que carece de pruebas verdaderamente objetivas para su evaluación y cuyo abordaje no está bien estandarizado, pueden comprometer al médico de atención primaria, que prefiere que un especialista se haga cargo de la situación y determine si el paciente tiene que estar de baja y hasta cuándo. El análisis de regresión logística mide la magnitud del efecto separado de las variables independientes y la relación más fuerte es la que establece la incapacidad laboral transitoria frente al resto de situaciones laborales (estar en activo, parado, jubilado y ser ama de casa).
En nuestro centro de salud mental atendemos demandas de carácter normal y preferente, según lo solicite el médico de atención primaria, en una proporción de 2,5 a 1. Entre los códigos Z esa proporción es, lógicamente, más desigual: de 3,9 normales por cada preferente. Sin embargo, nos parece excesivamente elevada, ya que significa que alrededor de uno de cada 5 códigos Z ha sido derivado de forma preferente. Las derivaciones preferentes teóricamente están reservadas para pacientes con especial gravedad clínica que no admiten mucha demora en su atención. Si estas citas se utilizan con códigos Z, otros pacientes más graves tendrán que esperar más tiempo para ser atendidos.
En la valoración de los resultados de este estudio hay que considerar que se ha realizado en un único centro de salud mental, por lo que pueden aparecer sesgos derivados de las características particulares de la población atendida, así como de los profesionales que participan en él. Por otro lado, que la evaluación clínica no se realice con una entrevista estandarizada puede dificultar la replicación del trabajo. Sin embargo, este tipo de instrumentos clínicos se utiliza de manera excepcional en la práctica clínica diaria en salud mental y aporta una precisión artificiosa que aleja los resultados de la realidad asistencial cotidiana. El criterio considerado por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de trastorno mental es el que marca su clasificación internacional de enfermedades en su décima revisión (CIE-10) y que es el que hemos seguido en las evaluaciones clínicas en este trabajo.
Las líneas de investigación futuras en este campo han de ser la replicación de este estudio en otros centros de salud mental para poder contrastar y corroborar los resultados, pero también en atención primaria, donde la demanda asistencial de estos pacientes sin trastorno mental diagnosticable ha de ser más elevada. También sería interesante comparar las características sociodemográficas y asistenciales de estos pacientes con las de los pacientes con trastornos mentales para poder establecer diferencias más claras y, especialmente, conocer su evolución clínica y asistencial: qué se hace con ellos en salud mental, qué uso de recursos realizan, etc.
En cualquier caso, no hay que olvidar que si el fenómeno de las consultas sin trastorno mental diagnosticable es un fenómeno cuantitativamente importante en las consultas de los centros de salud mental, aún mayor lo será en las consultas de atención primaria, que están en primera línea de asistencia. A esta presión de la población que desea ser feliz y evitar cualquier malestar se suma, por otro lado, tanto la industria farmacéutica como un colectivo importante de psiquiatras que promueven el uso de psicofármacos, desde un modelo biologicista, como la alternativa terapéutica más eficaz y en cuadros leves, donde resulta más difícil trazar la inexistente frontera entre lo normal y lo patológico. Sin embargo, ninguna intervención terapéutica es inocente y hay que preguntarse si los profesionales de la salud verdaderamente tenemos respuestas técnicas para los malestares de la vida causados por las nuevas relaciones económicas, la despersonalización del trabajo, la anomia de la vida urbana, el desarraigo, la inestabilidad y el riesgo, la desarticulación de la vida comunitaria o la sustitución de la moral por el pragmatismo9-11,13. Si no las tuviéramos, corremos el peligro de enmarcar en lo psicológico y en lo íntimo asuntos de orden ético y de ámbito público, y esto puede colocar al individuo como un espectador pasivo y enfermo ante los avatares de la vida. De alguna manera, se puede invalidar la capacidad de afrontamiento y se fomenta la desresponsabilización de los ciudadanos de sus conductas y emociones, que pasan a ser gestionadas por unos expertos que son los profesionales de atención primaria o salud mental7. En algunos casos, se puede propugnar un adaptacionismo personal frente a situaciones sociales injustas y respaldar el debilitamiento de las redes tradicionales de contención12. Antes de tratar a una persona que no reúne criterios para ser diagnosticada de un trastorno mental hay que recordar a Hipócrates cuando dijo: primum non nocere.
Lo conocido sobre el tema
* Se ha constatado en otros países que más de un 15% de los pacientes que son derivados de atención primaria a salud mental no presenta una enfermedad psíquica diagnosticable.
* Una parte considerable de estos pacientes realiza la demanda a petición propia.
Qué aporta este estudio
* Se remite a muchos pacientes sin enfermedad al centro de salud mental, casi una cuarta parte de las remisiones.
* La mitad de ellos se remite, además, con tratamiento psicofarmacológico (muchas veces recién pautado) y en un 20% con carácter preferente.
* Más de la mitad solicitan ellos mismos o su familia la derivación, lo que nos da idea de la presión que ejercen estos pacientes.
Esquema general del estudio
Estudio transversal sobre la totalidad de los pacientes derivados al centro de salud mental a lo largo de un año.
Correspondencia:
Dr. A. Ortiz Lobo
Centro de Salud Mental de Salamanca.
O'Donnell, 55. 28009 Madrid. España.
Correo electrónico: aortizlobo@yahoo.es
Manuscrito recibido el 10-3-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 26-4-2006.
