Introducción
En Cataluña, en 1999, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte, con una tasa de 316,1 fallecimientos por 100.000 habitantes y representan un 33,7% de la mortalidad total. Ocupan el tercer lugar en cuanto a años potenciales de vida perdidos, por detrás del cáncer y de las causas externas. Son la primera causa de hospitalización, con una tasa de 125 altas por 1.000 habitantes, y representan el 12% de las altas de los hospitales de agudos de Cataluña y se encuentran entre los principales diagnósticos atendidos en atención primaria (AP).
En este grupo de enfermedades destacan por su frecuencia la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica, que en conjunto representan un 57% de todas las defunciones de este grupo. En 1999, la tasa de mortalidad por enfermedad cerebrovascular fue de 89,5 por 100.000 habitantes (78,1 en varones y 100,4 en mujeres) y por cardiopatía isquémica de 91,7 por 100.000 habitantes (106,6 en varones y 77,6 en mujeres). En Cataluña, la evolución de la mortalidad por estas enfermedades es favorable, observándose no obstante una tendencia ascendente1 en la morbilidad atendida por cardiopatía isquémica. Las enfermedades cardiovasculares, junto con el cáncer, se revelan como las que más preocupan a la población2.
Hay evidencia3-5 de que el control de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o su reducción comporta un descenso de las enfermedades cardiovasculares y también de otras enfermedades que comparten los mismos FR. En general, estas intervenciones son aceptadas por los profesionales sanitarios6 y los ciudadanos.
Hipertensión arterial, hipercolesteremia y tabaquismo son los FRCV modificables más importantes. También se puede actuar sobre otros factores; los más importantes son: diabetes, obesidad, sedentarismo y consumo excesivo de alcohol. La detección, tratamiento y control de las enfermedades cardiovasculares constituyen prioridades de la política sanitaria del Plan de Salud de Cataluña7, que propone una estrategia oportunista de detección de FRCV en la población diana8 y establece objetivos que, a la vez, son criterios de referencia para la compra de servicios sanitarios.
La finalidad de este trabajo es conocer el nivel de detección de los FRCV en la población adulta atendida en el 2000 en las áreas básicas de salud (ABS) y compararla con los resultados obtenidos, utilizando la misma metodología, en 19959. Se estudia el nivel de registro en la historia clínica (HC) de variables clínicas para la detección de FRCV, anotación explícita de diagnósticos y grado de control de los pacientes diagnosticados.
Material y métodos
La información se ha obtenido mediante el análisis directo de una muestra de HC de la población adulta atendida en las ABS de Cataluña. En una primera etapa se definió una muestra aleatoria de 59 ABS representativa del total de ABS con más de 3 años de antigüedad, estratificada según la región sanitaria y tipología de las ABS10 (dispersión, envejecimiento y características socioeconómicas de la población). En la segunda etapa se seleccionaron 5.900 HC (100 HC por ABS) por muestreo aleatorio sistemático de las HC de la población de 15 años y más, atendida entre el 1 de octubre de 1999 y el 30 de septiembre de 2000. Resultaron válidas 5.875 HC. Los resultados obtenidos, debidamente ponderados, son representativos del conjunto de las HC de las ABS de Cataluña, con más de 3 años de antigüedad, con un nivel de significación del 0,05 y un error máximo para las estimaciones globales del 1,3%. El factor de ponderación fue el inverso de la fracción de muestreo final utilizada en las diferentes etapas del diseño muestral.
Las variables estudiadas son el registro en la HC de tensión arterial, colesteremia, glucemia, peso, talla, hábito tabáquico y consumo de alcohol, la anotación explícita del diagnóstico de hipertensión arterial, hipercolesteremia, tabaquismo, diabetes y obesidad; y para el control, las últimas cifras de tensión arterial, colesterol-LDL y hemoglobina glucosilada (HbA1C). Respecto a la población atendida, las variables consideradas son edad y sexo. El estudio se basa en el análisis de las anotaciones presentes en la HC y el criterio temporal para considerarlas válidas fue que éstas se hubieran efectuado durante los dos últimos años para todas las variables clínicas relacionadas con los FRCV, excepto para la colesteremia, que fue de 5 años. Para considerar válido el diagnóstico, se requería su anotación explícita. El trabajo de campo lo realizaron, en noviembre de 2000, 2 encuestadores externos a la entidad proveedora y al Servei Català de la Salut
Resultados
Registro de variables clínicas
En el 81,8% de las HC de la población de 15 y más años, consta alguna anotación sobre los FR estudiados. Las cifras de tensión arterial, colesteremia y glucemia son las anotadas con mayor frecuencia y constan en más de la mitad de las HC. El hábito tabáquico figura en alrededor de un 40% de las HC y el consumo de alcohol, peso y talla en aproximadamente la tercera parte (tabla 1).
En general, la frecuencia de las anotaciones aumenta a medida que los grupos son de mayor edad. Se observan diferencias por sexo, y el registro de tensión arterial, colesteremia, glucemia, peso y talla es más frecuente en las HC de las mujeres, mientras que el registro del hábito tabáquico y del consumo de alcohol lo es en las de los varones.
La anotación de la colesteremia en los grupos priorizados7 (varones de 35-64 años y mujeres de 45-64) es del 54,8% en los varones y del 72,7% en las mujeres. En la población diana para la detección de la diabetes mellitus (hipertensos, dislipémicos y obesos)7, el registro de los valores de glucemia es del 76,8, 79,6 y 76,2%, respectivamente (tabla 2).
El porcentaje de HC sin ninguna anotación es superior en los varones (23,5%) que en las mujeres (15,6%) (χ2, 58,2;p < 0,001) y destaca que el mayor porcentaje (40%) corresponde al grupo de población de 15-19 años.
Prevalencia de FRCV en la población atendida
El diagnóstico registrado con mayor frecuencia en la HC* es el tabaquismo, seguido de la hipertensión arterial y la hipercolesteremia (tabla 1). La presencia de diagnósticos registrados aumenta en los grupos de más edad, excepto para el tabaquismo, que desciende a partir de los 44 años y para la hipercolesteremia y la obesidad a partir de los 74.
El diagnóstico de HTA es más frecuente en los varones hasta los 44 años y a partir de esta edad lo es en las mujeres; el de diabetes es más frecuente en los varones y el de obesidad en las mujeres. El porcentaje de fumadores es casi el doble que el de fumadoras, destacando que entre 15 y 19 años el porcentaje de fumadoras es superior al de fumadores.
*Referido a las HC que presentan anotaciones de cribado sobre los FRCV estudiados.
Comorbilidad
En un 39,8% de las HC no consta ningún diagnóstico relacionado con los FR estudiados, en el 35,4% figura uno y en el resto dos o más. Los bebedores excesivos de alcohol y los diabéticos son los pacientes que con mayor frecuencia presentan la anotación de otros diagnósticos (83,2 y 77,1%, respectivamente), seguidos de obesos (72,6%), hipercolesterémicos (67,6%) e hipertensos (67,1%). Los fumadores son los que muestran menor comorbilidad anotada (37,8%). La hipertensión arterial es el diagnóstico más frecuente en los pacientes con diabetes (49,2%) y/o hipercolesteremia (40,2%) y/o obesidad (45,1%), y el tabaquismo en los bebedores excesivos de alcohol (68,8%).
El cribado de FRCV es más frecuente en los pacientes que presentan algún diagnóstico (tabla 2). Los pacientes más estudiados son obesos, diabéticos e hipertensos, con una media de 3,6 anotaciones en la HC.
Control de factores de riesgo en pacientes diagnosticados
La tabla 3 muestra los resultados de control de HTA, diabetes e hipercolesteremia. El control de la HTA en los diabéticos es inferior al observado en el conjunto de hipertensos; así un 24,4% presenta PAD < 140 mmHg y PAS < 90 mmHg y el 11,5% PAD < 130 mmHg y PAS < 85 mmHg. El control de la hipercolesteremia en los hipertensos es también inferior (29,5% con LDL < 160 mg/dl).
Comparación de los resultados entre 1995 y 2000
El registro del hábito de fumar y el consumo de alcohol en la HC han dejado de ser los más frecuentes. También han descendido los de la tensión arterial y el peso, y ha aumentado el de la colesteremia y la glucemia (tabla 4 y fig. 1). En relación con la anotación de diagnósticos, se observa un descenso del de diabetes y obesidad, y un aumento del de tabaquismo y consumo excesivo de alcohol. En pacientes diagnosticados, se observa un descenso de anotaciones sobre otros FRCV; así los diabéticos han pasado de tener 4,7 anotaciones de promedio en 1995 a 3,7 en 2000.
Figura 1. Presencia de anotaciones en la HC de variables clínicas para la detección de factores de riesgo. Cataluña, 1995 y 2000.
En cuanto al control de la HTA, único factor de riesgo del cual disponemos información de 1995, se ha mantenido el porcentaje de control aceptable (PAD < 160 mmHg y PAS < 95 mmHg) y ha aumentado el de control óptimo (PAD < 140 mmHg y PAS < 90 mmHg) (22,6 IC ± 3,5 en 1995 y 23,3 ± 2,8 en 2000).
Discusión
Este trabajo forma parte de la evaluación de las propuestas del Plan de Salud de Cataluña relativas a la práctica de detección de FRCV en la AP y compara los resultados con la evaluación efectuada en 1995 con la misma metodología9. Consideramos que si bien se tratan fundamentalmente aspectos relacionados con el proceso asistencial, como es la detección de FRCV, también se hacen aportaciones en cuanto a la evaluación de resultados, ya que incorpora datos sobre el control en pacientes diagnosticados. Los resultados obtenidos serán tenidos en cuenta en la orientación de las propuestas del Plan de Salud en el futuro
Se observan variaciones en la frecuencia del registro en la HC de las variables clínicas para la detección de FRCV, destacando el importante descenso en el registro del hábito tabáquico y del consumo de alcohol en todos los grupos de edad y sexo. La evaluación del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la salud (PAPPS)11 obtiene mejores resultados en cuanto al registro en las HC de las variables estudiadas, si bien hay que considerar que, a diferencia del nuestro, se trata de evaluaciones internas y recoge información de centros adheridos con un alto nivel de implantación de estas actividades. También hay que considerar la existencia de criterios distintos relativos a los grupos diana y periodicidad5,8,11.
En relación con la edad y el sexo de la población atendida, el patrón de detección de FRCV es similar al observado en 1995, y el cribado es superior en los grupos de más edad y en mujeres.
El importante descenso observado en el cribado del tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol sugiere la necesidad de estudiarlo de manera específica. No obstante, a pesar de este descenso se constata un destacado incremento del diagnóstico de tabaquismo, que se sitúa como el más frecuente, y en menor medida del consumo excesivo de alcohol.
El control de la HTA es superior al observado en 1995 y distinto al detectado en otros trabajos que obtienen resultados superiores11 e inferiores12-16.
Si bien la búsqueda de otros FRCV en pacientes con algún diagnóstico es más frecuente que en los que no presentan ninguno, el control en estos pacientes no es superior al observado en el conjunto de la población estudiada, lo que coincide con otros estudios y adquiere especial relevancia en los pacientes diabéticos con hipertensión15, en los que se recomiendan cifras de tensión arterial inferiores17.
El descenso observado entre ambas evaluaciones en el nivel de registro de variables clínicas para la detección de FRCV puede estar influido por aspectos de diversa naturaleza, como son los de carácter organizativo, la sobrecarga asistencial18,19, que limita el tiempo dedicado a cada paciente20, distintos criterios de cribado, existencia de otros registros específicos, conocimiento histórico de los usuarios por parte del profesional e incluso la dificultad que conlleva a veces interrogar sobre determinados hábitos. Otro aspecto a considerar es que no toda la actividad realizada es registrada en la HC21.
Hay que destacar la HC como instrumento esencial en la relación entre el profesional sanitario y el paciente, en la que queda registrada la biografía clínica de éste y que recoge lo que los pacientes conocen sobre la atención que reciben y cómo responden a este conocimiento. También es el instrumento básico de comunicación entre los diferentes profesionales, fuente de información principal del proceso asistencial que permite conocer su calidad y cómo mejorarlo, además de ser un documento de interés epidemiológico y legal de gran relevancia22.
Dada la importancia de la atención primaria en la reducción de la morbimortalidad de la población23-25, y especialmente en la realización de actividades preventivas como son la detección, tratamiento y control de los FRCV, el contrato para la compra de servicios de AP debería ser el instrumento central para potenciar estas actividades en los servicios sanitarios. Es necesario dar a este instrumento mayor potencial, dotándolo de mayor contraprestación económica, lo que podría contribuir, junto con la informatización y otras medidas de carácter estructural y organizativo, a incentivar la realización de actividades preventivas y su registro en la HC.
La evolución de los indicadores epidemiológicos sobre las enfermedades cardiovasculares en Cataluña indica la conveniencia de seguir desarrollando estrategias preventivas frente a los FRCV para mantener la tendencia descendente observada en la mortalidad y para disminuir la morbilidad por estas causas, priorizando las actividades en los individuos de mayor riesgo, de acuerdo con los últimos hallazgos y recomendaciones científicas26-29.
Correspondencia: Elisa Séculi. Subdirecció General de Planificació Sanitària. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Travessera de les Corts, 131-159. Edifici Ave Maria. 08028 Barcelona. España.
Correo electrónico: eseculi@dsss.scs.es
Manuscrito recibido el 6 de mayo de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 15 de julio de 2002.
