El tratamiento anticoagulante oral (TAO) constituye la terapéutica de elección en pacientes con enfermedad tromboembólica o con alto riesgo de desarrollarla1. La mejora en los últimos años en la estandarización del tiempo de protrombina, a través del cociente normalizado internacional (INR)1, junto con los márgenes terapéuticos recomendados para las distintas indicaciones (INR entre 23 excepto para prótesis valvulares: 2,53,5)1, están suponiendo de hecho una mayor seguridad en el manejo terapéutico de estos fármacos.
Objetivo. Conocer las características de los pacientes con TAO y la calidad de la atención prestada.
Diseño. Estudio retrospectivo longitudinal de 25 meses de observación.
Emplazamiento. Consultas de 8 médicos de familia del equipo de atención primaria de Alcantarilla-Sangonera.
Participantes. Se incluyeron todos los pacientes con tratamiento anticoagulante oral indistintamente de dónde se realizase su control clínico, desde enero de 1999 hasta febrero de 2001. La identificación del proceso que determina la indicación del tratamiento anticoagulante oral (TAO) lo realizamos con la clasificación internacional de atención primaria (CIAP-2).
Mediciones principales. El parámetro utilizado es el INR, considerando un rango terapéutico adecuado con una tolerancia de ± 0,5 de su INR ideal1, y también analizamos la correlación existente entre el número de análisis de cada paciente y los meses de seguimiento.
Resultados. Se localizaron 85 pacientes anticoagulados durante un período de tiempo que varió entre 1 y 25 meses. La duración media del tratamiento fue de 13,32 meses. De todos estos pacientes 36 eran varones (42%) y 49 mujeres (58%). La edad media fue de 61,32 (rango de 22 a 81). Entre las indicaciones por las que estos pacientes habían sido anticoagulados predomina la fibrilación auricular y las prótesis valvulares; treinta y seis pacientes (42%) realizaron su control y seguimiento clínico en la unidad hospitalaria, 49 pacientes (58%) fueron controlados en el centro de salud. Las complicaciones que se hallaron fueron dos hematomas, uno torácico y otro de las vainas de los rectos abdominales que precisaron ingreso hospitalario. Uno se observó en el hospital y el otro en el centro de salud. También apareció una isquemia cerebral transitoria en un paciente con prótesis valvular y abandono temporal voluntario de la medicación anticoagulante. El total de las determinaciones analíticas que realizamos a estos 49 pacientes que seguimos en el centro de salud fue de 588, el 80% de las cuales mantenían el INR en rango terapéutico (fig.). Del estudio de los análisis realizados en los meses de seguimiento se ha podido observar que la dispersión tiende a acercarse a un análisis por mes, media de 0,91 y desviación estándar de ± 0,34. Algunos pacientes se encuentran en la línea de 0,5, es decir un análisis cada dos meses.
Figura 1. INR en rango terapéutico.
Discusión y conclusiones. El TAO aporta una mejora notable en el pronóstico de la enfermedad tromboembólica, en la prevención del embolismo sistémico y en las complicaciones derivadas de la implantación de las prótesis valvulares, su utilidad clínica ha sido ampliamente demostrada, se ha constatado la disminución del riesgo relativo del ACV en pacientes con AC*FA2 e incluso se concluye en la infrautilización de esta terapéutica3. Los inconvenientes de este tratamiento radican en la necesidad de realizar controles periódicos, que en la actualidad se realizan en sangre venosa. Por otra parte, existe el riesgo de sobredosificación, y se acepta que con un INR > 6 pueden aparecer problemas de sangrado4; aunque el riesgo es bajo, se acepta un riesgo de hemorragia intracraneal entre 1-2 por año y cada mil pacientes, y en el sangrado extracraneal no fatal un riesgo de 3 por mil y año2,3.
Desde diferentes publicaciones1 se ha señalado que la atención primaria desempeña un papel importante en el seguimiento y en el control de esta terapéutica al aportar una mayor accesibilidad y un mejor conocimiento del entorno, una atención más personalizada y posibilidades de educación sanitaria. La aportación de estudios con datos propios en nuestro medio es escasa, el más completo es el de Alonso5.
De nuestros resultados queremos incidir en varias cuestiones: los niveles de atención casi se reparten a mitades entre atención primaria y el hospital (58-42%) sin que tengamos una explicación clara para este fenómeno, ya que puede influir desde la derivación de especializada a primaria hasta la formación de algunos médicos. De los episodios sometidos a anticoagulación no podemos compararlo con la publicación más cercana a la nuestra5 ya que reflejan criterios distintos, pero consideramos que la AC*FA debe ser la más común de las indicaciones2. Consideramos aceptable que el 80% de los análisis mantengan el INR en rango terapéutico y es equiparable o superior a otras publicaciones5.
¿Qué problemas queremos destacar con la aportación de nuestros resultados? La mayoría de nuestros pacientes tienen edades entre 61 y 80 años, en las que el riesgo de sangrado es mayor. Hemos detectado que un grupo de pacientes se hace menos análisis de los recomendados (uno cada dos meses).
En conjunto se nos replanteó la necesidad de favorecer la accesibilidad, cosa que conseguiríamos con creces si dispusiéramos de la posibilidad de determinar el INR en sangre capilar6 mediante aparatos con tiras reactivas de química seca y nos permitiría un magnífico control en pacientes ancianos, una mayor autonomía de muchos pacientes que podríamos educar para la práctica de autocontroles y esto conllevaría una mejor aceptación, similar a la que hoy día se realiza con las glucemias desde las consultas de enfermería. Al mismo tiempo necesitamos incrementar la educación sanitaria en general de estos pacientes en la importancia y en los riesgos de la terapéutica, tanto por exceso como por defecto.
