Sr. Director: En relación con el artículo recientemente publicado en su revista por L. Pascual López et al sobre la utilización de la vía subcutánea para el control de síntomas en pacientes que reciben cuidados paliativos1, quisiéramos aportar nuestra experiencia y algunas consideraciones sobre el uso de esta técnica.
La administración de fármacos en infusión continua subcutánea (ICSC) es una excelente alternativa en pacientes que reciben cuidados paliativos domiciliarios y que, por algún motivo, no pueden ser tratados por vía oral2. Para ello, existen en el mercado diversos tipos de bombas de infusión3.
Desde marzo de 1995 hasta diciembre de 1999 ingresaron en nuestra unidad 124 pacientes consecutivos que recibieron tratamiento en su domicilio con ICSC de fármacos utilizando un total de 403 infusores, ya fueran elastoméricos (del tipo Baxter o Surefuser), mecánicos de resorte (del tipo Paragon), o electrónicos (del tipo Microject). El 76% de los pacientes presentaba patología oncológica, en su mayoría avanzada y terminal, el 15% padecía enfermedades crónicas, el 7% estaba diagnosticado de SIDA y un 2% tenía un proceso médico agudo. La indicación para el uso de la vía subcutánea fue el control de síntomas (incluyendo la situación de agonía) en el 74% de los casos, la intolerancia por vía oral en el 11%, la disminución del nivel de conciencia en otro 11%, la disfagia en el 3% y la obstrucción intestinal en el restante 1%. Los fármacos más utilizados fueron: cloruro mórfico en el 83% de los casos, con dosis media diaria (DMD) de 86 mg y rango de dosis diaria (RDD) de 2-800 mg; el N-butilbromuro de hioscina en el 47% los de casos, con DMD de 84 mg y RDD de 3-480 mg; el midazolam en el 40% de casos, con DMD de 21 mg y RDD de 1-120 mg; la metoclopramida en el 31% de casos, con DMD de 28 mg y RDD de 3-120 mg, y el haloperidol en el 23% de casos, con DMD de 7 mg y RDD de 1-60 mg. Además, en un 5% de los casos se utilizaron otros fármacos (levomepromacina, dexametasona, ketorolaco, tramadol, furosemida, octeótrido, etc.). El número de fármacos combinados por infusor fue: un fármaco en el 22% de casos, dos fármacos en el 26%, tres fármacos en el 40%, cuatro fármacos en el 11% y cinco fármacos en el 1% restante. Por último, las mezclas empleadas con mayor frecuencia fueron: morfina-hioscina-midazolam en el 15% de los casos, morfina-hioscina en el 9% y morfina-midazolam en el 8%.
Por otra parte, la hipodermoclisis o hidratación por vía subcutánea también puede ser una alternativa sencilla y eficaz para la fluidoterapia parenteral de pacientes que reciben cuidados paliativos en el domicilio o de pacientes ancianos, ya que en estos casos el mantenimiento de una vía de acceso venoso es muy problemático en atención primaria4,5,6. Nosotros disponemos de una corta pero alentadora casuística que esperamos comunicar en el XXI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria que se celebró el pasado mes de noviembre en Donostia.
Por último, coincidimos con L. Pascual López et al en que no existen motivos (salvo el desconocimiento, causa ciertamente remediable con programas de formación continuada) que justifiquen la no utilización de la vía subcutánea en sus múltiples variantes (bolo o infusión intermitente, infusión continua de fármacos, hidratación subcutánea) por los equipos de atención primaria, sobre todo si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes terminales deben ser atendidos directamente por los profesionales del primer nivel asistencial y que son estos pacientes los mayores beneficiarios de esta técnica. En nuestro entorno son ya varios los centros de salud de Guipúzcoa que disponen de infusores elastoméricos o de resorte, baratos y sencillos de utilizar, e incluso de medicación de utilización hospitalaria, como el midazolam. Con ello se puede evitar en muchos casos el ingreso hospitalario de pacientes terminales en situación de agonía que están siendo atendidos por sus equipos de atención primaria en su domicilio.
