Sres. Directores: Presentamos el siguiente caso para reflexionar sobre la importancia de la anamnesis en atención primaria.
Varón de 36 años, en cuyos antecedentes destacaba ser fumador de 2-4 cigarros/día, bebedor importante, amigdalectomizado y apendicectomizado en la juventud y diagnosticado de colon irritable y de depresión en 1986.
Durante 4 años consultó por episodios de repetición consistentes en dificultad de expresión verbal, descritos por el paciente como: sensación de que la lengua se sale de la boca, se pone gorda, dificultad para pronunciar algunas letras, en concreto la «s», y torpeza en mano izquierda como descargas. Estos episodios duraban 1-2 horas y cedían espontáneamente. La exploración física resultó siempre normal. Ante la sospecha de accidentes isquémicos transitorios (AIT), fue derivado al servicio de neurología y sometido a multitud de pruebas complementarias para encontrar datos que justificasen dichos AIT, así como descartar crisis epilépticas. Se realizaron: electrocardiograma, analítica con SMAC, hemograma, coagulación, iones y proteinograma, estudio de hipercoagulabilidad, DRAS, radiografía de tórax, serologías, factor reumatoide, ANA y anticuerpos anticardiolipina, test de determinación cualitativa de anfetaminas y cocaína, TAC craneal, estudio del líquido cefalorraquídeo, eco transtorácio y transesofágico, eco-Doppler, angiografía cerebral, RMN, potenciales evocados y electroencefalograma de 24 horas. Todas las pruebas mencionadas resultaron normales.
Con el diagnóstico de AIT de etiología desconocida el paciente fue tratado con medicación antiagregante (AAS, 150 mg/día) durante 4 años, a pesar de lo cual seguía presentando episodios semejantes al descrito.
Finalmente, en septiembre de 1998, el paciente acude a consulta refiriendo haber descubierto la causa de dichos episodios. Refería que el cuadro clínico se presentaba tras la toma de un fármaco que se autoadministraba para el colon irritable (clebopride). La clínica no se presentaba siempre que utilizaba el clebopride, pero lo hacía si había tomado dicho fármaco previamente.
El propio paciente, tras esta observación, decidió tomar, a título de prueba, clebopride y se repitió el cuadro. Suspendida la administración del fármaco, no ha vuelto a presentar hasta hoy día ningún episodio.
Nuestra intención es llamar la atención sobre la importancia de una buena anamnesis, y recordar que ésta, junto con la exploración física, constituye la herramienta básica del médico de atención primaria.
Una buena anamnesis hubiera evitado el error de confundir una afasia (que es la interpretación que se hizo de la sintomatología del enfermo) con una disartria. Si se hubiera interrogado con más atención y detalle, podría haber sido diagnosticado en un primer momento, y con ello se hubiese evitado someter al paciente a múltiples pruebas innecesarias, algunas de ellas de claro riesgo y elevado coste económico. Así mismo, se hubiera evitado que el paciente tomara durante 4 años una medicación innecesaria (AAS), eliminando un potencial riesgo por sus posibles efectos secundarios.
Es cierto que una de las principales dificultades del médico de familia estriba en ajustarse al escaso tiempo de que dispone, y no siempre resulta fácil hacer las cosas lo bien que se desearía. Otro de los grandes retos que tenemos que superar es contrarrestar los estereotipos diagnósticos que pueden ser causa de errores importantes, como ocurrió en este caso.
Finalmente, y como conclusión, hay que señalar que la historia clínica es la «tecnología» esencial para diagnosticar, tratar y seguir a nuestros pacientes; de ahí la necesidad de que los médicos de familia tomemos conciencia de este hecho, reconozcamos nuestras deficiencias y estemos dispuestos a perfeccionar nuestra formación en este campo.
