Introducción
La comunicación es la pieza básica en la relación médico-paciente y ha sido objeto de múltiples estudios en las últimas décadas1,2. La mayoría de esos trabajos se han centrado en la influencia (positiva) de la comunicación sobre el cumplimiento terapéutico y la satisfacción del usuario3-5, en un entorno relacional paternalista en el que el médico (el experto) toma las decisiones que conciernen al paciente.
Más recientemente, los cambios sociales han vuelto a poner sobre el tapete de la actualidad la importancia de la comunicación, pero esta vez como requisito previo a la autonomía del paciente6,7 (uno de los pilares básicos de la bioética) y a su derecho a la información8,9, en un modelo de relación más deliberativo y participativo, entre unos profesionales sanitarios menos protagonistas y unos pacientes más «expertos» e informados10,11, a la vez que más satisfechos12.
Aunque esta tendencia y el debate que han generado algunos temas (consentimiento informado13, derechos de los pacientes) son más patentes en el ámbito de la atención especializada, por la mayor trascendencia que habitualmente tienen las decisiones que se toman, no debemos olvidar que la mayoría de las consultas se producen en atención primaria donde, además, la comunicación médico-paciente es la mejor de las tecnologías disponibles en el proceso diagnóstico y terapéutico14.
En este contexto, hemos creído interesante realizar este estudio, cuyos objetivos fundamentales son valorar la información aportada por el médico de familia en la consulta, la información solicitada por el paciente y la participación de éste en la toma de decisiones.
Pacientes y método
Se trata de un estudio descriptivo transversal, realizado en tres centros de salud del área de Toledo, uno de ellos rural (Polán) y dos urbanos (Santa María de Benquerencia y Sillería), ambos de Toledo capital.
La población del estudio estuvo conformada por los pacientes que consultaban por alguna enfermedad aguda, a los que se realizaron entrevistas clínicas. Se incluyó en el estudio a los primeros pacientes que acudían cada día, entre el 15 de enero y el 15 de marzo de 2003, a las consultas «a demanda» de 6 médicos de familia, acreditados como tutores de residentes. Se consideró suficiente para estimar el porcentaje de participación del paciente en la consulta la observación de 143 entrevistas, asumiendo una frecuencia esperada del 30%, un valor de p < 0,05 y una precisión de ± 8%.
El estudio se basó en la observación por el residente de Medicina de Familia de la entrevista, sin conocimiento del tutor. Los pacientes que fueron atendidos total o parcialmente por el residente fueron excluidos de la población de estudio, y se incluyó al siguiente paciente que reuniera los requisitos exigidos.
A continuación, el residente cumplimentaba un cuestionario que recogía las variables: edad, sexo, información proporcionada por el médico y solicitada por el paciente (diferenciando si se refería a etiopatogenia, diagnóstico, pruebas complementarias, tratamiento, posología, complicaciones del tratamiento y/o pronóstico) y valoración (sí/no) de la participación del paciente en la toma de decisiones (respecto a pruebas complementarias y/o tratamiento del cuadro).
Con posterioridad se entrevistaba telefónicamente al paciente para recoger su grado de satisfacción con la información recibida y la comprensión de ésta. En los menores de 14 años, la entrevista se realizó con el acompañante.
Antes de iniciar el estudio se hizo un adiestramiento de los observadores mediante entrevistas simuladas.
El tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS versión 10.0, empleando herramientas descriptivas y analíticas (*2 de Pearson para la comparación de porcentajes).
Resultados
Realizamos un total de 152 observaciones de entrevistas clínicas, considerándolas todas válidas. La edad media de los pacientes fue de 41,08 ± 18,56 años y un 55,90% era mujer.
En ninguna de las entrevistas observadas hubo ausencia total de información espontánea del médico al paciente. La información proporcionada con mayor frecuencia a los pacientes (fig. 1) fue la referente al tratamiento del proceso, en un 88,28% de los casos (intervalo de confianza [IC] del 95%, 81,63-92,82), mientras que la menos frecuente fue la relativa a las posibles complicaciones de éste, con un 9,35% (IC del 95%, 5,28-15,77).
Figura 1. Porcentaje de casos en los que el médico facilita y el paciente solicita información (en caso de que no le sea dada espontáneamente), según el aspecto de la entrevista.
De los 152 casos observados, en 55 (36,18%; IC del 95%, 28,67-44,41) no hubo ninguna solicitud de información por parte del paciente, con independencia de que el médico se la hubiera proporcionado previamente. Los pacientes que solicitan información lo hacen, por este orden, sobre etiología (29,6%), tratamiento (28,9%), diagnóstico (21,7%), pruebas complementarias (16,4%), pronóstico (13,2%), posología (11,2%) y complicaciones del tratamiento (8,6%). La solicitud de información específica al médico por parte del paciente, cuando no la proporciona de forma espontánea, se muestra en la figura 1. Se puede apreciar que esta conducta es más frecuente cuando se trata de información sobre el tratamiento (35,29%; IC del 95%, 15,26-61,38) y la causa del cuadro (29,69%; IC del 95%, 19,25-42,58).
En la entrevista telefónica (tabla 1), el 94,0% (IC del 95%, 88,58-97,04) consideró suficiente la información recibida; no obstante, el 22,7% (IC del 95%, 16,41-30,36) manifestó haber salido de la consulta con ganas de haber preguntado algo. No se han encontrado diferencias significativas al analizar ambas variables por sexos y edades. De los 34 pacientes que quedaron con ganas de preguntar, 10 (29,4%) no solicitaron ninguna información.
En un sentido parecido, el 18,67% (IC del 95%, 12,96-26,02) de los pacientes entrevistados dijo no haber comprendido totalmente la información proporcionada en la consulta. No existen diferencias significativas a este respecto entre varones y mujeres (22,73 frente a 15,48%; *2 = 1,73; p > 0,05). Tampoco hemos observado relación de esta variable con la edad. De los 28 pacientes que dijeron no haber comprendido bien la información dada, 11 (39,28%) no preguntaron nada al médico.
A juicio de los observadores, un 69,39% (IC del 95%, 61,17-75,57) de los pacientes no participó en la toma de decisiones sobre el tratamiento. Este porcentaje ascendió al 75,41% (IC del 95%, 66,63-82,55) cuando se trataba de solicitar pruebas complementarias.
Discusión
Antes de iniciar la discusión de nuestros hallazgos, debemos aclarar algunos puntos del estudio. Decidimos elegir sólo las consultas por enfermedades agudas, ya que el paciente que padece una enfermedad crónica recibe información de forma gradual y la valoración de la información recibida o solicitada sobre su problema es más compleja. Por el contrario, en los procesos agudos, novedosos para el paciente en muchas ocasiones, es más patente la necesidad de recibir información en el momento, lo que facilita su observación3.
Por otro lado, debemos reconocer la posible existencia de sesgos en nuestro trabajo. El primero de ellos deriva del escaso número de médicos que, dadas las características del estudio, han podido ser observados. Además, se trata de tutores de residentes y, por ello, tal vez más proclives a considerar la importancia de la entrevista y la información al paciente. También hay que considerar que, a pesar de haber dedicado bastante tiempo al adiestramiento de los residentes, siempre existe un grado de subjetividad, no despreciable, del observador a la hora de interpretar una entrevista clínica, generalmente compleja. Por todo ello, creemos que nuestros resultados, aun considerándolos válidos, deben ser valorados con precaución.
Debido a la especial metodología de nuestro trabajo, hemos tenido grandes dificultades para contrastar los resultados obtenidos, ya que la mayoría de los estudios que hemos localizado se basan en la opinión de los pacientes y no describen el proceso de intercambio de información. Haciendo una valoración general, creemos que la información que el profesional sanitario proporciona al paciente no es todo lo completa que debiera, sobre todo en lo referido a algunos aspectos concretos del cuadro, como sus posibles causas, el pronóstico y las posibles complicaciones del tratamiento. La información sobre el diagnóstico y el tratamiento se proporciona con más frecuencia (¡aunque también es susceptible de mejorar!), posiblemente porque se considera más básica. Esta suposición está apoyada por el hecho, ya descrito3,15 y que también se aprecia en nuestro trabajo, de que los pacientes suelen centrar su interés sobre estos mismos aspectos.
Muy probablemente, la principal razón que justificaría la insuficiente información es la falta de tiempo de los médicos de atención primaria para atender a los pacientes16-18. Otra de las posibles causas es que muchas de las consultas eran motivadas por enfermedades leves, sobre las que el médico podría no considerar necesario dar una explicación muy extensa. En cualquier caso, la consecuencia de todo ello puede ser un peor conocimiento de la enfermedad por parte del paciente y, por tanto, una mayor probabilidad de incumplimiento y/o falta de adherencia al tratamiento y, quizá, nuevas solicitudes de atención19.
En general, hemos observado que el paciente suele preguntar poco al médico, incluso cuando éste no le ha dado previamente información. Este hecho se explicaría, tal vez, por tratarse de procesos ya conocidos por el paciente y/o que éste considera de poca gravedad. No obstante, que casi un tercio de los que reconocieron haberse quedado con ganas de preguntar no lo hiciera implica que existen otros motivos: una cierta pasividad del enfermo (que sólo desea conocer lo imprescindible)20,21, confianza «ciega» en el médico22, trabas en la comunicación (lenguaje médico especializado, entrevista muy dirigida)3,23, etc.
Si asumimos que uno de los objetivos principales de la entrevista clínica es procurar que el paciente esté informado, aunque la gran mayoría de los entrevistados respondieron que la información les había parecido suficiente, en 1 de cada 5 entrevistas no se llegó a lograr dicho objetivo, ya que los pacientes se quedaron con ganas de preguntar y/o no comprendieron totalmente la información.
A pesar de las tendencias anunciadas por los expertos15,20,24-26, creemos que la participación del paciente en la toma de decisiones sigue siendo hoy día muy escasa. Son muy pocos los pacientes a los que se pide opinión acerca del proceso diagnóstico o sobre el tratamiento que deberán seguir23,27, a pesar de que parece probado que participar en la toma de decisiones resulta positivo desde el punto de vista de la efectividad del tratamiento21. Esto demuestra que aún estamos lejos del modelo de relación «compartida», en el que la información fluye de forma bidireccional, favoreciendo la toma de decisiones conjunta entre médico y paciente6,12,15. Sería interesante seguir investigando en el tema y profundizar en las razones que impiden o dificultan la mayor participación del paciente en la consulta de atención primaria.
Para finalizar, queremos ratificar nuestro convencimiento de que el médico de familia ha de asumir la función de informador que la sociedad le está ya exigiendo9,21,28. En palabras de Meneu20: «compartir información no es lo mismo que la toma de decisiones, pero lo primero es un requisito para lo segundo».
