Introducción
Existen numerosas publicaciones relativas a la influencia que la industria farmacéutica ejerce sobre los médicos a través de numerosas vías: publicidad en revistas médicas1 o dirigidas al público en general2,3, guías4, esponsorización de estudios5, etc. Para los médicos de atención primaria, lo que se viene llamando la «visita médica», que ha sido estudiada y descrita6, tiene, por su volumen, gran importancia, y en España está también regulada7.
Generalmente los representantes de la industria farmacéutica utilizan en la visita médica, para apoyar sus comentarios, soportes publicitarios que con cierta frecuencia incluyen información sobre resultados de estudios científicos realizados con el fármaco presentado. A veces, a estos soportes publicitarios se adjuntan separatas de los artículos originales, que vienen a avalar la información ofrecida sobre el fármaco. Podría darse por sentado que la información publicitaria avalada por estudios científicos no ofrece sombras, pero ya hace 10 años que se constató que las inexactitudes de la información promocional favorecen al producto representado8.
El objetivo del presente estudio es verificar si la información contenida en los soportes publicitarios que la industria farmacéutica entrega a los médicos de familia se deriva de los estudios científicos que la avala.
Material y método
El presente estudio se ha realizado en un centro de salud urbano que, en mayo de 2004, atiende a 19.788 habitantes, ubicado en la periferia de la ciudad de Valencia. En él trabajan 11 médicos de familia y 4 pediatras, distribuidos en el Centro de Salud Fuensanta y en el Consultorio Auxiliar del barrio de La Luz; a ello hay que añadir 5 residentes de tercer año de medicina familiar. En el centro de salud la visita se realiza 2 días a la semana, con cita concertada de 6 representantes de laboratorios cada día; en el consultorio auxiliar la visita es diaria y se atiende a 3 cada día. Sin embargo, en ambos casos es habitual atender a alguno más que acude sin cita.
Desde el mes de mayo de 2003 hasta el mes de mayo de 2004 se recogieron sistemáticamente todos los estudios científicos que los representantes de las compañías farmacéuticas entregaron a los médicos de familia, junto con el soporte publicitario que acompañaba al estudio. Se excluyeron los consensos, los resúmenes de ponencias y comunicaciones a congresos, los estudios no publicados y las revisiones que no seguían el método de un metaanálisis. Cuando lo que se entregaba no era el artículo publicado completo, se buscaba el artículo original.
Tres parejas de revisores valoraron individualmente el soporte publicitario y el artículo que lo acompañaba. Después cada pareja valoró conjuntamente el resultado de su revisión. Cuando no había acuerdo en algún punto, otra pareja diferente volvía a revisarlo siguiendo el mismo método, aunque disponiendo de la información de los 2 miembros de la primera pareja. Todos los revisores habían realizado un curso sobre lectura crítica de artículos científicos y un seminario sobre utilidades y manejo del programa informático CATmaker9 (Critical Apraisal Technology, del Centro de Medicina Basada en la Evidencia). Se realizaron 2 reuniones destinadas a revisar el protocolo del estudio y a unificar criterios y métodos de revisión. Por último, después de haberse acabado el proceso, 2 revisores efectuaron una última revisión aleatoria de la cuarta parte de los artículos, como método de control de calidad a posteriori.
Para la revisión de cada artículo se siguió un protocolo elaborado y consensuado previamente por todos los revisores. Se recogieron las siguientes variables:
1. Respecto al material promocional:
Selección de un máximo de 3 mensajes publicitarios del soporte publicitario, realizada antes de la lectura del artículo y sobre la base de criterios de tamaño de la letra del mensaje y relevancia visual (colores, colocación en página derecha del soporte, orden de colocación en el soporte, etc.). No se incluyeron como mensajes publicitarios los resultados numéricos del estudio.
Tipo de mensaje publicitario: de eficacia, seguridad, indicación, posología, coste u otro.
Tipo de fármaco según clasificación del Ministerio de Sanidad y Consumo10.
Utilidad terapéutica del fármaco según clasificación del Ministerio de Sanidad y Consumo10.
2. Respecto al estudio científico:
Con objeto de facilitar la lectura crítica del artículo, a la vez que unificar el método de trabajo entre todos los revisores, se requería confeccionar un resumen con la aplicación informática CATmaker citada arriba.
Características del estudio: tipo, asignación aleatoria, ciego, análisis por intención de tratar y tipo de variable de resultado.
Financiación del estudio y conflicto de intereses de los autores, según concepto expuesto por Plasencia11.
3. Respecto a las conclusiones: se valoró si los mensajes publicitarios seleccionados estaban o no refrendados por el estudio.
A continuación se introdujeron los datos en una base de datos electrónica y se realizó el análisis descriptivo mediante cálculo de proporciones. Además se realizó un análisis para detectar posibles asociaciones entre la valoración de los mensajes y las características del estudio, mediante el test de la *2. Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el paquete estadístico SPSS versión 11.
Resultados
Se recogieron y analizaron un total de 63 estudios con sus correspondientes soportes publicitarios. Los fármacos incluidos se encuentran clasificados por aparatos en la tabla 1. Hay que tener en cuenta que dentro del grupo más numeroso, el cardiovascular, se encuentran los antihipertensivos (15 casos) y los hipolipemiantes (6 casos). La utilidad terapéutica de estos fármacos fue alta en 57 casos (90,5%) y baja en 2 (3,2%); el fármaco no aparecía en la clasificación en 4 casos (6,3%).
Las características de los estudios incluidos pueden observarse en la tabla 2. De los 63 soportes publicitarios recogidos, se obtuvo un total de 164 mensajes publicitarios. Los tipos de mensajes publicitarios aparecen en la tabla 3, y en la tabla 4 puede observarse el resultado de la valoración de los mensajes publicitarios en relación con el estudio que lo acompañaba. Sólo en 13 de los 63 soportes publicitarios estudiados (20,6%) todos los mensajes publicitarios derivaban del estudio.
También se estudió la posible relación de las características del fármaco y del estudio con la valoración del mensaje publicitario. Los estudios que no eran metaanálisis ni ensayos clínicos se relacionaban significativamente con mensajes no derivados de los estudios (*2 = 5,94; p = 0,05). Los estudios que utilizaban enmascaramiento (triple, doble o simple) se relacionaban menos con mensajes no derivados del estudio (*2 = 8,69; p = 0,013). Los estudios que utilizaban variables intermedias como medida del efecto se relacionaban más con mensajes no derivados del estudio que los que usaban variables de morbimortalidad o datos anatomopatológicos (*2 = 17,42; p < 0,0001).
Discusión
Limitaciones del diseño
Nuestro estudio está diseñado para valorar si la información de los soportes publicitarios está avalada por los resultados de los estudios, pero no para buscar relaciones entre las características de los estudios y la valoración de los mensajes publicitarios. Esta limitación debe considerarse en la relación obtenida de la valoración de los mensajes publicitarios con el tipo de estudio, el enmascaramiento o el tipo de variable de resultado. En una revisión sistemática reciente5 no se encontró relación entre la financiación de los estudios de investigación y su calidad metodológica.
Comparación con otros estudios
Los productos farmacéuticos que hemos estudiado son similares a los que otros autores describen al estudiar el tipo de sustancias que se presentan en las visitas regulares de los representantes de laboratorios farmacéuticos a los médicos de familia12. En cuanto a la utilidad terapéutica, tanto en nuestro caso como en el de dicho estudio, es muy alta.
Ziegler et al8 analizaron la información de conferencias a médicos patrocinadas por la industria farmacéutica y, al contrastarla con la bibliografía científica al uso, se observaron contradicciones en un 11% de los casos. No obstante, el estudio se realizó en Estados Unidos y utilizando grabaciones de estas conferencias, que se obtuvieron colocando el micrófono delante del ponente, con el conocimiento del laboratorio correspondiente.
Otro estudio, éste más reciente y realizado en nuestro medio13, analizó los mensajes publicitarios de antihipertensivos e hipolipemiantes publicados en 6 revistas españolas. Al relacionarlos con los estudios de investigación citados en el soporte publicitario se observó que en un 44,1% de los casos no se derivaba del estudio. Esta cifra es muy similar a la obtenida por nosotros, un 44,5%.
Aplicabilidad y relevancia
En nuestro medio, los médicos de familia atienden a un gran volumen de visitas de los representantes de laboratorios14, y se ha observado que los médicos que tienen más contacto con la industria farmacéutica muestran una mayor predisposición a prescribir fármacos nuevos y a ser más complacientes ante demandas no justificadas de los pacientes15,16. Habría que preguntarse en qué grado influyen los mensajes no derivados de los estudios sobre los hábitos de prescripción de los médicos. Por otra parte, hay que considerar que nuestro estudio se ha realizado sobre estudios publicados, y se ha observado que la industria farmacéutica tiende a no publicar estudios con resultados desfavorables17. En este sentido, habría que considerar que los estudios de investigación que la industria entrega a los médicos de familia pueden considerarse otro factor que influye en su prescripción farmacológica18,19.
Directrices para futuras investigaciones
Debería profundizarse en la hipótesis de que la calidad de los estudios de investigación que avalan los mensajes publicitarios esté relacionada de forma inversa con la valoración de estos mensajes publicitarios.
Por otra parte, sería conveniente valorar el grado de influencia sobre los médicos de familia que tienen los estudios científicos que entrega la industria farmacéutica, «traducidos» en los correspondientes soportes publicitarios, ya que supuestamente se trata de información no sesgada, científica. Ello es especialmente importante dado que parece que los médicos de familia consideran aceptables las ofertas de la industria con repercusión en la profesionalidad y consideran que no representan un beneficio puramente personal20.
