El Prof. S.L. Kark, médico de familia y epidemiólogo, que dedicó su profesión a la búsqueda de caminos que permitan el mantenimiento y la mejora de la salud de los individuos, sus familias y la población, falleció en el pasado mes de abril en la ciudad de Jerusalén. La amalgama de alto nivel clínico, rigor metodológico y contenido social en su práctica de la medicina y de la salud pública fue una característica que mereció y merece nuestro respeto y admiración. Sus cualidades personales de comunicación verbal, escrita y práctica de la medicina social fueron un atributo que permitió llegar y trasmitir su mensaje en diferentes épocas, a diversas profesiones y en diferentes culturas.
La «orientación comunitaria»
Durante los últimos años hemos sido testigos de un creciente número de publicaciones sobre el «aspecto comunitario» de la atención primaria. Algunos de los factores que favorecen esta nueva tendencia serían: a) el movimiento y la discusión generada por la Declaración de Alma Atá; b) la búsqueda de soluciones alternativas frente a los crecientes costes de la atención médica, y c) el creciente interés en el rol de la participación comunitaria en aspectos de salud en general y en la atención primaria en particular.
La orientación comunitaria es un concepto y un método que va mas allá de la participación comunitaria en aspectos de los servicios de salud. Implica una toma de responsabilidad del equipo de atención primaria y/o de quien practica medicina comunitaria sobre el cuidado de la salud de la población/comunidad; asimismo requiere una apreciación epidemiológica de las necesidades de salud específicas de la comunidad en la que se quiere intervenir, y conlleva una planificación de la intervención en salud y una evaluación de la atención prestada. ¡Es la práctica de la salud pública a nivel comunitario!
Éstos son parte de los principios pioneros que S.L. Kark practicó inicialmente en Sudáfrica en los años cuarenta y que luego desarrolló y consolidó en el Centro de Salud Comunitaria de Hadassah en un barrio de Jerusalén. Para Kark, la orientación comunitaria de la atención primaria aplicada de esta manera es la expresión práctica de la medicina social. El marco conceptual y metodológico creado por Kark a través de sus trabajos en la práctica tomó la forma del modelo detallado en su libro The practice of community-oriented primary health care1, que desde entonces es conocido internacionalmente por las siglas COPC.
La contribución de S.L. Kark a la salud internacional
Las ideas de S.L. Kark sobre la atención de salud reflejan su actitud universalista sobre el concepto de salud, sobre los valores culturales de los individuos y sociedades con las cuales trabajó y sobre el marco económico-social de esas comunidades. Estos fundamentos fueron los pilares de sus ideas pioneras sobre lo que es/debe ser la medicina social.
El comienzo de la difusión internacional de las ideas y la práctica de la medicina social según el modelo de Kark estuvo constituida por las numerosas publicaciones sobre las primeras experiencias en África del Sur y luego sobre el desarrollo del modelo en Jerusalén. Posteriormente vendrían las presentaciones en conferencias y congresos internacionales, que fueron acompañadas por visitas y trabajo de S.L. Kark y E. Kark a diversos centros de enseñanza y de práctica de medicina comunitaria en el mundo.
Evaluaciones realizadas sobre la aplicación del modelo COPC en los programas comunitarios de salud llevados a cabo en diferentes países del mundo2 han demostrado un impacto positivo en el estado de salud de esas poblaciones. Estos programas cubrieron aspectos de mortalidad infantil, enfermedades transmisibles, enfermedades crónicas, crecimiento y desarrollo infantil y factores de riesgo relacionados con estilo de vida.
La Conferencia sobre COPC organizada por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos (Washington, 1982)3 ofreció un marco apropiado para el intercambio de experiencias ya existentes sobre COPC en ese período y también ofreció un foro de difusión y discusión sobre el modelo y su aplicabilidad en diferentes sistemas de salud en el mundo. La Conferencia, en la cual el marco conceptual y metodológico del modelo COPC fue presentado por S.L. Kark y J.H. Abramson, generó un número importante de estudios, de publicaciones y la creación de equipos de trabajo para explorar e investigar las características de la aplicabilidad de COPC. La Conferencia y sus posteriores resultados implicaron un claro reconocimiento a la relevancia y viabilidad internacional del modelo de atención primaria desarrollado por Kark.
Hoy día, estos principios y métodos de trabajo de la orientación comunitaria de Kark se aplican en modelos diversos de sistemas de salud en diferentes regiones de Estados Unidos; asimismo, un proceso de entrenamiento en COPC para equipos de general practice en el Reino Unido ha sido seguido por la aplicación práctica de programas comunitarios por parte de esos equipos. Las experiencias contemporáneas respecto a COPC en España son otra evidencia de la relevancia universal de los principios karkianos en la orientación comunitaria. La política actual de salud en África del Sur promueve el desarrollo de COPC como una prioridad en los procesos de cambio de los servicios de salud del país.
A otro nivel, más de la mitad de los 500 graduados internacionales en 65 países de todo el mundo de la maestría de salud pública creada por Kark en la Escuela de Salud Pública y Medicina Comunitaria de Jerusalén están trabajando en la aplicación de los principios comunitarios en sus países de origen. Una expresión concreta de ello fue la Reunión Regional de Graduados Latinoamericanos de esta Maestría, que se celebró en Buenos Aires en junio de 1997, y en la cual se evidenció un nivel elevado de aplicación de los métodos de orientación comunitaria en el continente.
Un análisis de los conceptos básicos de los movimientos de «salud para todos» y el de «la nueva salud pública» muestra en qué grado la experiencia de Kark, que se inició antes de que surgieran esos movimientos, es una expresión práctica de respuesta a los problemas de salud en la atención primaria a la cual también aspiran esos movimientos.
La relación de S.L. Kark con España
Ya en los primeros años del inicio de la reforma de la atención primaria en España, las publicaciones de S.L. Kark y de su equipo eran conocidas por profesionales de la recién creada especialidad de medicina de familia y comunitaria.
La colaboración iniciada en 1986 entre miembros del equipo de Jerusalén (JG) y miembros de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (GF) en la enseñanza de atención primaria orientada a la comunidad (APOC), la denominación que hemos dado en español a la versión inglesa original de Kark, fue fervientemente reconocida y estimulada por S.L. Kark. Durante este proceso de colaboración, tuvimos la oportunidad, a través de los años, de compartir la visión de Kark de que la nueva especialidad de medicina familiar ofrecía un marco muy apropiado para la extensión de su campo de acción hacia la medicina comunitaria.
El libro de APOC en español4, preparado y editado por S.L. Kark y su equipo, es un fiel y práctico testimonio de su apoyo al trabajo en orientación comunitaria realizado hasta ese momento en España. En el marco de la realización de nuestros talleres de APOC en diferentes comunidades españolas, y buscando responder a las necesidades bibliográficas en habla española, nuestra modesta intención original fue traducir el libro original del inglés de Kark publicado en 19811. Sin embargo, el conocimiento por parte de Kark del número creciente de profesionales de la atención primaria que manifestaban su interés en conocer y profundizar los aspectos conceptuales y prácticos de la aplicación de APOC le llevó a decidirse a preparar la nueva obra, relevante a la situación cambiante de la atención primaria en España.
Nuestra relación cercana con Sydney y Emily Kark nos permitió mantenerles informados en los últimos años sobre el proceso de desarrollo de la orientación comunitaria en la atención primaria española. La nueva orientación del programa de la especialidad de medicina familiar y comunitaria, el enfoque de su «área de atención a la comunidad» y la posibilidad de ofrecer áreas de enseñanza basadas en la práctica del modelo APOC, que se ha planteado recientemente por la coordinación del programa en Cataluña, fueron de una enorme satisfacción para Kark, al ver la consolidación del entrenamiento formal de la medicina familiar con orientación comunitaria, junto con el plan de aplicación práctica del modelo. Esto último, a su vez, como una forma efectiva no sólo de ofrecer áreas de enseñanza basadas en la práctica, sino y sobre todo de permitir una reorientación de los servicios de atención primaria, y de esa manera poder apreciar críticamente las ventajas y dificultades del modelo en la realidad cambiante de los servicios de salud.
La creación y denominación de la especialidad como medicina familiar y comunitaria particular para España, el interés manifestado por cientos de médicos de familia y enfermeras en un entrenamiento en orientación comunitaria y la introducción de la orientación comunitaria en el programa de la especialidad le están dando a España un papel pionero en el desarrollo de APOC en el continente europeo.
El legado
La desaparición física de S.L. Kark nos impone nuevos desafíos que nos enfrentan a la constante necesidad de tener una atención primaria que sea de alta calidad clínica con una visión global del individuo, de la familia y de la comunidad, teniendo en cuenta los elementos culturales y sociales de la salud-enfermedad y con programas de salud comunitaria que respondan a las necesidades de salud epidemiológicamente identificadas en cada población.
Tuvimos el privilegio de ser alumnos de S.L. Kark y luego trabajar juntos (JG) como miembros de su equipo en la enseñanza y en la práctica de APOC. Tenemos el privilegio y la responsabilidad de continuar apreciando críticamente la aplicación práctica de la orientación comunitaria de la atención primaria.
S.L. Kark deja el legado a los trabajadores de salud pública de todo el mundo, quienes tratan hoy día de enfrentar la llamada «crisis sanitaria» a través de aproximaciones innovadoras en la atención primaria. El «modelo karkiano» como es denominado frecuentemente en la literatura médica es un modelo que repetidamente surge en el análisis de las opciones de aplicación en Estados Unidos y Canadá, en algunos países de Europa y en África, América del Sur y Central y en Asia4-10.
Tenemos el privilegio de continuar con la enseñanza y la práctica de la orientación comunitaria en los servicios de la atención primaria que Kark delineó y ejerció y, al mismo tiempo, de seguir analizando las nuevas facetas de su aplicación práctica, relevantes para cada individuo y en cada comunidad.
