Objetivos. Conocer la vinculación de atención primaria de salud (APS) con las unidades de investigación (UI) y la participación de profesionales de APS en comisiones de investigación (CI) y comités éticos de investigación clínica (CEIC). Valorar la actividad investigadora de las UI referida a APS, analizar los servicios de las UI y su grado de uso por APS.
Diseño. Descriptivo transversal con recogida de datos mediante cuestionario postal.
Emplazamiento. Las 110 UI integradas en la red de UNI a finales de 1993.
Participantes. Responsables de las UI.
Intervenciones. Remisión en mayo de 1994 a las UI de un cuestionario autoadministrable de 29 ítems. Recaptación de las no respuestas en octubre-noviembre de 1994.
Mediciones y resultados principales. Respondieron 80 UI; 30 UI estaban relacionadas con la APS: 14 dependían sólo de APS y 16 vinculadas parcialmente con APS. La participación de profesionales de APS en CI, salvo en las sólo dependientes de APS, era minoritaria y en los CEIC excepcional. Existía una escasa relación de las UI con las unidades docentes de medicina familiar y comunitaria, aunque ésta era mayor en las UI vinculadas a la APS. Las UI en un 86,2% estaban abiertas a profesionales de APS, si bien su uso era en general escaso. Un 71,4% de las UI declaraban realizar algún proyecto propio referido a APS, y un 77,6% colaboraban al menos en un trabajo de este ámbito.
Conclusiones. La APS ha estado poco atenta a la creación de las UI y participaba poco en las CI y CEIC. Las unidades docentes deberían estrechar su relación con las UI. El volumen de investigación de las UI sobre APS es relevante. Los investigadores de APS tenían una amplia oferta de servicios que usaban poco, por lo que éstas deben difundir su existencia y ampliar su accesibilidad horaria.
Objectives. To find the connections between Primary Health Care (PHC) and Research Units (RU) and the participation of PHC professionals in Research Committees (RC) and Clinical Research Ethical Committees (CREC). To evaluate RUs' PHC-related research activities, analyse the RUs and how much they are used by PHC.
Description. A descriptive, crossover study, with data collected by means of a mailed questionnaire.
Setting. The 110 units which were part of the RU network by the end of 1993.
Participants. Representatives of RUs.
Interventions. In May 1994 a self-filled questionnaire containing 29 items was sent out to RUs. During October/November 1994 non-repliers were recontacted.
Measurements and main results. 80 RUs replied. 30 RUs were connected with PHC; 14 were totally dependent on PHC; and 16 were partially linked to PHC. A minority of PHC professionals took part in RCs, except in the cases of those totally dependent on PHC. Participation in the CRECs was unusual. RUs had little connection with Family & Community Medicine teaching units, although this figure was higher for RUs connected to PHC. 86.2% of RUs were open to PHC professionals, although involvement was generally low. 71.4% of RUs stated they had carried out some project of their own related to PHC; and 77.6% had collaborated in at least one PHC project.
Conclusions. PHC has paid little attention to the creation of RUs and has participated little in RCs and CRECs. Teaching units should tighten their relationship with RUs, which do an important amount of PHC research. PHC researchers offered a wide range of services, which were little-used. Teaching units should publicise their existence more and extend their times of availability.
Introducción
En los últimos años el sistema sanitario público español se está dotando de las llamadas unidades de investigación (UI), estructuras de apoyo que intentan articular los recursos existentes y la creación de nuevos, para facilitar y promocionar la investigación en el sistema sanitario1,2.
En 1990, impulsadas por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), se crean las primeras UI en fase piloto. En 1992 se acreditan 79 UI y se crea la Red de Unidades de Investigación (REUNI) que integra las UI reconocidas. En la actualidad se ha entrado en una fase de consolidación de las UI y de la REUNI3. La atención primaria de salud (APS) tiene un campo de investigación que coincide en gran medida con las líneas investigadoras prioritarias propugnadas por las autoridades sanitarias4. La investigación en APS reconoce una serie de limitaciones5,6, que las UI pueden contribuir a paliar7, concretamente las referidas a carencias formativas, falta de asesoría metodológica, necesidad de coordinación y disponibilidad de recursos, aspectos deficitarios extensibles a la investigación en el resto de sistema sanitario8.
Tradicionalmente la aportación investigadora de la APS ha sido escasa9,10, en relación con el peso que le correspondería según su número de profesionales. A modo de ejemplo, los proyectos de APS presentados al FIS no han superado el 3% del total11,12. No obstante, en los últimos años, la investigación en APS va alcanzando una mayor relevancia13,14. En este sentido, nos propusimos determinar: 1) la vinculación de las estructuras de APS (gerencias, unidades docentes de medicina familiar y comunitaria [UDMFyC]) con las UI; 2) la presencia de profesionales de APS en las comisiones de investigación (CI) y en los comites éticos de investigación clínica (CEIC), antes llamados comités de ensayos clínicos; 3) cuantificar la investigación desarrollada por las UI en relación con la APS, y 4) determinar qué servicios prestan las UI, su disponibilidad y el grado de uso de éstos por los profesionales de APS.
Material y métodos
Estudio descriptivo transversal, con recogida de información mediante cuestionario entre las UI integradas en la REUNI.
Los sujetos de estudio fueron las 110 UI integradas en la REUNI en diciembre de 1993. La información se recabó durante 1994. Las UI surgidas en 1994 no se incluyeron en el estudio, en cambio forman parte de él las existentes en 1993 aunque no obtuvieran el reconocimiento por la REUNI en 1994.
Las variables analizadas fueron:
Tipo de UI: clínico-epidemiológicas, destinadas a la investigación epidemiológica, clínica y de servicios sanitarios; clínico-experimentales, con funciones similares a las anteriores pero con dotación para la investigación biomédica y experimental; mixtas, que integrarían recursos ajenos al sistema sanitario (universidades y otras instituciones). Se las clasificó según aparecen en el catálogo REUNI de 19943. En el caso de no haber sido reconocidas en 1994, se usó referida a 1993.
Provincia y comunidad autónoma donde radica la UI.
Nivel asistencial/institución de la cual depende la UI (entendida por la que colaboran aportando personal y local), clasificada en APS, hospital, conjunta APS-hospital u otras.
Presencia de profesionales de la APS en las CI y en los CEIC.
Relación de la UI con la UDMFyC.
Proyectos de investigación: número de proyectos activos de investigación propios de la UI y en los que la UI colabora; número de éstos que son de APS y conjuntos entre APS-hospital.
Servicios que ofertan las UI (asesoría metodológica, análisis estadístico, investigación bibliográfica, apoyo iconográfico, formación, uso de ordenadores y programas informáticos, apoyo a la gestión de proyectos y otros); horarios de dichos servicios; profesionales, según nivel asistencial a los que se ofertan dichos servicios; grado de uso de los servicios por los profesionales de APS (clasificado en nulo, escaso, bastante, importante).
La REUNI facilitó información mecanizada sobre el tipo de unidad, las direcciones y responsables, extraída de las memorias para la solicitud de reconocimento en 1993. A partir de los objetivos planteados se elaboró un cuestionario autoadministrable de 29 ítems, que se pilotó en 4 UI. Se envío por correo a los responsables de las UI, con una carta de presentación donde se explicaban los objetivos e institución que impulsaba el trabajo (SEMFyC). Se incluía el sobre de devolución franqueado. Se realizó un envío en mayo 1994 y a los que no contestaron, otro en octubre-noviembre del mismo año, previa verificación de los datos de localización de las UI y contacto telefónico solicitando su colaboración.
Para conocer la calidad de la información se contrastaron los datos declarados con los que aparecían en el catálogo de la REUNI de 19943, referidos al tipo de institución de dependencia y al número de proyectos activos propios de la UI, respecto a los declarados. Así mismo parte de esta información se utilizó para valorar las características de las UI que no respondieron al cuestionario.
Los datos fueron mecanizados en dBASE III Plus y analizados con el programa SPSS para Windows, usando estadísticos descriptivos, cálculo de frecuencias y contraste de medias mediante el test de la t de Student y de proporciones mediante el test de ji al cuadrado. Se usó el índice kappa y el coeficiente de correlación de Pearson para la validación de la variable cualitativa institución y número de proyectos, respectivamente.
Resultados
Se obtuvo respuesta de 80 de las 110 UI existentes en 1993 (tasa de respuestas del 72,7%).
De las UI en las que obtuvimos respuesta, 15 (todas clínico-epidemiológicas y cuya dependencia institucional era: 6 de APS, 8 hospitalarias y una de otras) no fueron reconocidas en la convocatoria de 1994.
Las 30 UI que no contestaron al cuestionario fueron: 17 clínico-epidemiológicas, 8 clínico-experimentales y 5 mixtas. Su dependencia era en 3 casos de APS, 25 hospitalarias y 2 conjuntas APS-hospital.
En la tabla 1 aparece la distribución de las UI participantes por Comunidades Autónomas, según el tipo de UI e institución de la cual dependían.
En la figura 1 se resume el tipo UI en relación con la estructura de la cual dependían. Treinta (37,5%) tenían vinculación institucional con APS: 14 eran de gerencias o direcciones de APS, 11 conjuntas APS-hospital, y 5 de las 9 clasificadas como otras dependían de estructuras que abarcan tanto APS como hospitales (direcciones provinciales del Insalud u otras instituciones que dirigen servicios sanitarios, incluidos los de APS). La calidad de la información referida a dependencia institucional fue muy elevada: para las UI incluidas y reconocidas en 1994, la concordancia es muy alta (índice Kappa = 0,93) respecto a los datos de 1994 de la REUNI3.
En cuanto a la participación de profesionales de APS en la CI, de la cual depende la UI, y en el CEIC, obtuvimos respuesta en 77 y 73 casos, respectivamente. Los resultados del grado de participación en los mismos, según la institución de dependencia de la UI, se presentan en la tabla 2.
Respecto a la relación con las UDMFyC, obtuvimos respuesta de 78 UI. Referían alguna relación el 46,2% de casos, siendo más frecuente en las UI vinculadas institucionalmente con la APS (63,3%) que en las exclusivamente hospitalarias (34,9%).
En cuanto al nivel asistencial de los profesionales que podían utilizar los servicios e instalaciones de las UI, en 69 casos (86,2 %) estaban abiertas a profesionales tanto de APS como del hospital. Eran de uso exclusivo para personal de APS 6 UI dependientes de APS. En 3 UI hospitalarias no se permitía el uso a personal externo. En 2 casos, dependientes de otras instituciones, su uso era restringido a los profesionales de ellas, los cuales no son asistenciales.
En la tabla 3 se presentan los servicios ofertados por las diferentes UI y sus horarios. Respecto a los servicios ofertados no existían diferencias estadísticamente significativas (p = 0,34), entre las UI de APS o conjuntas APS-hospital, y las no vinculadas con la APS.
En la figura 2 se resume el grado de uso que hacen los miembros de APS de los servicios, en el caso que éstos estén disponibles para los profesionales de APS.
Para valorar la actividad investigadora de las UI, expresada en número de proyectos, sólo incluimos las 57 UI que dan toda la información requerida respecto a proyectos propios, y 54 que cumplimentaron los datos sobre proyectos de colaboración. Observamos gran variabilidad entre UI. La mediana de proyectos propios por UI era de 5, el 21,6% tenían menos de tres proyectos y el 22,2% más de 10. La mediana de proyectos en los que la UI colaboraba también era de 5, el 23,0% tenían menos de tres proyectos en colaboración y el 23,0% declaraban tener más de 15. El número de proyectos activos declarados por las UI incluidas, entre las que seguían reconocidas en 1994, son superiores a los recogidos en las memorias de 1994 (p < 0,001), si bien presentan un coeficiente de correlación de Pearson de 0,849 (p < 0,001). De 771 proyectos propios declarados, 92 (11,9%) se referían a APS y 76 (9,9%) se consideraron conjuntos APS-hospital. De 512 proyectos en los que las UI colaboraban, 112 (21,9%) eran de APS y 49 (9,6%) se calificaron de colaboración APS-hospital.
Otro enfoque que consideramos de interés era el referido al número de UI que declaraban realizar algún trabajo relacionado con la APS. En este caso aportamos información de todas las UI con datos suficientes: el 71,4% de las UI declaraban realizar algún proyecto propio referido a la APS y un 77,6% colaboraba al menos en un trabajo de este tipo. En la tabla 4 se presentan las UI que tenían proyectos de APS o de colaboración APS-hospital según la dependencia institucional.
Discusión
El mundo de las UI es dinámico. Ciertas UI se crean y no se consolidan. Así, de las 110 UI reconocidas por la REUNI en 1993, en 1994 había tan sólo 973: no han sido reconocidas 21 de las ya existentes y han aparecido 8 nuevas. El proceso de acreditación de la REUNI supone que múltiples iniciativas queden excluidas de ésta, concretamente en 1994 no fueron reconocidas el 27,6% de las UI que lo solicitaron3. Contrastando la información de las memorias de la REUNI vemos que las más afectadas son sin duda las UI más pequeñas, normalmente clínico-epidemiológicas, y con menos tradición investigadora (hospitales comarcales, gerencias de APS, etc.).
La participación de las UI en el estudio permite considerar los resultados que se ofrecen como el retrato válido de las UI en el momento de realizar el estudio, y sobre cuál era su relación con la APS. No obstante hay que prevenir de la baja tasa de respuestas de las UI mixtas y las hospitalarias, lo que puede inducir a un cierto sesgo en el sentido de sobrevalorar la relación de la APS con las UI.
La APS ha estado poco atenta al proceso de creación de las UI. Las UI son una realidad predominantemente hospitalaria. Sólo un tercio de ellas tienen vinculación institucional con la APS.
En cuanto al grado de participación de profesionales de la APS en las CI era escasa para las UI hospitalarias, y era habitual pero minoritaria en las conjuntas APS-hospital. En los CEIC la participación era menor y siempre minoritaria. Es importante generalizar la inclusión de miembros de APS en estas estructuras: en las CI porque dirigen la política de investigación de la institución, y en los Comités Éticos de Investigación Clínica, por ser estructuras de ámbito mayor que el hospitalario15 en los que la APS debería estar suficientemente representada16 dado que su función primordial es la evaluación de ensayos clínicos. Éstos son la base de la evidencia científica y deben sustentar la actuación clínico-terapéutica también en el nivel primario, en un intento de acercarse a la llamada «epidemiología de la efectividad»17. Si bien los ensayos clínicos en APS son escasos, progresivamente presentan un esperanzador incremento18.
Sorprende que un tercio de las UI vinculadas a la APS declarasen no mantener relación con las UDMFyC, aspecto que tiene difícil justificación máxime si consideramos su extensión a todo el territorio y que tradicionalmente la investigación en APS surgió y se ha ido desarrollando, en buena parte impulsada por estas estructuras19-20. Además, disponen de recursos físicos y personal, como los técnicos de salud pública, con formación y entrenamiento para la investigación21, por lo que su perfil es a priori adecuado para formar parte de las UI como epidemiólogos clínicos. Así mismo, dos tercios de las UI hospitalarias no tienen establecida colaboración con las UDMFyC, cuando la mayoría de hospitales públicos españoles son centros docentes de medicina familiar, y los residentes reciben alrededor de la mitad de su formación en ellos. Las UI y las UDMFyC deben hallar un punto de encuentro y colaboración. Ambas pueden beneficiarse de su relación.
Las UI declaraban ser poco restrictivas en cuanto al tipo de profesionales que pueden utilizar sus servicios e instalaciones: la mayoría estaban abiertas a profesionales tanto de la APS como del hospital. Los servicios ofertados por las diferentes UI incluían, en más del 90% de los casos, asesoría en el diseño, análisis estadístico, disponibilidad de ordenadores y programas informáticos, actividades formativas y gestión de ayudas. En menor proporción ofertaban servicio de documentación o apoyo iconográfico. La oferta de servicios era similar en las UI de APS o conjuntas APS-hospital, y en las no vinculadas con la APS. Los horarios en que se ofrecían dichos servicios no eran suficientemente amplios, muchas no incluían tardes. Dada la amplia dedicación temporal a la asistencia en APS, la dispersión de sus profesionales y que la falta de tiempo era la dificultad más destacada por los médicos españoles de APS para investigar7, si bien en otros países este problema es menos valorado22, las UI deben adecuar su horario, en la medida de lo posible, a las necesidades de los profesionales de APS.
A pesar de estar abiertas a los sanitarios de APS, el grado de uso que éstos hacían de las UI fue valorado por los responsables de ellas como escaso, lo que pudiera ser un reflejo del pobre volumen de la investigación en APS, pero también del desconocimiento de la existencia de las UI o de su oferta de servicios, por lo que hay que esforzarse en darlas a conocer en APS.
La actividad investigadora declarada por las UI es en una quinta parte de APS o conjunta de APS y hospital. Esta proporción puede parecer desfavorable a la APS, pero supera en mucho a la investigación formalizada en solicitudes de financiación al FIS11,12. Hay que destacar la elevada proporción de UI, incluso hospitalarias, que declaran tener proyectos propios o que colaboran tanto en proyectos de APS como en conjuntos de hospital y primaria. Si estos proyectos se concretasen en su presentación para la financiación y se difundiesen los trabajos realizados, podemos asistir en los próximos años a un incremento de la producción científica de la APS, que en parte pudiera ser atribuible a la existencia de las UI.
La APS parte de una situación investigadora pobre, pero si consideramos la cantidad de investigación de APS detectable en publicaciones científicas más la presentada en los foros científicos de APS, su volumen es relevante14. En los países de nuestro entorno la situación no es mejor23,24. Las UI no deben perseguir crear más investigación en primaria, deben intentar que la investigación en APS crezca en calidad y complejidad, transformando el esfuerzo puntual en el establecimiento de líneas de investigación estables en los equipos25. Es la forma más seria y eficiente de enfocar la investigación, ya que permite profundizar en un tema, responder a preguntas más complejas y aumentar la calidad de las investigaciones, haciéndolas más válidas y fiables. Además facilita la solicitud y obtención de financiación.
En investigación la competitividad es positiva. Pretender la financiación de una investigación supone entrar en un mercado donde el que la obtiene es porque su proyecto es de más calidad, más interesante y mejor presentado26. Actualmente se constata que en la APS, se investiga e incluso se publica sin buscar financiación27, fenómeno que no es exclusivo de nuestro país28. Lo sorprendente es, que a diferencia de otros países22, la necesidad de conseguir financiación no se percibe en APS como obstáculo fundamental para investigar7.
A modo de conclusiones, remarcar que las direcciones o gerencias de APS y las UDMFyC tienen que vincularse a las UI existentes, o tomar iniciativas para su creación en el caso de que no existan. De todas formas, y antes de tomar decisiones en este sentido, conviene informarse sobre la existencia de UI en el hospital de referencia, ya que en su caso, sería deseable establecer un convenio de colaboración y proponer su transformación en UI con doble dependencia de primaria y especializada. Otra solución pasaría por crear UI de APS que presten servicios a diferentes áreas y cubrir un ámbito de actuación que cuente con una masa crítica suficiente de investigadores. En el documento de creación de UI1 se pretendía que su ámbito se extendiese a cada área sanitaria. Los hechos indican que se tiende a mantener el reconocimiento a las UI con mayor volumen de investigación. Mantener o crear UI de APS es una tarea difícil para las gerencias pequeñas y con poca tradición de investigación.
Es evidente que la realidad investigadora pasa, en buena parte, por las UI de la REUNI2. Si la APS ha de responder al potencial investigador que tiene en epidemiología, historia natural y caracterización clínica de los problemas de salud prevalentes29-30, no le conviene al sistema sanitario que su futuro sea al margen de las UI.
Agradecimiento
Al Dr. Daniel Prados, vocal de investigación de la SEMFyC y a la Junta Directiva de la misma, por la confianza demostrada al proponernos y financiar la realización del proyecto.
A la Societat Balear de Medicina de Familiar i Comunitària por el apoyo prestado.
A la REUNI, especialmente a los Dres. Miguel Ángel de la Cal, Francisco Pozo y Agustín Gómez de la Cámara por las facilidades encontradas en la misma al ofrecernos la información y las aportaciones al estudio.
A todos los responsables de las UI que respondieron al cuestionario.
A Marilena Morlá por su eficaz labor de secretaría.
