La Comunidad de Madrid ha planteado diversas medidas para contribuir a la sostenibilidad de su sistema sanitario1. Una de ellas es el pago de un euro por receta, que se ha definido como «justa» y «disuasoria»2. Otra es la externalización de servicios con un pago por capitación.
En el pago por capitación el financiador paga una cantidad por población atendida durante un periodo de tiempo. Los proveedores deben atender a la población asignada con dichos recursos. Este modelo traslada el riesgo financiero al prestador, al que genera el incentivo de minimizar la utilización. Se ha sugerido que este modelo fomenta la promoción y prevención y la colaboración entre proveedores, para reducir el uso de servicios asistenciales3.
Este estudio analiza la utilización de recursos sanitarios, medicamentos y visitas al especialista y al centro de salud, según el nivel de renta en una cohorte de población de Madrid. Se incluye la población mayor de 24 años con tarjeta sanitaria que acudió al menos una vez a alguno de los centros de salud de la antigua área 7 de Madrid en 2006. Esta población se sigue hasta 2011, utilizando la historia clínica informatizada OMI-AP4. A cada paciente se le imputa la renta básica disponible territorializada según la zona básica de salud en la que reside5. La información analizada corresponde a 2006, excepto las visitas al médico de familia que son de los años especificados (tabla 1).
Características de la población analizada, prevalencia de problemas de salud y utilización de servicios según niveles de renta disponible
| Renta bruta disponible (euros/habitante) | ||||
| Baja-media (<10.282,67) | Alta (10.282,67-12.851,67) | Muy alta (>12.851,67) | ||
| % población | 11,6 | 60,0 | 28,4 | p<0,000 |
| % mujeres | 55,0 | 57,2 | 61,3 | p<0,000 |
| Edada | 51,5 | 53,0 | 53,1 | p<0,000 |
| %>74 años | 14,2% | 14,2% | 17,5% | |
| Número de problemas de salud por pacientea | 4,0 | 4,1 | 3,9 | p<0,000 |
| % diabetes | 8,3% | 8,1% | 6,7% | p<0,000 |
| % EPOC | 2,6% | 2,2% | 2,1% | p<0,000 |
| % hipertensión | 26,5% | 26,6% | 24,7% | p<0,000 |
| % depresión | 8,3% | 6,9% | 6,6% | p<0,000 |
| Presión asistencial media del médico | 37,2 | 36,4 | 30,2 | p<0,000 |
| Citas con especialistasa | 0,3 | 0,3 | 0,2 | p<0,000 |
| Grupos terapéuticos prescritosa | 4,6 | 4,6 | 4,2 | p<0,000 |
| Visitas al médico familia 2006a | 8,2 | 8,3 | 7,9 | p<0,000 |
| Visitas al médico familia 2007a | 8,1 | 8,1 | 7,7 | p<0,000 |
| Visitas al médico familia 2008a | 7,9 | 7,8 | 7,5 | p<0,000 |
| Visitas al médico familia 2009a | 7,5 | 7,5 | 7,1 | p<0,000 |
| Visitas al médico familia 2010a | 7,0 | 7,1 | 6,7 | p<0,000 |
| Número de casos | 25.296 | 110.620 | 61.767 | |
La base de datos consta de 227.984 pacientes. En las zonas de renta más alta hay más mujeres, la edad media es superior y hay un mayor porcentaje de personas de edad avanzada; pero tanto la prevalencia de enfermedades como la utilización de servicios (visitas, medicamentos o derivaciones a especialistas) es menor. La menor utilización de visitas se mantiene a lo largo de los 6 años analizados. En las zonas de menor renta hay más hombres, la edad media es menor, hay menos personas mayores de 75 años, pero hay una mayor prevalencia de enfermedades y mayor consumo de servicios. La mayor utilización se mantiene durante todo el periodo.
Según estos datos, la utilización de servicios está relacionada con la prevalencia de enfermedades y con el nivel socioeconómico. Por ello, gravar la prescripción de medicamentos con un euro tendría un mayor efecto sobre los grupos más desfavorecidos socialmente, que son aquellos con mayor prescripción de medicamentos y prevalencia de enfermedades. No parece que sea justo, y es incierto su efecto disuasorio. Respeto a la financiación capitativa sería necesario construir modelos de ajuste de riesgo para la asignación de recursos que incluyeran no solo la edad, el sexo o la prevalencia de enfermedades, sino también medidas del nivel socioeconómico. No debería asignarse de forma simplista una cantidad fija por habitante. También sería fundamental garantizar la distribución equilibrada de riesgos en las poblaciones asignadas a los diversos proveedores, para evitar la selección adversa que genere cream skimming (selección de pacientes de bajo riesgo y evitación de pacientes de alto coste)6. En resumen, los datos no sugieren que estas medidas puedan contribuir a la sostenibilidad, pero sí que pueden amenazar la solidaridad y calidad de los servicios de salud.
FinanciaciónRETIC RD12/0001; FIS PI 06/1122 y PI09/1362.
