El editorial «A favor de la libre elección de hospital», de Joan Gené y Pedro Gallo1, parte de la impugnación de la «comodidad de la situación monopolística» del hospital, al cual las normas de zonificación le aseguran unos clientes cautivos, lo que se refuerza en el caso de los modelos de gerencia única de área de salud. Comparto el argumento, pero con matizaciones, que surgen de diferenciar el enfoque «por el lado de la oferta» y por el «lado de la demanda».
Desde la perspectiva del usuario (demanda), poco hay que objetar: la limitación a su capacidad de elección es tan injustificada (por mermar sus derechos) como irrelevante (por el moderado uso, que no plantea problemas mayores de desorganización de los servicios).
Sin embargo, los servicios sanitarios se benefician mucho de estar estructurados en red, y articular la oferta territorialmente. Y ambos principios son compatibles: se puede planificar una red de carreteras racionalmente (aplicando técnicas diversas), pero esto no significa que obliguemos a los conductores a lugares donde no quieren ir, ni por una única ruta.
No soy partidario de las gerencias únicas de área, aunque en el pasado me parecieron interesantes; la razón es doble: el tipo de trabajo y las dinámicas, que en ambos casos son divergentes.
Los hospitales son ciudades donde se alojan, transitan, trabajan y hacen vida cotidiana miles de personas; y precisan un gerente-alcalde que garantice que la ciudad no se para; y los hospitales en toda Europa se están asociando en redes subregionales, y coordinando servicios de alta especialización. Vamos hacia hospitales más abiertos, y para poblaciones más amplias (yo diría que hacia el millón de habitantes/o provincia cada conglomerado).
La atención primaria son servicios volcados a la comunidad, y que toman el domicilio del paciente o su residencia como punto de referencia; no tienen esa complejidad de «municipio sanitario»; pero deben trabajar intensamente con el territorio. Los británicos experimentaron con las autoridades sanitarias de distrito y los Primary Care Groups y Trusts para poblaciones de 100.000 habitantes (e incluso más), y vieron que la atención primaria podía tener un papel de bisagra hacia los servicios comunitarios y sociales, y hacia los hospitales (con la compra o comisionamiento).
Si unimos ambos procesos, encontramos que atención primaria y hospital precisan de modelos organizativos y estilos gerenciales diferentes. La atención primaria debe copilotar el área de salud, junto con las autoridades del servicio regional. Y ejercer la presión de compra sobre los conglomerados hospitalarios que vayan a prestar servicios a su población.
Libre elección sí, pero organicemos la demanda para que la atención primaria pueda estar en el puente de mando, o dirigiendo la orquesta asistencial en beneficio del paciente, y en particular, de los enfermos pluripatológicos, frágiles y terminales. Es la única forma de minimizar los daños del modelo fragmentario y atolondrado de la atención hospitalaria, e intentar incardinar la fascinación tecnológica de los especialistas en paquetes virtuosos que garanticen efectividad real y no perjudiquen a nadie.
