Sres. Directores: El liquen nítidus fue descrito por Felix Pinkus en 1907. Es poco frecuente; no se ha descrito una especial predilección por el sexo, aunque se ha indicado una mayor frecuencia de la forma típica en varones y de la forma generalizada o confluyente en mujeres. Puede presentarse en cualquier edad, aunque suele respetar las edades extremas1
Se caracteriza por la aparición de lesiones papulosas asintomáticas, brillantes y de color de la piel, rosada o más oscura, que pueden acompañarse de ligera descamacion. Se localizan de forma aislada en antebrazos, pene, abdomen, tórax y región glútea. No se asocia a otros procesos, ni presenta manifestaciones generales acompañantes. La evolución suele ser autorresolutiva y excepcionalmente se presentan de forma generalizada1,2. En la última revisión de los casos españoles se reflejan menos de diez1.
Presentamos 3 pacientes afectados de liquen nítidus generalizado que no se relacionaron con nigún otro signo o proceso.
Caso 1
Varón de 17 años de edad, sin antecedentes de interés que comienza, hace 6 meses, con lesiones papulosas eritematomatosas, aisladas que fueron agrupándose; en un principio afectababn a la parte lateral del tronco y fueron extendiéndose hasta ocupar el tronco y extremidades superiores de forma generalizada, formando placas de gran extensión. Eran asintomáticas y no se acompañaba de otras manifestaciones generales. Se instauró tratamiento con diversas cremas de corticoides, por diagnóstico de sospecha de liquen plano, sin mejoría aparente.
Se realizó estudio histológico de estas lesiones que mostró una epidermis adelgazada con vacuolización de la capa basal. En la dermis se aprecia un denso infiltrado inflamatorio linfocitario, con algunos histiocitos y células multinucleadas en una papila dérmica ensanchada. El diagnóstico fue liquen nítidus generalizado.
El estudio analítico de rutina, con serologías a hepatis B,C, RPR y VIH fueron negativas. El estudio inmunológico fue normal. En el estudio radiológico de tórax no se observaron hallazgos significativos. La evolución fue favorable desapareciendo las lesiones espontáneamente en un año.
Caso 2
Varón de 24 años de edad, sin antecedentes de interés, que consulta por la presentación desde hace un año de lesiones papulosas de color de la piel y algunas eritematosas que se agrupan formando placas de gran tamaño y que se extienden por tronco y extremidades. Eran asintomáticas y no se relacionaban con otras manifestaciones generales. Había sido tratado con corticoides tópicos sin mejoria, con diagnóstico de sospecha de liquen plano. El estudio histológico confirmó liquen nítidus y los estudios analíticos de rutina, inmunológicos y radiológicos de tórax fueron normales. Las lesiones desaparecienron espontáneamente en un año.
Caso 3
Varón de 34 años que consulta por la aparición desde hacía dos años de lesiones papulosas de color de piel, algunas eritematosas y otras blanquecinas, asintomáticas, que forman placas en ocasiones de gran tamaño y no se relacionan con manifestaciones a otros niveles. No presentaba antecedentes de interés.
En la distribución era muy llamativo el gran número de lesiones que presentaba en escroto y pene (fig. 1), al igual que otras repartidas por tronco y extremidades. Se remitió con el diagnóstico de liquen espinuloso.
El estudio histológico confirmó el diagnóstico de liquen nítidus y la evolución después de un año era el estacionamiento de las lesiones sin disminución de las mismas. El estudio de extensión, al igual que en los otros pacientes, analítico, inmunológico y radiológico, fue normal.
La localización más frecuente del liquen nítidus es en pene, abdomen, brazos, región de flexión, muñecas y pecho. Ocasionalmente se han descrito casos de liquen nítidus atípicos2,3: vesicular, hemorrágico o perforante. Generalizado o confluyente, en el que la erupción es muy extensa perdiendo su forma papulosa original, se presenta como placas rojo-amarillentas, marronáceas o rojo-violáceas cubiertas de fina escama. Las clásicas pápulas sólo se manifiestan en la periferia de la placa o en localizaciones independientes de ellas. La localización más frecuente de este tipo de liquen nítidus es en superficie de flexión de articulaciones, superficie anterior de muñecas y antebrazos, codos, rodillas y pliegue submamario palmoplantar, que se manifiesta como hiperqueratosis palmoplantar, con piel engrosada de aspecto rugoso.
No se han descrito casos familiares, factores precipitantes, ni se ha relacionado con enfermedades de origen extracutáneo. Se describen, no obstante, 2 casos relacionados con otros procesos: un liquen nítidus generalizado recurrente, con empeoramiento del cuadro durante la menstruación y un período de amenorrea. El otro caso lo relaciona con enfermedad de Crohn4.
La etiología es desconocida, razón por la cual se han sugerido diversas hipótesis sobre este tema. Una es el posible origen tuberculoso, por el infiltrado granulomatoso que se presenta en el estudio histológico de las lesiones. Otra teoría muy extendida describe al liquen nítidus como una variante del liquen plano. Algunos autores indican que puede ser un granuloma inflamatorio independiente5.
El cuadro clínico típico ofrece pocas dudas diagnósticas; sin embargo, las diferentes variantes hacen que deba realizarse diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas1-3. El liquen plano se caracteriza por la presentación de pequeñas pápulas violáceas y brillantes pruriginosas. La diferencia más notable se realiza con el estudio histológico y con técnicas de inmunofluorescencia. Dos de nuestros pacientes fueron remitidos con este diagnóstico. La psoriasis se diferencia del liquen nítidus generalizado por la localización de las placas. El aspecto de las escamas puede ayudar a diferenciarlos. Las verrugas planas se presentan como lesiones de diferentes tamaños, menos definidas, de color marrón y con superficie rugosa. El liquen escrofuloso se da en niños con tuberculosis; se caracteriza por la presentación de pápulas agrupadas de color más oscuro que las del nítidus y con descamación. El liquen espinuloso se caracteriza por pápulas puntiformes y espinosas asintomáticas localizadas en codo, rodilla y nalgas; es el cuadro clínico que se diferencia del nítidus por histología. El tercer paciente que presentamos fue remitido con este diagnóstico. Otros diagnósticos diferenciales, como foliculitis del pene, liquen sifilítico, queratosis pilar o sarcoidosis liquenoide son más fáciles de diferenciar.
Por lo que respecta al tratamiento6, se han descrito varios, sin mucho exito, como corticoides tópicos en cura oclusiva o corticoides sistémicos en el liquen nítidus generalizado al igual que el PUVA; griseofulvina o astemizol a dosis de 10 mg/día durante 14 días. El etretinato o el acitretin se han indicado en el liquen nítidus palmoplantar. De los pacientes que presentamos, dos de ellos curaron espontáneamente.
Es importante que el médico de atención primaria conozca esta patología, dada su confusión con otros procesos, lo que lleva a realizar estudios complementarios innecesarios y molestias al paciente. Esto hará que se diagnostique con mayor frecuencia y posiblemente sea más habitual de lo que en la actualidad se estima.
