Introducción
La tardía incorporación de España al marco de referencia europeo ha retardado el desarrollo del conjunto de conocimientos propios de la salud internacional (SI) en todo el sistema sanitario, pero especialmente en la atención primaria.
Las estructuras proveedoras de SI (centros de vacunación internacional ministeriales o servicios hospitalarios de medicina tropical) funcionan, en general, aisladamente, careciendo de vías de comunicación con los equipos de atención primaria.
Las deficiencias de este modelo han sido, en conjunto, posiblemente intrascendentes hasta la década de los noventa debido al limitado número de desplazamientos internacionales. No obstante, en los últimos 10 años se ha asistido a un aumento exponencial de los viajes intercontinentales por motivos laborales y turísticos, a lo que hay que añadir un crecimiento del fenómeno migratorio en los países de baja renta1,2. Aunque este fenómeno es cuantitativamente inferior en nuestro país respecto a la mayoría de países de la Unión Europea (UE), el porcentaje de inmigrantes extracomunitarios en España es ya del 3,1% (frente al 8% de Alemania, el 10% de Francia y el 11% de Bélgica y Austria)3.
Dicha población inicia un régimen de visitas a su país de origen después de un necesario período de estabilización laboral y familiar. El consejo a viajeros en estos sujetos, que han perdido en gran parte su inmunidad a las enfermedades transmisibles muy poco prevalentes en España (como la fiebre tifoidea) o inexistentes (como el paludismo), se convierte en una necesidad nueva que el sistema sanitario debe asumir valiéndose en lo posible de las estructuras en funcionamiento y contando con el primer nivel asistencial4,5.
La Unidad de Salud Internacional (USAI) de Santa Coloma de Gramenet (Barcelona) se inscribe en el marco de la sanidad pública en Cataluña (División de Atención Primaria, Ámbito Sanitario del Barcelonès Nord i Maresme, Institut Català de la Salut) y ofrece un servicio coordinado con las autoridades sanitarias (Dirección General de Salud Pública) y con el hospital de tercer nivel de referencia (Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol). Provee a unas 620.000 personas del Ámbito Sanitario Barcelonès Nord i Maresme, una zona con una alta densidad de inmigrantes.
Los objetivos del estudio son caracterizar a la población inmigrante que consulta la USAI y los desplazamientos internacionales que realiza, identificar los viajes considerados de riesgo de enfermedades transmisibles y valorar la calidad de las actividades preventivas aplicadas a esta población en comparación con las aplicadas a la población autóctona. También se pretende detectar si hay diferencias de cumplimiento entre ambas comunidades. Asimismo, el estudio pretende aportar información sobre la que se puedan basar las políticas sanitarias específicas que nuestro país debería desarrollar a corto plazo6.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional y retrospectivo sobre los datos obtenidos de las 1.163 historias clínicas de todos los consultantes atendidos en la USAI como primera visita desde junio de 1999 a junio de 2002. El estudio se diseñó en función de la comparación de dos grupos: se incluyó en el grupo de inmigrantes a todas las personas nacidas fuera de la UE, y en el de autóctonos a las nacidas en España o alguno de los países de la UE con exclusión de los cooperantes. Los cooperantes, que pertenecían en su totalidad al grupo de autóctonos, fueron excluidos porque realizan casi en su totalidad viajes considerados de alto riesgo y podrían generar sesgos. Se consideró autóctonos a los hijos de padres inmigrantes o los integrantes de parejas mixtas si habían nacido en la UE. Se catalogaron como niños los menores de 15 años.
Los pacientes fueron remitidos a la USAI para la realización de consejo a viajeros por sus médicos o pediatras de atención primaria. Se evaluaron las variables siguientes: edad, país de origen, tiempo de residencia en España, intervalo entre consulta/viaje, motivo del viaje, tipo de viaje (turístico, visita familiar, laboral), tiempo total de residencia en el extranjero, destino, estancia en zona rural o aislada, estancia en zonas con alta transmisión palúdica, vacunaciones prescritas, quimioprofilaxis antipalúdica prescrita y riesgo del viaje.
Se consideró zona de alta transmisión palúdica la que presentaba casos de manera continua durante todo el año (sin estacionalidad) y con predominio de Plasmodium falciparum (zonas B y C definidas por la OMS) según el mapa de la figura 1.
Se definió como viaje «de riesgo» el que tenía alguna de las características expuestas en la tabla 17.
Se determinaron 15 días como período mínimo útil entre la visita a la USAI y el inicio del viaje. No se indicaron vacunaciones en los consultantes que acudían en un período anterior al viaje menor de 7 días.
Para la valoración del cumplimiento de la quimioprofilaxis antipalúdica se encuestó telefónicamente a los viajeros en el período comprendido entre 30 y 120 días de su regreso.
En el proceso de análisis estadístico de los datos se han utilizado las siguientes técnicas: descriptiva de todas las variables, prueba de la *2 para contrastar la hipótesis de independencia de las variables categóricas, y la prueba de la t de Student para datos independientes en el contraste de independencia de medias. El nivel de confianza aceptado para todos los contrastes de hipótesis es del 95%, bilateral.
Para la valoración de la calidad en las actividades preventivas realizadas, se utilizó el criterio «adecuación observada (AO)* total > 95» para la vacunación internacional y la quimioprofilaxis antipalúdica8. Las tasas correspondientes a la AO se obtuvieron por auditoría interna de las citadas acciones preventivas de acuerdo con las recomendaciones del la OMS de 1999-20029.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas que seguían una distribución normal se describieron con la media. La comparación de medias se realizó mediante la prueba de la t de Student. Las variables que no seguían una distribución normal se compararon mediante la prueba de la U de Mann Whitney. La asociación de variables cualitativas se realizó con la prueba de la *2. El nivel de significación estadística en los contrastes de hipótesis fue de p < 0,05. El programa estadístico utilizado fue Epi Info versión 6.
Resultados
Características de la población
Se atendió a un total de 1.163 personas. Las principales variables demográficas se resumen en la tabla 2.
Entre los inmigrantes se atendieron, según su origen, los siguientes grupos: magrebíes 59 (40,9%), indostánicos 35 (24,3%), latinoamericanos 34 (23,6%), subsaharianos 4 (2,8%), sudesteasiáticos 10 (6,9%), europeos orientales 1 (0,7%) y asiáticos orientales 1 (0,7%).
Un total de 118 inmigrantes (97,5%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 95-100) residían en nuestro país continuadamente durante un período superior a 2 años.
Los motivos del viaje fueron: turísticos para el 22,2% de los inmigrantes frente al 79,5% de los autóctonos; religiosos (peregrinaje a La Meca-Hajj) para el 3,5 frente al 0%; familiares para el 72,2 frente al 8,4%, y emigración definitiva de España para el 2,1 frente al 0,4%. Los destinos del grupo de inmigrantes se exponen en la figura 2. Los viajes organizados representaron el 14% del total de los realizados en el grupo de inmigrantes y el 50,23% en el de autóctonos. El tiempo transcurrido entre la consulta a la USAI y el inicio del viaje, así como el período total de expatriación, se representan en la tabla 3.
Riesgo del viaje
El viaje fue considerado como de riesgo para 79 (54,8%) inmigrantes y para 439 autóctonos (43,1%) (*2 = 7,11; p < 0,01).
Las circunstancias que con mayor frecuencia identificaban al viaje como de riesgo fueron: a) residir en zona rural en 81 (56,9%) individuos del grupo inmigrante y 548 (53,6%) del autóctono (diferencias estadísticamente no significativas); b) estancia superior a 30 días en 54 (37,5%) inmigrantes y 25 (2,4%) autóctonos (*2 = 222,1; p < 0,0001), y c) exposición a paludismo endémico en áreas B o C de la OMS en 46 (31,9%) inmigrantes y 217 (21,3%) autóctonos (*2 = 8,8; p = 0,04).
Actividades preventivas (tabla 4)
La USAI cumplió los estándares de AO pactados en un 100% para las 8 vacunaciones valoradas y la quimioprofilaxis antipalúdica. No hubo diferencias significativas entre inmigrantes y autóctonos.
Para la valoración del cumplimiento de las recomendaciones propias del consejo al viajero se obtuvieron datos referentes al cumplimiento de la pauta de quimioprofilaxis antipalúdica prescrita: recibieron quimioprofilaxis 51 (35,4%) inmigrantes y 222 (21,8%) autóctonos. La completaron correctamente 18 (36%) inmigrantes y 186 (84%) autóctonos (*2 = 10,2; p < 0,005).
Discusión
Los datos demográficos reflejan que la población inmigrante que consultó a la USAI es joven y se compone fundamentalmente de parejas con hijos viajeros de corta edad. Las dificultades lingüísticas existentes para una fluida comunicación con los inmigrantes y la necesidad de un abordaje familiar del viaje son las características definitorias de la visita médica de los pacientes inmigrantes10-12; ello supone la realización de entrevistas clínicas forzosamente largas, con intervención de traductores, mediadores culturales o elementos de soporte iconográfico que merecen un tiempo de consulta extra en los planos asistencial y organizativo. En el presente estudio, las visitas a inmigrantes representan algo más de una de cada 10 visitas realizadas; no obstante, las proyecciones sobre recepción de inmigrantes en España indican que esta proporción aumentará a corto plazo. En este sentido, parece razonable plantear un incremento de recursos paralelo al aumento de necesidades y una simplificación en los circuitos de provisión de vacunas de prescripción individualizada según las características del viaje (rabia, encefalitis japonesa, fiebre amarilla, BCG y encefalitis centroeuropea), así como de medicación extranjera13.
La distribución de destinos no mantiene ninguna analogía con la procedencia de los inmigrantes del Barcelonès Nord i Maresme. Aunque la comunidad magrebí es, con mucho, la primera en cifras de población en nuestra área geográfica y asimismo la primera en número de pacientes consultantes a la USAI, la comunidad indostaní (India, Pakistán, Bangladesh, Sri Lanka y Nepal) ocupa el segundo lugar en número de consultantes, por encima de comunidades con mayor peso demográfico, como la de centro-sudamericanos y chinos. Parece evidente que la necesidad de consejo al viajero y vacunación internacional es percibida con más intensidad por la comunidad magrebí e indostaní y en menor grado por el colectivo latinoamericano. Por otro lado, se constata un escasísimo volumen de consultantes de origen chino. En el municipio donde se ubica la USAI existen varios facultativos chinos y una oficina de farmacia tradicional china. Así, y coincidiendo con los resultados obtenidos por Ma en Estados Unidos14, quizá haya que atribuir la ausencia de pacientes chinos a la competencia con su medicina tradicional.
Hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la duración de los viajes de los inmigrantes (generalmente por motivos familiares) frente a la de los autóctonos (viajes mayoritariamente turísticos). En este sentido, el tiempo de exposición al ecosistema exótico constituye un factor clásico de riesgo independiente para la adquisición de enfermedades transmisibles15,16. A pesar de no hallar diferencias estadísticamente significativas en la variable tiempo transcurrido desde la fecha de consulta a la USAI y la fecha de inicio del viaje entre los grupos autóctono e inmigrante, los inmigrantes muestran mayores proporciones de consultantes en los subgrupos que solicitan visitas con menos de 15 y 7 días antes del inicio del viaje, período mínimo recomendable para iniciar las pautas de vacunación aceleradas. Este hecho coincide con lo observado por otros autores17 y se interpreta como que la información sobre los servicios de la USAI y su accesibilidad son globalmente buenas para ambos colectivos, aunque dentro de un perfil de baja consulta general, el peor extremo del cual lo ocupan, en gran medida, los inmigrantes que pueden presentar lagunas comunicativas por desconocimiento del idioma, por analfabetismo o por, si no marginación, al menos un escaso contacto con la realidad sanitaria y general del país.
Los inmigrantes realizaron viajes de riesgo en una proporción superior a la de los autóctonos, fundamentalmente a expensas de una estancia más prolongada en el extranjero. Este hecho se ve agravado por la pérdida de inmunidad antiparasitaria que se produce después de 2 años sin exposición antigénica en el país receptor y que en nuestra serie presentaban el 97,5% de los pacientes. Además, es más frecuente que los inmigrantes viajen con niños, población muy susceptible a contraer enfermedades infecciosas potencialmente graves, como el paludismo o la encefalitis japonesa. La posibilidad de que estos niños, hijos de inmigrantes, participen en viajes de riesgo a los países de origen de sus progenitores debería ser interrogada por los equipos de pediatría extrahospitalaria a fin de modificar pautas vacunales (administración de BCG o encefalitis japonesa, avance de la triple vírica, vacunación de la hepatitis A) o recomendar una visita a un centro de SI con suficiente antelación en previsión de desplazamientos ulteriores18,19.
La AO en vacunación y la quimioprofilaxis antipalúdica fueron usadas como indicadores de calidad asistencial. Además de expresar un buen nivel que avala la actividad asistencial de la USAI y de cumplir con los estándares de calidad pactados, no muestra diferencias para ninguna
de las 9 actuaciones preventivas (8 vacunas más quimioprofilaxis antipalúdica) estudiadas entre autóctonos e inmigrantes. Por tanto, no parece que las dificultades lingüísticas ni culturales sean factores restrictivos en cuanto a la calidad en la adecuación de las actividades preventivas ofrecidas a los consultantes de origen inmigrante, si bien no se definió con ninguna variable el grado de dificultad comunicativa20. Así, las correctas AO obtenidas pueden ser explicadas en parte por la dilatada experiencia del personal asistencial y no ser, por tanto, extrapolables a un ámbito de consulta de atención primaria.
Al igual que en otras series europeas y americanas, el cumplimiento de las medidas profilácticas antipalúdicas es menor entre los inmigrantes21-23. En nuestra serie, no obstante, el cumplimiento (36%) es superior al 28,5% que refieren Castelli et al (Italia, 1999)24 y al 27% de Nuesch et al (Suiza, 2000)25, en sus estudios realizados en el ámbito hospitalario. Es posible que la implicación del médico de cabecera en el proceso asistencial al paciente inmigrante viajero (que es, en general, quien deriva el paciente a la USAI y reinformado de las vacunaciones o quimioprofilaxis recibidas) sea un factor positivo en cuanto un mayor cumplimiento. Aunque hay trabajos en que el mejor cumplimiento se relaciona con tomar parte en un viaje organizado (Held et al; Australia, 1994)26, esta hipótesis no parece la más explicativa en este estudio, en tanto que el incremento en el cumplimiento de la quimioprofilaxis antipalúdica se halla presente en ambos grupos de estudio, siendo muy pocos los inmigrantes que toman parte en viajes organizados. En general, este bajo cumplimiento apunta hacia lo que los registros de vigilancia epidemiológica en el ámbito de la UE señalan como un aumento moderado, pero general, del paludismo importado por viajeros e inmigrantes en proporciones variables, incluyendo a España27-29. Para frenarlo, se deberían reforzar las actividades comunitarias (información y prevención) entre el colectivo viajero y, a tenor de los datos que muestran una mayor proporción de viajes de riesgo, entre el colectivo inmigrante (medios de comunicación, mediadores culturales e informadores-clave). Asimismo, debería intensificarse la formación e información de los profesionales sanitarios de atención primaria, pues son los que principalmente derivan el paciente a los centros de SI30,31.
En resumen, los inmigrantes viajeros son una realidad emergente en España y generan necesidades sanitarias que hasta hace pocos años eran atendidas correctamente por unidades diseñadas en su día para la atención a viajeros autóctonos y en cifras mucho menores a las actuales. No obstante, el colectivo inmigrante presenta algunas particularidades que invitan a definirlo como de riesgo y a priorizar actividades preventivas tanto a nivel comunitario como individual. Estas actividades deberían llevarse a cabo en consultas de salud internacional centradas en la atención primaria y conectadas con los hospitales de referencia, para lo cual deberían ser dotadas adecuadamente a fin de evitar masificaciones que a medio plazo pueden comprometer la calidad asistencial.
