La incontinencia urinaria (IU) es frecuente en las personas mayores1. Se produce por múltiples mecanismos y su frecuencia es mayor en las mujeres que en los varones2. Se asocia con la edad avanzada, la comorbilidad, los problemas urinarios y neurológicos y las limitaciones funcionales2,3.
La IU tiene consecuencias para la salud y costes sociales. Las personas con IU tienen un alto riesgo de presentar infecciones urinarias, escaras, problemas dermatológicos y alteraciones del sueño. Restringen su vida social y aumentan su dependencia en las actividades de la vida diaria4,5. La IU de la persona cuidada es uno de los factores significativamente asociados a la persistencia de la depresión del cuidador principal6. También hay costes económicos. Se ha calculado que una persona con incontinencia se gasta 1.000 euros anuales sólo en absorbentes, sin tener en cuenta otros productos necesarios para el cuidado de la piel4.
En los últimos años se han publicado al menos tres trabajos sobre la prevalencia de la IU en la población mayor española con resultados muy distintos7-9.
El propósito de este estudio es documentar la prevalencia poblacional de la IU y su manejo farmacológico en una muestra representativa de la población mayor de 65 años e identificar las asociaciones con el estado de salud que puedan dar claves sobre su prevención y manejo clínico en la atención primaria.
Material y métodos
Población y muestra
Los datos proceden del estudio longitudinal «Envejecer en Leganés», diseñado para evaluar el papel del apoyo social en el mantenimiento de la salud y el funcionamiento de una población mayor de 65 años que vive en su domicilio10. Leganés es una ciudad en la corona urbana de Madrid que en 1993 contaba con 171.400 habitantes, el 8% mayores de 65 años. La muestra se seleccionó del padrón municipal, estratificada en grupos de 2 años de edad (65-66, 67-68, 69-70... 89 y más) y por sexos. La muestra era representativa de la población mayor de Leganés y, en cierta medida, de la población española mayor de 65 años. La distribución de la muestra en edad, sexo, nivel de instrucción y estado civil es similar a la de la población mayor española de la Encuesta Nacional de Salud de 1987. Los datos se obtuvieron durante dos visitas a domicilio y un examen médico llevado a cabo en la segunda visita. La proporción de respuesta a la primera entrevista fue del 83%, y el 91% de ellos accedieron a participar en el examen médico. La metodología de la encuesta se ha descrito en otros artículos10,11. En este trabajo se utilizan los datos de 1993, correspondientes a los 1.151 individuos que completaron el cuestionario sobre incontinencia que formaba parte del examen médico de la segunda visita al domicilio.
Medida de la incontinencia urinaria
Se hicieron dos preguntas: a) ¿tiene pérdidas involuntarias de orina?, y b) ¿con qué frecuencia le ocurre, menos de una vez por semana, una vez por semana, varias veces por semana, una vez al día o varias veces al día? También se preguntó por la utilización de absorbentes.
Medida de factores asociados. Se tuvieron en cuenta los siguientes indicadores de salud identificados en la bibliografía como factores de riesgo o consecuencias de la incontinencia1,3,4,12,13:
a) comorbilidad, calculada como la suma de respuestas positivas a preguntas sobre historia de hipertensión, enfermedad de corazón, diabetes, enfermedades circulatorias, accidente cerebrovascular, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, deterioro mental o demencia, Parkinson, glaucoma, cataratas, trastornos nerviosos y enfermedades del aparato genitourinario; b) salud percibida (1 = muy buena, 2 = buena, 3 = regular, 4 = mala, 5 = muy mala); c) sintomatología depresiva (Center of Epidemiologic Studies Depresión Scale [CES-D] con rango de 0 a 60)14; d) déficit cognitivo (Pruebas Cognitivas de Leganés, con rango de 0 a 32)15; e) limitaciones de movilidad (Escala de Nagi con cuatro ítems, según dificultad, ninguna, ligera, grave)16. Se midió la estatura y se preguntó el peso. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) (peso/estatura * 2). La paridad de las mujeres se aproximó con el número de hijos. La edad se agrupó en intervalos de 5 años. Se registraron todos los medicamentos utilizados pidiendo que se mostraran al entrevistador. Los medicamentos se codificaron según el nombre comercial y los principios activos.
Análisis estadístico
Las estimaciones de prevalencia fueron ponderadas según el esquema de muestreo. El análisis se realizó en dos etapas:
1. Se estimó la fuerza de las asociaciones entre la IU y los indicadores de salud, controlando por la edad en modelos de regresión logística.
2. Se incluyeron en el modelo de regresión logística final, la edad y todas las variables significativas en el primer análisis.
Resultados
La tabla 1 muestra la distribución de los indicadores de salud según el sexo. Las mujeres presentan una mayor frecuencia de los factores asociados a la incontinencia, incluso controlando por las diferencias de edad. La prevalencia de incontinencia urinaria fue del 14% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 11-17) en los varones y el 30% (IC del 95%, 26-34) en las mujeres. La figura 1 muestra la prevalencia de IU según los grupos de edad y el sexo: las prevalencias son más elevadas en mujeres que en varones para cada grupo de edad. Para éstos, la prevalencia de incontinencia aumenta claramente con la edad mientras que para las mujeres este gradiente es poco acusado.
La tabla 2 muestra la frecuencia de incontinencia para los que refieren episodios de pérdidas involuntarias de orina. Se observa que el 71% de los casos en varones y el 88% en mujeres se refieren a pérdidas semanales o diarias.
Estas altas prevalencias de IU explican la elevada utilización de absorbentes: el 4% de los varones y el 20% de las mujeres mayores de 65 años llevan absorbentes. La utilización de absorbentes aumenta claramente con la edad: el 8% de las personas entre 65 y 69 años y el 20% de las personas de 85 y más años llevan absorbentes. La frecuencia de utilización de absorbentes es menor en los varones que en las mujeres: 1,5 y 13,5% para varones y mujeres de 65 a 69 años, y 5,6 y 27,3% para varones y mujeres de 85 y más años, respectivamente.
Las razones de ventaja según la edad para varones y mujeres se presentan en la tabla 3. La edad no es un factor de riesgo para las mujeres mayores de 65 años mientras que la probabilidad de IU en los varones aumenta claramente con la edad, especialmente a partir de los 80 años.
En la tabla 4 se presentan los resultados de los análisis multivariantes. La comorbilidad y una peor función cognitiva están asociadas a la IU en ambos sexos. En las mujeres intervienen, además, otros factores: las limitaciones de movilidad, el sobrepeso y el número de hijos. Sin embargo, el número de hijos pierde su significación estadística en el modelo final. Es posible que su efecto esté mediatizado por el aumento de peso que acompaña con frecuencia a la paridad elevada.
La sintomatología depresiva y la percepción de la salud no están asociadas a la incontinencia ni en el modelo que controla la edad ni en el modelo multivariable. Ante este resultado inesperado y para profundizar en la comprensión de las consecuencias de la IU en la calidad de vida, se realizó un subanálisis de los individuos que tenían completa capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Hemos constatado que las personas sin actividad social (medida por la asistencia al menos mensual a la iglesia, el centro de tercera edad o la plaza) presentaban una prevalencia de IU (29,2%) significativamente mayor (p = 0,02) que los que realizaban alguna de estas actividades (17,8%). Al controlar por los factores asociados a la IU (edad, trastornos crónicos, función cognitiva, limitaciones funcionales e índice de masa corporal), la odds ratio (OR) del aislamiento social asociada a la incontinencia urinaria es elevada, 1,75 (IC del 95%, 1,06-2,8), lo que indica una fuerte asociación.
La utilización de fármacos no aconsejables en personas con incontinencia es un indicador indirecto de la detección de la IU por los servicios sanitarios: se ha señalado que un 24,5% de las personas con incontinencia refieren utilizar algún diurético, mientras que sólo el 19,4% de las personas sin incontinencia los toman (p = 0,07). Además el 2,9% (n = 33) de la muestra utiliza oxibutinina, fármaco específico para la incontinencia urinaria. De estas 33 personas que toman oxibutinina, 10 (30%) no refieren episodios de incontinencia. Sólo 2 de las 1.151 personas mayores en este estudio utilizan cloruro de trospio, otro fármaco indicado para la incontinencia urinaria.
Discusión
La prevalencia de IU en las personas mayores de Leganés es elevada y la gran mayoría de las personas que presentan este problema refieren episodios de IU una o más veces por semana. La edad avanzada no está asociada a la IU cuando se tienen en cuenta la comorbilidad y el déficit cognitivo.
Existen al menos tres estudios con metodologías similares en población española: el primero realizado en dos áreas sanitarias de Madrid7 con prevalencias del 43% para las mujeres y el 24% para los varones mayores de 60 años, el segundo realizado en Cabra (Córdoba)8 con prevalencias similares (un 42% en mujeres y un 29% en varones en mayores de 65 años) y el tercero realizado en Madrid9, con una prevalencia del 15,5% que no difería entre los varones y las mujeres mayores de 65 años. Nuestro estudio, con una prevalencia del 30% en mujeres y el 14% en varones, obtiene resultados intermedios y algo superiores a los de un reciente estudio realizado en Véneto (Italia), con prevalencias del 22% en las mujeres y el 11% en varones4.
La IU en mujeres queda determinada por su historia antes de los 65 años; después de esta edad el aumento de la prevalencia no es significativo. Ahora bien, el exceso de peso y las limitaciones de movilidad se acumulan a lo largo de la vida. En las mujeres, la prevención de la IU debe hacerse en la época de la reproducción, en la edad madura y en los años después de la menopausia, cuando tienen mayor riesgo de acumular peso y perder movilidad. Para los varones, los problemas de incontinencia están asociados al número de trastornos crónicos, aunque no disponemos de información detallada que nos permita clasificar los tipos de incontinencia: de esfuerzo, de urgencia, por vejiga hiperactiva o por obstrucción.
La falta de asociación de la IU con la salud percibida y la depresión es consistente con la observación del trabajo de Cabra, donde los autores encuentran una escasa repercusión de la incontinencia en la calidad de vida17,18, y lo atribuyeron a una actitud fatalista frente al envejecimiento que puede tener sus raíces en el bajo nivel de instrucción. Según nuestros datos, aunque ni la sintomatología depresiva ni la percepción de mala salud están asociadas con la IU, se encuentra una asociación entre la escasa actividad social y la IU en los sujetos con buena situación funcional. Esta asociación sugiere que la IU puede llevar a una restricción de las actividades sociales más frecuentes.
Los ejercicios pélvicos, la electroestimulación, las terapias con estrógenos, los fármacos anticolinérgicos19-21 y el entrenamiento de vejiga son alternativas o complementos al uso de absorbentes22,23. Muchos de estos tratamientos podrían ser realizados por el equipo de atención primaria22-26. Se ha informado un 70% de mejoría o curación con tratamientos dispensados en el centro de salud: el 20% de las mujeres tratadas recuperó la continencia urinaria y la proporción de mujeres con incontinencia persistente pasó del 64 al 28%23. El 16% de las pacientes fueron referidas al especialista23.
Si bien los datos de este trabajo fueron recogidos en 1993, no tenemos razones para pensar que la prevalencia de IU o su detección hayan cambiado. Nuestros resultados sugieren que la IU no está bien detectada en Leganés ya que el consumo de diuréticos en las personas con incontinencia es algo superior al de las personas sin incontinencia, lo contrario de lo que sería esperable con una buena práctica. La prescripción de oxibutinina es poco frecuente a pesar de los indicios de efectividad en los pacientes que lo utilizan. La única indicación en adultos de este miorrelajante anticolinérgico es la IU de urgencia. En 1993 no estaba disponible la tolterodina, nuevo antagonista de los receptores muscarínicos del músculo detrusor, y la oxibutinina era el fármaco más recomendado. En Cabra se encontró que
el coste medio de absorbentes por anciano fue el 49% de lo permitido por la Inspección Sanitaria, hecho consistente con la observación de que sólo uno de cada tres mayores con problemas de IU comunica éstos a los profesionales sanitarios15,27. Sabemos que existen problemas de comunicación, los médicos no preguntan y los pacientes no hablan de ello28.
La respuesta del 75% (un 82% en la primera entrevista frente a un 91% en la segunda entrevista) puede cuestionar la validez de nuestros resultados. La proporción de respuesta fue más baja en las personas muy mayores, pudiendo subestimarse la prevalencia total. Para valorar la magnitud de este sesgo, hemos estimado la prevalencia esperada en las personas que no han respondido según las prevalencias observadas en los participantes, asumiendo que no existe relación entre la participación en el examen médico y la incontinencia urinaria. Los resultados obtenidos no varían la estimación de la figura 2. Sin embargo, la falta de participación en la encuesta y el examen médico pueden estar relacionados con una mayor comorbilidad y una peor función cognitiva y movilidad del entrevistado, lo que hace plausible la hipótesis de que la prevalencia de incontinencia urinaria sea aún mayor. La validez del presente trabajo se fortalece por el hecho de que los entrevistadores eran médicos que se identificaban como tales, lo que puede haber facilitado el informe de incontinencia de la persona mayor. En Cabra y Véneto se utilizaron médicos mientras que en Madrid se utilizaron entrevistadores no médicos. Esto pudo originar una infradeclaración diferencial por sexos, que explicaría la similitud de prevalencia entre varones y mujeres.
En conclusión, se documenta una alta prevalencia de IU en los mayores de 65 años que no depende de la edad sino de la comorbilidad, el déficit cognitivo y, en las mujeres, de la obesidad y la falta de movilidad. Este problema podría ser detectado mejor en la atención primaria, ya que a este nivel es al que corresponde su prevención primaria, detección y abordaje terapéutico inicial.
