Introducción
En las últimas décadas, la lumbalgia se ha convertido en un enorme problema social y económico. El EPISER 20001, un estudio epidemiológico promovido por la Sociedad Española de Reumatología sobre una muestra representativa de la población adulta española y diseñado para obtener datos de prevalencia de diferentes enfermedades reumáticas, puso de manifiesto que el 44% de los encuestados había presentado lumbalgia en los últimos 6 meses. Un estudio similar realizado en Cataluña ofrece datos parecidos, con una prevalencia del 50%2. En nuestro país, la lumbalgia se sitúa en primera posición dentro de las causas de invalidez temporal en la población < 50 años.
Además de la magnitud del problema, otras características hacen que la lumbalgia suponga un reto para los médicos de atención primaria y son las siguientes: a) en alrededor del 80% de los casos de lumbalgia no es posible realizar un diagnóstico etiológico3; b) aunque la evolución natural del cuadro tiende a la resolución espontánea en la mayoría de pacientes, el impacto de las diferentes estrategias terapéuticas es bajo, y c) por último, hay poca correlación entre la clínica y las pruebas de imagen, por lo que éstas se desaconsejan en los cuadros que no presentan señales de alerta (tabla 1) o compromiso neurológico4. Todo ello provoca, en ocasiones, situaciones conflictivas entre pacientes y médicos. El objetivo del estudio es conocer el tratamiento habitual en la consulta de los pacientes con lumbalgia y el grado de seguimiento de las recomendaciones más destacadas de las guías de práctica clínica (GPC)4-6 (tabla 2).
Pacientes y método
Población atendida en un centro de salud (CS) urbano que tiene una población asignada de 28.143 personas, de las cuales el 93% tiene más de 15 años. Características de este centro son la informatización completa de la historia clínica, organizada por episodios y no por motivos de consulta, mediante el programa OMI-AP. Cada una de las enfermedades se codifica según la clasificación internacional de atención primaria (CIAP).
De todos los pacientes visitados en el centro entre enero y diciembre del 2003, se seleccionó a los que habían acudido por un primer episodio o una reagudización de lumbalgia y cuyo registro en el sistema OMI-AP era lumbalgia (códigos L03 y L86). Se obtuvo un total de 575 historias clínicas (HC) que cumplían este requisito. De éstas se excluyeron: a) las historias que tenían una mala codificación del episodio y en las que, a pesar de estar codificado como lumbalgia, no se tratara de esta enfermedad; b) los pacientes en los que el seguimiento de la enfermedad no se realizara en el centro o bien que el curso clínico fuera sólo el seguimiento por el especialista; c) aquellas en las que en el curso clínico sólo hubiera una prescripción sin valoración de la enfermedad en nuestro centro. El número final de HC fue de 538. La recogida de datos se estableció mediante una auditoría interna cruzada, de forma que cada uno de los profesionales no auditara sus propias historias.
Las variables analizadas se recogen en la tabla 3.
Los datos se introdujeron en una base de datos ACCESS y para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 12.0, utilizando una prueba de la *2 para la comparación de proporciones y un test de la t de Student o la U de Mann-Whitney cuando se trataba de variables cuantitativas, con dos categorías y dependiendo de que siguieran una distribución normal o no.
Resultados
De los 538 pacientes que consultaron por lumbalgia, el 53,2% era mujer. La edad media fue de 48,3 ± 18,5 años y el 33,6% tenía más de 55 años. La mayoría de ellos estaban en régimen activo. Las características de la población incluida en el estudio se resumen en la tabla 4.
Con respecto a la anamnesis, en un 54,6% de los casos no constaba interrogatorio sobre la presencia de signos de alarma, en un 35% no constaba interrogatorio sobre las características del dolor y únicamente en 3 casos (0,6%) se utilizó una escala visual analógica (EVA) para valorar la intensidad del dolor. Se realizó una exploración física (maniobra de Lasègue) al 57,2% de los pacientes. No se obtuvo concordancia entre la presencia de irradiación y una maniobra de Lasègue positiva, e incluso el test fue negativo en la mayoría de los casos con dolor irradiado (67%) (p < 0,0001; intervalo de confianza [IC] del 95%, 19,3-49,1).
Se solicitó alguna prueba de imagen (radiografia, tomografía computarizada, resonancia magnética) o electromiograma al 26% de los pacientes. Se remitió a algún especialista al 12,1% de los pacientes. La derivación según especialidades se detalla en la tabla 5.
Se solicitó radiografía simple en un 23,4% de los pacientes, de las cuales un 53,2% no estaba indicado según los criterios preestablecidos. En la tabla 6 se presentan los datos de solicitud de pruebas complementarias según algunas características de los pacientes. Se observa que, en las lumbalgias de más de 4 semanas de evolución, la solicitud de pruebas era significativamente mayor. Los fármacos más prescritos como primera opción terapéutica fueron los AINE (39,6%), seguidos de paracetamol (22%) y de AINE asociados con miorrelajantes (18%). Únicamente en 10 casos (1,9%) se recomendó reposo absoluto. Al analizar a la población estudiada por grupos de edad (< 55 y > 55 años) se aprecia una mayor prescripción de paracetamol como primer fármaco a mayor edad y una mayor prescripción de miorrelajantes en jóvenes, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,0001). Los datos de la comparación de estos 2 grupos se detallan en la tabla 7.
Un 20,1% de la población activa incluida en el estudio precisó de incapacidad laboral transitoria (ILT) por este motivo, con una mediana de días de ILT (invalidez laboral transitoria) de 9 (P25 = 5 y P75 = 17,5). En los pacientes con antecedentes de ansiedad o depresión en la historia clínica se detectó un aumento en los días de ILT (mediana de 12) con respecto al resto (mediana de 8), aunque sin diferencias estadísticamente significativas.
La mediana del número de consultas por un mismo episodio de lumbalgia fue de 1 (P25 = 1 y P75 = 2), cifra que fue significativamente más alta en presencia de irradiación (p < 0,0001; IC del 95%, 0,41-1,42) y de forma no significativa cuando la edad era > 55 años y si había antecedentes de alteración del estado del ánimo.
Discusión
La principal limitación de nuestro estudio, además de las propias de los estudios descriptivos, es el escaso tamaño de algunas submuestras analizadas, que hace que los resultados deban interpretarse con cautela.
Las características de nuestra población no difieren significativamente de las de otros estudios similares realizados en nuestro país7, lo que confirma el predominio del sexo femenino y una edad media que ronda los 50 años. Tal como propugna Dayo, dos de los objetivos fundamentales en la evaluación de los pacientes con lumbalgia son descartar la presencia de enfermedad sistémica subyacente potencialmente grave y un déficit neurológico que requiera evaluación quirúrgica. Para ello, este autor y la mayoría de guías de práctica clínica (GPC)4-6,8 recomiendan el interrogatorio sobre la presencia de las llamadas «señales de alerta». En nuestro estudio sólo consta dicho interrogatorio en menos del 50% de los pacientes. Aunque, como en todos los estudios descriptivos, puede tratarse de un problema de infrarregistro, es bastante probable que esta cifra refleje la realidad de unas consultas sobrecargadas y con visitas de escasa duración. De confirmarse estas datos, ello supondría que un número elevado de pacientes con lumbalgia es inadecuadamente evaluado.
Respecto de la exploración física, llama la atención la baja concordancia entre la presencia de irradiación y la positividad de la maniobra de Lasègue, teniendo en cuenta que, si bien es una maniobra con una baja especificidad, posee una sensibilidad que ronda el 90%9.
Kendrick et al10 publicaron en 2001, en el British Medical Journal, un ensayo clínico que valoraba el impacto, en cuanto a resultados en salud, de la radiografía convencional de columna lumbar en pacientes con lumbalgia atendidos en atención primaria (AP). El estudio demostraba que solicitar una radiografía en ausencia de señales de alerta no mejora el control clínico de los pacientes ni su estado de salud general pero, al mismo tiempo, ponía de manifiesto la preferencia de los pacientes sobre la realización de la prueba (un 80% expresaban su preferencia de que se les realizara la radiografía). En cualquier caso, el estudio reforzaba la inutilidad de la radiografía en la mayoría de lumbalgias. Nuestro estudio, sin embargo, pone de manifiesto que se continúan solicitando excesivas radiografías, puesto que el 53,2% de todas las radiografías solicitadas no estaba indicado según los criterios preestablecidos. De hecho si, como hemos visto, no se interroga sobre las señales de alerta, es imposible realizar una correcta indicación de los estudios de imagen. Es probable que una buena parte de estas radiografías se soliciten por complacencia o por insistencia del paciente, pero no hay que olvidar que la radiología no es una técnica inocua y que la irradiación de una radiografía lumbar equivale a la de unas 65 placas de tórax8.
Uno de los cambios relativamente recientes en cuanto al tratamiento de la lumbalgia ha sido el consejo de movilización precoz11 frente al reposo absoluto que se preconizaba con anterioridad. En el presente trabajo sólo se prescribió reposo absoluto, valorando este dato como indicador negativo, a 10 pacientes.
Respecto al tratamiento farmacológico, la recomendación habitual de preferir el paracetamol a los AINE por su mejor relación beneficio/riesgo se cumplía en un 22% de los pacientes. Los AINE, solos o en asociación con miorrelajantes, son los fármacos más prescritos en jóvenes y, en general, en nuestro estudio. La asociación de los miorrelajantes con otros fármacos se observó en un porcentaje no despreciable de casos, a pesar de la falta de evidencia de que haya una mayor efectividad de la combinación frente a la utilización de un solo fármaco12.
En cuanto a la valoración del impacto de las intervenciones terapéuticas, la presencia testimonial de 3 enfermos evaluados con EVA, sin duda la escala más rápida de aplicar, pone de manifiesto que la evaluación de los tratamientos se efectúa en la práctica totalidad de casos de forma subjetiva y sin utilizar instrumentos validados por parte de médicos y pacientes.
El porcentaje total de población que precisó una ILT en nuestro estudio (15%) no difiere del publicado en otro realizado con una muestra representativa de la población de Cataluña (17%)2.
En definitiva y como resumen, podemos concluir que nuestro estudio pone de manifiesto que no se realiza de forma adecuada la evaluación clínica, la más importante sin duda, de los pacientes con lumbalgia; continuamos solicitando demasiadas radiografías a pesar de que las evidencias demuestran que de esta forma no mejoramos la salud de nuestros pacientes; seguimos prefiriendo los AINE a los analgésicos a pesar de su peor relación beneficio/riesgo y analizamos el impacto de nuestras intervenciones desde una óptica subjetiva y no validada. El conocimiento de las áreas susceptibles de mejora en el manejo de nuestros pacientes con lumbalgia nos debería permitir diseñar intervenciones para optimizar la atención que prestamos a estos enfermos.
