Sr. Director: El editorial publicado por F. Buitrago sobre «el pediatra en el centro de salud como consultor del médico de familia»1 me ha sugerido algunos comentarios que pienso serían interesantes para sus lectores.
Creo que, para iniciar esta réplica, es ilustrativo el hecho de que hace algunos días una mujer joven acudiera a mi consulta portando a un lactante de 2 meses, se sentara y, con una cierta emoción en la mirada, al tiempo que me presentaba a su hijo, solicitara aun existiendo pediatra en el centro si podía incorporarlo a mi lista de pacientes. Dijo: soy nieta de fulanita, mis padres son futanito y futanita y usted fue mi médico de cabecera cuando yo era pequeña y ahora quería que lo fuera de mi hijo. Lógicamente, no pude negarme. Mi consulta como la de muchos médicos en el medio rural o semirrural sorprende a los médicos residentes, porque en un mismo acto se dan muchas veces las tres generaciones de una familia: padres que traen a sus hijos lactantes a la vez que consultan por el abuelo allí presente.
Comprendo que esta imagen asistencial que he dibujado ha llegado a ser desgraciadamente extemporánea en nuestro
país, donde la medicina familiar sensu extricto no existe, de manera que los miembros de una misma familia son asistidos por profesionales distintos según la edad y en buena medida el sexo y la organización de los cupos. Sin embargo, aunque pueda sonar como anacrónica para muchos, más insólita es aún la parcelación asistencial del primer nivel en España si la comparamos con los países del resto de Europa y del mundo. Y, como ha señalado usted en su editorial, no es mayor garantía de salud para nuestros pequeños. El profesor y eminente economista Vicenç Navarro, en un artículo en El País, comentando los datos de la Key Data on Health 2000, Eurostat, señalaba que España, a pesar de tener una de las mortalidades infantiles más bajas del mundo, como corresponde a un país desarrollado esto es mío mantiene las más elevadas de Europa: creciendo (de 5,5 en 1995 a 5,7 en 1998, según Eurostat) cuando disminuye en el resto de los países. Países donde justamente los pediatras son exclusivamente hospitalarios y la salud de la infancia se encuentra a cargo de médicos de familia2.
En este aspecto, contrasta, como se ha señalado, la especial preocupación de la sociedad, los recursos invertidos, la cantidad de intervenciones de salud que se hace a nuestros pequeños a los que se les ha aparejado un personal especialista exclusivo, con los resultados obtenidos. Pero es conocido que, al parcelar la AP, se pierde la visión/atención holística del niño y se pueden pasar por alto patologías que tienen que ver justamente con nuestra actual situación epidemiológica, sociofamiliar, laboral y económica. Así, en este sentido cabría señalar situaciones donde el médico de familia sería insustituible:
1. Prevención de la patología perinatal (consejo genético, planificación familiar, control del embarazo, realizado actualmente salvo en alguna comunidad autónoma por especialistas de ginecología en los hospitales).
2. Prevención del maltrato del niño (conocimiento de los padres: detectando la despreocupación, alteraciones en la alimentación, abusos físicos, psicológicos, sexuales).
3. Prevención de los accidentes infantiles (conocimiento del estado de la vivienda, del barrio, de la escuela, del ambiente familiar).
4. Prevención de las toxicomanías (información de la personalidad, antecedentes psicopatológicos y hábitos de los padres, grupo de amigos, etc., así como de los hábitos tóxicos del adolescente).
5. Prevención del suicido (habilidad en el manejo de las alteraciones psicopatológicas y de la personalidad, y conocimientos sobre el medio familiar, escolar o social, etc.).
6. Prevención de la sobreintervención sanitaria (evitando la sobreactuación asistencial, el exceso de pruebas complementarias, la sobremedicación, la hospitalización inecesaria, etc.) como causas de morbimortalidad, al ser atendidos bajo una perspectiva excesivamente parcial que prescinde del ambiente sociofamiliar, a la vez que tecnifica iatrogenización la atención del niño. Lo que algunos llaman prevención cuaternaria (del mismo sistema sanitario)3.
Soy sensible a la cuestión que plantea su editorial y la he tratado en diversos foros escritos (desde revistas SEMERGEN, AtenciÓn Primaria, Jano, etc., a listas de distribución MEDFAM, PEDIAP) y le puedo asegurar que el problema fundamental no reside en los pediatras al margen de que su tasa de paro siga siendo superior a la de los médicos de familia: no en vano 1,13 hijos por mujer continúa siendo una de las tasas más bajas del mundo, ni en la sociedad y le remito a mi experiencia sino en los propios médicos generales. Y donde digo generales identifico de familia: especialistas en medicina familiar y comunitaria. En este sentido, no hace mucho planteé este mismo tema en esta revista en una carta abierta a la semFYC y sólo obtuve sintomáticamente la respuesta de 2 pediatras. Por ello, aplaudo su editorial que, aunque rezuma resignación por el statu quo actual y es excesivamente tímido en sus críticas toda vez que el problema se encuentre en nosotros mismos, vuelve a plantear el tema. Tema que, aunque se quiera dar por acabado por ambas partes, volverá insistentemente a ser cuestión de discusión a medida que aumente la edad pediátrica, se invierta la situación laboral de los pediatras y médicos de familia y la epidemiología y la preocupación por el gasto sanitario nos lleven a ello4,5.
Siento decirle que, en mi opinión, la principal característica del médico de familia español ha sido y es la comodidad, y la semFYC como sociedad más numerosa y con ello más influyente no ha hecho más que seguir y consolidar esta tendencia, y de ahí su responsabilidad en la actual situación. Ejemplos claros fueron que el incremento de la edad pediátrica hasta los 14 años en su día y que las peticiones reiteradas de los pediatras de la ampliación hasta los 18 años no hayan tenido prácticamente ninguna respuesta.
El médico generalista español cambia de cupo de pacientes de la misma manera que no quiere hacer domicilios ni atender a los niños, y esto dice poco de él. Cierto es que la reforma modificó tanto la ética como la estética de la obsoleta estructura de los antiguos ambulatorios, pero permitió por ende el mantenimiento de una estructura asistencial anómala que lejos de menguar se incrementa. La imparable burocratización de nuestra labor asistencial, el exceso de demanda asistencial, la utilización de los servicios de urgencias, el conflicto de los «diez minutos» y el incremento de la edad pediátrica no son más que ejemplos de que el modelo originario era defectuoso y que la tendencia actual es consolidarlo.
Discrepo con usted en algunas de sus valoraciones y propuestas, ya que creo que hemos caído en una cómoda resignación y que deberíamos recapacitar sobre el estado en el que nos encontramos. La situación actual no es de ninguna manera definitiva, ni irreversible y por supuesto tiene marcha atrás.
Por todo ello, les animo a reivindicar la libre elección de médico de primaria desde el nacimiento, a informar a la población de la ventaja de ser atendido por un médico de familia y a exigir como primera medida que a los 7 años de edad se informe y conciencie a las familias de que existe la alternativa del cambio legal de médico actualmente no existe elección ya que no existe información y, por tanto, el derecho de ser atendidos sus hijos por un médico de familia. Creo, y no pretendo pecar de catastrofista, que nos jugamos la supervivencia de la medicina familiar y de nuestra función como médicos de ésta6.
