Concepto
Las guías de práctica clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los enfermos en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas1-3.
La necesidad de diseñar una GPC está determinada por diferentes factores, entre los que destacan3: presencia de variaciones en la prescripción y/o utilización de diferentes intervenciones sanitarias en el abordaje de condiciones clínicas específicas4, variabilidad en el consumo de recursos sanitarios, necesidad de elaborar criterios de idoneidad, desarrollo de estándares de calidad asistencial, incertidumbre en la determinación de los resultados clínicos esperados e incertidumbre en la práctica clínica y las dificultades para asimilar de manera crítica el inmenso volumen de información disponible en la literatura científica.
El objetivo del presente trabajo es introducir de forma genérica el concepto y la metodología de elaboración de las GPC en el contexto de la atención primaria, con especial énfasis en los criterios de definición de la condición clínica objeto de una guía. En este trabajo se plantean los criterios a tener en cuenta en la elaboración de GPC para el abordaje de la depresión y de la lumbalgia aguda en la atención primaria.
Metodología
La metodología de diseño y elaboración de una GPC consta de 2 etapas complementarias. La primera supone la planificación del diseño de la guía. La segunda etapa está estructurada en las diferentes fases que permiten poner en práctica dicho diseño y elaborar la GPC. La fase de planificación se describe en la tabla 1. La selección de la condición clínica objeto de la guía debe cumplir un conjunto de criterios específicos. La composición de los miembros del grupo que diseñará la guía ha se ser multidisciplinaria, tanto en lo que respecta al número de profesionales como a la representación de disciplinas. En este sentido, destacan los profesionales que van a utilizar la guía en su práctica clínica habitual y los metodólogos que se encargarán de analizar la evidencia científica y de formar a los profesionales en la realización de revisiones sistemáticas de la evidencia científica. Este grupo multidisciplinario debe seguir un plan de trabajo y un calendario específico, donde las tareas y las funciones de cada uno de los profesionales implicados en el proceso debe estar previamente determinada.
El grupo debería tener un coordinador y estar avalado por una o varias sociedades profesionales e instituciones sanitarias, que facilitarán el proceso de diseminación posterior de la guía.
Para promover el cumplimiento de los objetivos previstos, la GPC diseñada ha de ser accesible a los diferentes usuarios de la misma, incluidos los profesionales de la práctica clínica, los gestores y los pacientes-usuarios. Este proceso de diseminación viene facilitado por la utilización de diferentes formatos de presentación que se ajustan a las necesidades de los diferentes usuarios y beneficiarios potenciales de la guía. Para finalizar el proceso, los resultados obtenidos deben ser evaluados para medir cuál ha sido su impacto en la mejora de la práctica clínica y de la calidad asistencial.
Los criterios para seleccionar la condición clínica objeto de estudio son2,3: a) la detección de un problema de salud y la medida de su impacto en el sistema sanitario, según criterios epidemiológicos y/o de consumo de recursos; b) la posibilidad de identificar las intervenciones sanitarias que se utilizan en su abordaje clínico; c) la falta de consenso entre los profesionales respecto a los criterios de idoneidad en la aplicación de dichas intervenciones; d) la presencia de variabilidad en los estilos de práctica clínica; e) la disponibilidad de evidencia científica que permita evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones, así como determinar los criterios de indicación y utilización adecuada, y f) la introducción de nuevas tecnologías que compiten con las ya adoptadas.
En este trabajo, y a modo de ejemplo, se han seleccionado como condiciones clínicas objeto de una GPC la depresión y la lumbalgia aguda. Esta elección se ha producido en función de la complejidad de ambas condiciones clínicas y debido al importante número de intervenciones que constituyen su abordaje clínico en términos de detección, prevención primaria, prevención secundaria y seguimiento, diagnóstico y tratamiento. Por este motivo, en el diseño de la guía se han de delimitar los aspectos de interés y relevancia clínica en el ámbito de la atención primaria. Además, estas patologías han sido identificadas por un grupo de médicos de atención primaria como condiciones que deberían ser objeto de una GPC. Los resultados de la tarea de especificación de las características del contexto de aplicación y de la condición clínica que han de ser objeto de estudio, así como el desarrollo de criterios de idoneidad, son esenciales para poder implementar las fases de diseño y elaboración de la GPC. La participación de los profesionales de la atención primaria es esencial para llevar a cabo esa tarea de especificación. En ella se deben ponderar 2 factores contrapuestos: a) la complejidad en la elaboración de la guía, que puede derivar de una definición muy genérica de la condición clínica, y b) la posible dificultad en el diseño debido a la ausencia de información necesaria para su elaboración. Este último caso se produce cuando la conceptualización de la condición clínica es muy específica. También deben tenerse en cuenta los recursos materiales, el tiempo disponible y el sentido de urgencia o necesidad en la disponibilidad de una GPC.
Las etapas y fases en las que se estructura el diseño y la elaboración de una GPC se describen en las tablas 1 y 25. Una de las etapas más importantes en la planificación y diseño de una GPC es la fase de revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC). La RSEC es una metodología explícita, estructurada, exhaustiva y multidisciplinaria aplicada al abordaje de un problema de salud específico, sea una condición clínica, una tecnología o tecnologías sanitarias, o un binomio tecnología/s-condición clínica (tabla 3). La exhaustividad de una RSEC está determinada tanto por la naturaleza del problema de salud que se ha de evaluar, y la extensión con la cual se pretende abordarlo, como por la cantidad y calidad de la evidencia disponible.
La fase de búsqueda de la evidencia precisa una estrategia de documentación específica. Esta estrategia parte de una descripción adecuada de las características del problema de salud objeto de la GPC, de la determinación previa de las intervenciones o tecnologías a tener en cuenta y de los resultados que se han de valorar. Estas especificaciones se han de traducir en un lenguaje documental que permita establecer la estrategia de búsqueda necesaria para realizar la RSEC. Esta estrategia supone la búsqueda de evidencia directa resultados de estudios diseñados para producir datos primarios e indirecta análisis de datos e información recogida con un propósito diferente al de la evaluación, como, por ejemplo, la información contenida en registros clínicos, de utilización de servicios sanitarios o de datos económicos. Esta fase de búsqueda también incluye una revisión de las GPC existentes, para comprobar si se puede realizar una actualización y/o adaptación de las mismas en el ámbito sanitario en el cual está prevista su aplicación. Puede resultar más coste-efectivo adaptar y actualizar una GPC al contexto de aplicación deseado que elaborar una nueva. La estrategia de búsqueda implica acceder a bases de datos específicas de estudios científicos o de datos secundarios, así como a sistemas de información sanitaria.
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios relacionados con las características cualitativas diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC según el rigor científico del tipo de diseño y la calidad de los estudios individuales seleccionados6. Las tablas 4 y 5 presentan la escala utilizada en la Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica para emitir recomendaciones para la práctica médica basadas en la evidencia científica. La síntesis de la evidencia permite aplicar técnicas estadísticas específicas para combinar los resultados de estudios con el mismo diseño metaanálisis o con el mismo objetivo de evaluación cross design-synthesis7. La fase de integración de la evidencia directa e indirecta incluye un conjunto de metodologías que facilitan la contextualización de los resultados de la RSEC en un ámbito sanitario específico, como es el caso de la atención primaria8.
Diseño de una GPC para el abordaje de la lumbalgia aguda en atención primaria
En el presente apartado se va a llevar a cabo la descripción del diseño de una guía para el abordaje y manejo de la lumbalgia aguda en atención primaria. Como ya se ha explicado en el apartado de metodología de este artículo, para priorizar la selección de la mencionada condición clínica deben cumplirse unos criterios específicos. En el caso de la lumbalgia cabe destacar su elevada prevalencia, el elevado coste económico y psicosocial que supone, la variabilidad en la prescripción y utilización de las intervenciones disponibles, que pueden conducir en determinados casos a un manejo equívoco, y la existencia de evidencia científica de procedencia y calidad diversa sobre las diferentes intervenciones implicadas en su abordaje.
En un segundo paso se ha de acotar el problema de salud a abordar en la GPC, ya que es condición necesaria para su elaboración poder definir y consensuar desde una perspectiva diagnóstica la entidad nosológica lumbalgia aguda, así como delimitar las circunstancias concretas de aplicación de la guía. De esta especificación depende que las siguientes etapas se lleven a cabo con el debido rigor científico. Por ejemplo, en la fase de búsqueda bibliográfica sería difícil evaluar el elevado número de artículos a seleccionar si sólo se utilizara como descriptor el término «lumbalgia aguda».
El proceso a seguir se inicia con la elaboración de un cuestionario a responder por todos los miembros del panel o grupo de trabajo, o una determinada muestra de profesionales procedentes del contexto sanitario donde se va a aplicar la GPC. Este cuestionario debe identificar tanto la definición de lumbalgia aguda que se va a utilizar como las posibles intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento que pueden incluirse en el abordaje de la lumbalgia aguda. Se trata de responder a las preguntas qué, a quién, dónde, cuándo y cómo se previene, se diagnostica, se trata y se controla la lumbalgia aguda (tabla 6).
El análisis de las respuestas realizadas al mencionado cuestionario, y la posterior puesta en común entre los profesionales de la atención primaria, permite definir tanto la condición clínica qué se entiende por lumbalgia aguda como el contexto concreto en que se va a desarrollar y aplicar la GPC qué aspectos del abordaje de la lumbalgia aguda y sus pacientes van a tenerse en cuenta. Por ejemplo, una posible definición operativa sería la presencia de dolor en el área lumbar, desde la primera vértebra lumbar hasta el sacro, con irradiación a extremidad inferior o lumbociática. También podría ceñirse al concepto de lumbalgia mecánica, es decir, dolor intenso en la zona lumbar que surge de forma súbita, a menudo después de haber realizado algún esfuerzo físico. El carácter agudo podría ser definido como un proceso de duración inferior a 2 semanas; también se podría considerar la lumbalgia hasta 3 meses de duración, período a partir del cual puede calificarse como crónica.
Respecto a la delimitación de la amplitud de la guía, cabe señalar que las posibles intervenciones a considerar incluyen las preventivas, las diagnósticas, las terapéuticas fisioterapéutica y/o farmacológica y las de seguimiento o control. De entre todas las intervenciones, un ejemplo de delimitación podría incluir sólo los criterios de indicación de pruebas complementarias para el diagnóstico de la lumbalgia aguda.
Una vez especificadas la definición y delimitación de la GPC, se debería decidir el grupo de pacientes a los que se va a aplicar. Esta clasificación responde a peculiaridades del contexto del sistema sanitario, como por ejemplo a partir de qué edad ya no se incluye un usuario en la consulta de pediatría; a criterios demográficos, por ejemplo, los de una determinada región con acceso limitado a la atención especializada, o a criterios relacionados con la enfermedad. En este último caso podría tratarse de criterios etiológicos, por ejemplo descartar aquellas lumbalgias asociadas a fracturas, infecciones, neoplasias, hernia discal, etc., o de criterios de intensidad, como en aquellos casos en que la lumbalgia impida la actividad diaria normal. También podrían considerarse otros criterios distintos a los expuestos y que dependen tanto del contexto de aplicación como de las características del propio panel o grupo de trabajo que elabora la GPC.
Una vez definidos los objetivos, ya se puede iniciar la búsqueda bibliográfica en las diferentes bases de datos biomédicas, utilizando como descriptores aquellas palabras que han permitido especificar la circunstancia clínica sobre la que se va a elaborar la GPC. Esta búsqueda bibliográfica no es más que el primer paso de una RSEC.
En ocasiones, el punto de partida para la elaboración de una GPC puede ser la adaptación y actualización cronológica de otra guía que ha seguido la misma metodología de diseño, como por ejemplo la GPC llevada a cabo por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)9 o por la Quebec Task Force10. De esta forma, la guía de la AHCPR podría ser un buen punto de partida para la elaboración de una GPC en nuestro entorno. Por este motivo, sería conveniente realizar una búsqueda bibliográfica, no sólo de los artículos publicados sobre la condición clínica objeto de estudio de la guía, sino también sobre posibles GPC basadas en la evidencia científica ya realizadas por otros grupos de trabajo, siempre que la metodología de elaboración siga unos criterios de contrastado rigor científico.
Diseño de una GPC para el abordaje de la depresión en atención primaria
Antes de definir y delimitar el problema de salud objeto de la guía, cabe preguntarse si es necesario elaborar una GPC para la condición elegida. En el caso que aquí se plantea la pregunta sería: ¿es necesario diseñar una GPC para el manejo del paciente con depresión? Argumentos a favor de la elaboración de tal guía serían: a) un mismo paciente con depresión puede ser tratado de distinta forma dependiendo del centro o del médico al que haya acudido, lo que puede producir distintos resultados clínicos y un consumo de recursos desigual; b) la alta prevalencia de la depresión, junto con el elevado consumo de recursos que supone actualmente su tratamiento11, hace que el impacto potencial de una GPC en el manejo de esa enfermedad sea muy importante; c) los pacientes, además de los profesionales de la salud, los gestores y los agentes decisores deberían tener instrumentos para valorar la calidad asistencial; d) existe incertidumbre sobre los resultados clínicos derivados de ciertos procedimientos, como la efectividad a largo plazo de la terapia psicodinámica o psicoanalítica, o la utilidad de la terapia conductual en la fase de continuación y mantenimiento del tratamiento de la depresión; e) la asimilación de los nuevos conocimientos es difícil para los profesionales, dado el elevado número de publicaciones que se realizan en el área de la depresión, la gran complejidad metodológica y el sesgo de publicación, y f) existe abundante evidencia científica y protocolos clínicos sobre el abordaje clínico de la depresión, que tienen una calidad desigual y que precisan de un análisis específico sobre la idoneidad de las diferentes intervenciones que se pueden utilizar en el abordaje de la enfermedad depresiva.
Todos los argumentos mencionados justifican la elaboración de una GPC en el manejo del paciente depresivo en atención primaria. Dada la complejidad de esa condición clínica y el elevado número de intervenciones que constituyen su abordaje clínico en términos de prevención primaria, prevención secundaria, diagnóstico, seguimiento, tratamiento en fase aguda y tratamiento a largo plazo, es necesario definir y acotar aquellos aspectos que son de mayor interés o relevancia en el ámbito de la atención primaria al que se quiere aplicar la GPC. La definición del problema de salud pretende responder a las siguientes preguntas: ¿cómo se define la enfermedad?, ¿en qué pacientes?, ¿mediante qué intervención/es?
En lo que se refiere a la primera pregunta, es importante conocer si todos los profesionales que aplicarán la guía definen la depresión de la misma forma o, en otras palabras, si existen criterios diagnósticos universalmente aceptados. En el caso de la depresión existen los criterios definidos en el DSM-IV que pueden ser utilizados para esa finalidad en atención primaria12, pero podrían establecerse otros criterios avalados por la evidencia científica.
La guía puede incluir todos los pacientes que cumplan los criterios diagnósticos seleccionados o sólo un subgrupo de éstos. La delimitación del problema a un subgrupo de pacientes viene determinada por la complejidad en la elaboración de la GPC: número de opciones o alternativas a considerar, volumen de literatura a revisar y recursos y tiempo disponibles para su elaboración. En el caso de decidir no abordar a todos los pacientes diagnosticados de depresión, es necesario establecer y definir los criterios para seleccionar a los pacientes diana o susceptibles de ser incluidos en la guía. Algunos criterios que podrían permitir seleccionar un subgrupo de pacientes con depresión o delimitar la población de referencia de la guía podrían ser los siguientes: a) grupo de edad (niños, adolescentes, adultos, ancianos); b) grado de intensidad o gravedad de la enfermedad; c) fase de la enfermedad (aguda o crónica); d) tiempo de evolución de la enfermedad y, e) presentación (o no) de algún tipo de rasgo característico especial (melancolía, rasgos psicóticos, distimia, patrón estacional, ansiedad u otros trastornos psíquicos o físicos concomitantes).
Finalmente, en la delimitación de la condición clínica se tiene que decidir qué tipo de intervención o intervenciones se van a considerar en la guía. Así, se puede hacer una GPC sobre la prevención de la depresión, el diagnóstico, el tratamiento o, si se quiere, sobre todas las etapas de su abordaje clínico. En definitiva, la definición y delimitación del problema de salud que se va a tratar no es más que la fase inicial de la especificación del objetivo de la GPC.
El paso siguiente en el proceso de elaboración de una GPC es el de identificar todas las posibles opciones o alternativas que deben considerarse de acuerdo con el tipo de intervención establecido. Así, por ejemplo, si se quiere hacer una GPC sobre el tratamiento de la depresión, hay que identificar todas las alternativas terapéuticas implicadas en el abordaje de esa condición, desde los tratamientos farmacológicos (antidepresivos tricíclicos y fármacos relacionados, inhibidores selectivos de los receptores de la serotonina, inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO], litio, etc.), a las intervenciones psicoterapéuticas (terapia interpersonal, conductual, familiar, de grupo, psicoanálisis, etc.), pasando por la terapia electroconvulsiva o la terapia luminosa.
La tabla 7 resume los puntos mencionados con anterioridad referidos a la definición y delimitación del problema de salud objeto de la GPC y su enfoque, aplicándolo al manejo de la depresión en la atención primaria. El esfuerzo realizado en la definición, delimitación y enfoque de la guía va a facilitar no sólo su elaboración, sino también su posterior aplicación por los profesionales. También debería aumentar la probabilidad de obtener un impacto positivo en la mejora de la calidad asistencial en el manejo del paciente con depresión en la atención primaria.
Una vez identificadas todas las opciones posibles, se inicia el proceso de RSEC sobre la eficacia, la efectividad y la seguridad de las distintas alternativas a incluir en la guía.
Conclusión
El proceso de planificación y ejecución de la elaboración de una GPC es complejo y laborioso, por lo que requiere la formación de un grupo multidisciplinario que tenga los conocimientos necesarios para abordar el estudio del problema de salud objeto de la misma, desde las diferentes vertientes: epidemiológica, clínica y de evaluación8, 13.
La transparencia y credibilidad del proceso metodológico, así como la relevancia clínica-epidemiológica-económica de la condición clínica seleccionada deberían ser las bases que justificaran la elaboración de una guía y garantizaran su aplicación en el cuidado de los pacientes.
Al igual que la definición del objetivo es un paso esencial en cualquier trabajo de investigación, la especificación y delimitación de la condición clínica es un paso fundamental en la elaboración de una GPC.
El proceso de elaboración de una guía puede simplificarse si se adapta una GPC ya elaborada en un ámbito sanitario específico, como el de la atención primaria, mediante su revisión y la actualización de la evidencia producida desde su finalización. Asimismo, la actualización y/o adaptación de una GPC genérica a un contexto de aplicación en el que no existen todas las intervenciones recogidas en la guía, se puede realizar mediante la incorporación del juicio profesional elaborando un protocolo clínico o diseñando un protocolo específico de investigación que permita producir la evidencia científica necesaria para el proceso de toma de decisiones clínicas. En todo caso, las estrategias de diseminación de las GPC son necesarias para poder evaluar el impacto de las mismas en la mejora de la calidad asistencial14.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido realizado dentro de un proyecto de colaboración con l'Associació Andorrana de Metges de Primària y el Ministeri de Salut i Benestar del Govern d'Andorra. Los autores quisieran agradecer a ambas instituciones su colaboración, así como a los médicos de l'Associació la selección de los 2 temas incluidos en este trabajo. También quisiéramos agradecer el trabajo de Marta Solé y Margarita Amat en la edición de este documento.
Este trabajo no hubiera sido posible sin las múltiples sugerencias intelectuales que los autores han recibido de los compañeros de la Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica y de la Mútua de Terrassa, y en los diferentes cursos y conferencias realizados sobre el tema en los últimos años nacional e internacionalmente. Muchas gracias
