Introducción
Como bien indicaba Rose1, «los determinantes primarios de la enfermedad son principalmente económicos y sociales», y puesto que tal aserto tiene aplicación paradigmática en la insuficiencia cardiaca (IC), y que el nivel de atención primaria de salud (APS) es el punto de contacto individual y poblacional con el Sistema Nacional de Salud2, es obvio que es a este nivel asistencial al que compete el manejo más directo y continuado en una patología crónica como es la IC.
El término de crónico le es aplicable a la IC toda vez que cumple los criterios establecidos por Taylor et al3, y por lo tanto las metas a conseguir en su control y manejo serán aliviar la severidad de la enfermedad y prolongar la expectativa de vida y calidad de vida del enfermo, cometidos de la APS mediante el adecuado consejo a los pacientes e implicándoles, junto con su entorno familiar, en la responsabilidad de su propia salud2.
Está ampliamente admitido que la IC es una condición común, creciente, y fatal4; prueba de ello es que se constituye como la primera causa de hospitalización entre la población geriátrica y cuyas incidencia y prevalencia se incrementan con la edad5-7, que es la tercera causa de muerte cardiovascular (supone un 40% de la restante mortalidad por dicha causa, una vez que se han extraído los datos de cardiopatía isquémica y de ACVA)8, y que su mortalidad es del 50% a los 5 años6,9,10. La frecuencia de reingreso hospitalario es elevada y se estima en torno a un 30% en los seis primeros meses11-13.
La IC causa considerable morbilidad, con los costes derivados, puesto que muchos pacientes requieren frecuentes y prolongadas hospitalizaciones14,15. Así, en un estudio realizado en atención primaria16, se observó que la IC perjudicaba la calidad de vida del individuo más que cualquier otra enfermedad crónica. Entraña, de este modo, tan mal pronóstico que la mortalidad en aquellos casos de IC severa es peor que la de los cánceres más comunes6,7,17.
El estudio Framingham18 reveló que, a los 6 años del diagnóstico inicial, un 63% de las mujeres y el 70% de los varones habían experimentado una o más recurrencias de IC descompensada. Además, aquellos con IC habían tenido 4 veces más riesgo de ACVA y 2,5-5 veces más riesgo de cardiopatía isquémica. Otros aspectos de su morbilidad son: 120.000 ingresos hospitalarios por año, lo que supone el 5% de todas las admisiones en servicios médicos de adultos y servicios de geriatría15,19-21. Aparte de lo indicado, se estima que por cada ingreso hospitalario se han realizado 14 consultas en atención primaria por IC22.
Adicionalmente, se estima que en los países desarrollados su prevalencia alcanza los 4.000 nuevos casos por millón de habitantes y año, lo que supuso, en Estados Unidos, en 1990, un coste total estimado de más de 10.000 millones de dólares23,24. Otras estimaciones indican que en la República Federal de Alemania los costes derivados de la atención a la IC se elevó a 6,8 billones de marcos, en 198525; que en Suecia el coste fue de 800 millones de coronas suecas (con la siguiente distribución: 400 millones por estancias en el hospital, 100 por servicios de rehabilitación, 300 por asistencia en atención primaria)6 y que el National Health Service británico indicaba un coste anual de 360 millones de libras (del cual un 60% iba para tratamiento de hospital)26.
A todo ello, cabe añadir que el tratamiento de la IC ha experimentado transformación conceptual y terapéutica en el último decenio, a través de cambios en su concepción fisiopatológica, variando de un abordaje meramente mecánico (de fallo de bomba), al de un trastorno neurohumoral, y orientándose la terapéutica a los objetivos de mejora en la calidad de vida y aumento de la esperanza de vida27,28.
Por todo ello, involucrar a la APS en el manejo de la IC, con la consultoría del especialista, es de particular interés, dado su conocimiento de la población a la que concierne y de sus diferencias culturales, sociales y económicas. Además puede implicar a la población de modo activo en la planificación y gestión del sistema sanitario para una mayor eficiencia del mismo29. Debe considerarse, además, que la prevención es parte indispensable de los conocimientos del médico de APS30 y que, por tanto, éste debe conocer aquellos factores sociales que condicionan la enfermedad. Tales conceptualizaciones nos llevan de nuevo hacia el profesional de APS, como el mayor agente sanitario para el manejo de la IC, que dada su cronicidad requiere un cuidado continuo, que debe apoyarse en las pertinentes consultas y orientaciones del especialista en cardiología. Ello se corresponde, además, con la situación vigente en otras latitudes, como el Reino Unido, en donde la mayor parte de los pacientes con IC son tratados por el médico general22.
Diagnóstico de la IC
Debe establecerse de acuerdo con criterios clínicos y evaluaciones cardíacas objetivas, dado que si únicamente empleamos criterios clínicos las etiquetas falsamente positivas llegan a hasta un 50% en algunas publicaciones31, aunque tales cifras pueden mejorarse siguiendo sistemas de puntuación específica (criterios para el diagnóstico de la IC)9,23.
Es bueno tener en cuenta que la presentación clínica de la IC puede variar entre la presentación súbita de disnea y el shock cardiogénico, dependiendo su tratamiento de los diferentes espectros clínicos de esta condición32.
El abordaje correcto del diagnóstico se realiza desde los siguientes aspectos9,23,33,34:
Criterios clínicos mayores35
Disnea. Entendida como la sensación subjetiva de falta de aire. Si bien su presentación y sus características son variables (en función de la edad, del individuo, etc.), es preciso tener en cuenta que la disnea del cardíaco se hace más manifiesta con el esfuerzo físico. Con frecuencia se asocia a astenia y tos (raramente acompañada de hemoptisis).
Ortopnea. Disnea que se manifiesta en posición de decúbito y mejora con el ortostatismo. La forma más común es la denominada disnea paroxística nocturna, que habitualmente se presenta de madrugada. Es indicativa, siempre, de una IC grave.
Edema periférico. Implica un aumento de peso, por lo cual el control de dicha variable es un índice útil, toda vez que pueden llegar a acumularse más de 5 kg de agua. Varía en proporciones y extensión, y se comprueba por inspección y palpación (fóvea).
Fatigabilidad. Incapacitación para el esfuerzo mediante la combinación de astenia profunda y disnea. Más manifiesta en ambiente caluroso, y con el empleo de diuréticos potentes y de acción rápida.
Insuficiencia vascular periférica y cerebral. Es frecuente la presentación de claudicación intermitente, y sobre todo, en pacientes añosos, son frecuentes los trastornos de la conducta, insomnio, etc.
Criterios clínicos complementarios
Apoya la sospecha de IC la anamnesis, mediante datos recogidos de la historia clínica: antecedentes de disnea y fatiga; referencias de patología cardíaca previa; noticias de patología orgánica de repercusión cardíaca; notas acerca de trastornos del ritmo cardíaco. Asimismo tiene considerable valía la constancia de otras patologías que contribuyan al diagnóstico por medio de criterios de exclusión.
Exploración física
Debemos buscar signos congestivos: aumento de la presión venosa yugular; hepatomegalia; edema periférico; pulso rápido y de baja amplitud y/o arrítmico; tercer ruido cardíaco; desplazamiento del latido de la punta; presión arterial media normal o baja (para la edad del sujeto); presencia de crepitantes pulmonares; evidencia de edema pulmonar; auscultación de soplos cardíacos (no observados en situación basal).
ECG
Aunque no hay datos electrocardiográficos específicos de IC, hay que estar atentos a las posibles alteraciones del ritmo (particularmente la fibrilación auricular [FA]), y a otras potenciales anormalidades, como son los criterios de HVI y la onda q de necrosis. Cabe señalar que el crecimiento biventricular y las imágenes de dilatación del ventrículo derecho (morfología rS en la mayoría de las derivaciones precordiales) suelen asociarse a IC35. Además, el ECG es un instrumento de clara utilidad en el control del tratamiento con digital.
Pruebas complementarias
Con la historia clínica y la exploración física es pertinente la valoración de los siguientes parámetros:
Laboratorio
Distinguiremos:
1. Hemograma. Con especial atención a la existencia de anemia, la variabilidad del hematócrito (indicador indirecto del grado de hemodilución) y la presencia de trombopenia (por posible iatrogenia).
2. Función renal. Valores de urea y creatinina, aclaramiento de la creatinina, densidad y osmolaridad de la orina.
3. Equilibrio hidrosalino. En relación con posibles alteraciones en el nivel de potasio (K), como indicador de gravedad de la IC (Na) y como referencia para un adecuado tratamiento.
4. Función hepática. Habitualmente se observará elevación de transaminasas, gamma-GT, bilirrubina (hiperbilirrubinemia mixta). Podemos igualmente determinar alteración (disminución) de las pruebas de coagulación.
5. Pruebas tiroideas. Si se estiman de interés etiológico (y de indudable valor para una terapéutica precisa en tal caso).
6. Radiografía de tórax. En el primer episodio de IC, para efectuar una valoración inicial, o cuando se sospecha patología pulmonar coexistente o agravante. Deben buscarse datos de:
a) Cardiomegalia. Valorable mediante el índice cardiotorácico, es decir, la relación existente entre el diámetro horizontal máximo de la silueta cardíaca y el interior de la cavidad torácica, y que debe ser inferior al 50%36.
b) Patología pulmonar. Objetivable mediante variaciones en la densidad radiológica pulmonar. Es preciso, no obstante, destacar que en los estadios iniciales de la IC pueden no ser apreciables las alteraciones radiológicas o no corresponder a modelo alguno específico. Puede mostrar los siguientes patrones radiológicos37:
Patrón alveolar. De particular interés el trasudado que ocupa el espacio alveolar, indicativo de edema pulmonar.
Patrón intersticial. Determinado por el engrosamiento o la ocupación del intersticio pulmonar.
Patrón extrapulmonar o extrapleural. Interesan las colecciones líquidas situadas en el espacio pleural.
7. Ecocardiografía. Las exploraciones más importantes, en el diagnóstico diferencial de la IC, y en su valoración funcional, son la ecocardiografía bidimensional y el Doppler transtorácico38,39. Está ampliamente documentado su interés como técnica de valoración inicial de cada paciente con IC40-42, si bien en la actualidad queda confinada a la consulta del cardiólogo, particularmente en sus vertientes más tecnificadas (como lo es el Doppler transtorácico). La mayor eficiencia en su aplicación se obtiene en los siguientes apartados41:
a) Valoración inicial del proceso.
b) Empeoramiento clínico significativo no explicable por causas concretas.
c) Sospecha clínica de nueva patología (soplos, IAM, etc.).
Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca
Para la clasificación de la IC, a efectos de manejo y tratamiento, se han tomado como base las categorías establecidas por la New York Heart Association, si bien con las modificaciones especificadas en la cita 38 (tabla 1).
Actitud del médico de atención primaria ante el tratamiento de la IC6,9,27,43-46
Aspectos preliminares
Se considera que la prevención y una intervención precoz son claves para revertir el grave pronóstico de la IC. Por tal motivo, los siguientes aspectos deben ser tenidos en cuenta, como algunos de los cometidos principales del médico de APS:
Identificar de modo precoz síntomas, signos y factores de riesgo para IC. Promover estilos de vida saludables. Tratar los trastornos subyacentes: hipertensión, isquemia cardíaca, diabetes.
Confirmar el diagnóstico de sospecha de IC mediante ECG y Rx.
Remitir al especialista aquellos pacientes tributarios de tratamiento específico (cirugía, diálisis, etc.).
Iniciar el tratamiento de forma precoz y a una dosis adecuada.
Educación del paciente
El profesional de APS debe ser capaz de hacer comprender al enfermo la naturaleza de su dolencia y la trascendencia de un comportamiento saludable para minimizar o retrasar los efectos deletéreos del proceso crónico. En tal sentido, debe asesorarle acerca de:
Qué es la IC; cómo es su proceso.
Restringir la ingesta de sal: insistir en el necesario conocimiento del contenido de sal de los alimentos (en particular aditivos alimentarios, aguas minerales, conservas, etc.) y tener en cuenta el suplemento de sal durante el cocinado.
Controlar la ingestión de líquidos.
Verificar el grado de reposo en la fase aguda.
La práctica de ejercicio físico debe ser suave y gradual.
Vigilar el sobrepeso y las variaciones de peso en las fases agudas.
Disminuir, en la medida de lo posible, el estrés psíquico.
Concienciar de la necesidad del cumplimiento terapéutico.
Buscar y estimular la complicidad familiar o de los convivientes en el régimen de vida adecuado que el paciente ha de observar, objetivo en el cual ellos mismos son parte fundamental.
Medidas farmacológicas17,47,48
Actualmente, y en orden de importancia, contemplamos el siguiente esquema:
Tratamiento inicial o de fase aguda. Diferenciando:
Diuréticos. De utilización en los períodos congestivos. Son de preferencia los diuréticos de asa (por ejemplo, furosemida, torasemida, etc.). Se utilizarán a bajas dosis. Una vez alcanzada la situación clínica estable, se conservará una mínima dosis de mantenimiento y, siempre que sea posible, se eliminarán.
IECA. Se considera tratamiento de base del proceso, particularmente en caso de existir disfunción sistólica, constituyendo otra indicación fundamental la existencia de síntomas cuyo control pueda requerir el concurso de esta opción terapéutica. Actualmente no hay indicaciones específicas establecidas para cada grupo de IECA, al considerarlos similares desde el punto de vista farmacodinámico; por lo tanto, cualquiera de los IECA comercialmente disponibles puede ser usado38. En caso de intolerancia a los mismos (por ejemplo, tos, angiedema, etc.), puede ser una alternativa el uso de los bloqueadores de receptores de la angiotensina (ARA II) (por ejemplo, losartán)49.
Digital. La digoxina es muy útil para reducir la frecuencia cardíaca, especialmente si existe FA. Otra indicación de primer orden sería la constituida por la existencia de disfunción ventricular con fracción de eyección (FE) menor del 40%, en IC de grado II, III o IV (en caso de individuos asintomáticos, aun con una baja FE, no estaría indicada). El estudio DIG50 demostró no modificar la mortalidad, pero sí mejoró la clínica, como habían demostrado otros estudios51,52: disnea, capacidad de ejercicio y reducción del número de reingresos o recaídas en IC. Dicho tratamiento puede ser incluso instaurado en atención primaria, con particular atención a la toxicidad, la cual tiene correlato clínico incuestionable, y que debe ser sospechada más allá incluso de los valores de digoxinemia38,53,54. La dosis recomendada es de 0,25 mg/día, que se reducirá a la mitad si hay datos de insuficiencia renal, siendo el seguimiento de la dosificación eminentemente clínico. La monitorización del nivel de digoxinemia está justificado únicamente en los pacientes que tengan las tasas de filtración de fármacos o un volumen de distribución alterados (por ejemplo, ancianos, pacientes obesos, pacientes debilitados, etc.)54.
Tratamiento de continuación. Distinguiendo:
Agentes inotrópicos. De utilidad únicamente la digital, para casos en los que exista fibrilación auricular y/o disfunción sistólica severa (tercer tono y/o cardiomegalia). Sólo se continuará su administración si han sido indicados en el hospital.
Vasodilatadores:
a) Nitratos: de clara utilidad para el manejo de la IC en la cardiopatía isquémica (angor).
b) Antagonistas del calcio: el único con seguridad reconocida, actualmente, para el tratamiento de la angina o hipertensión en pacientes con avanzada disfunción ventricular es el amlodipino55.
c) Bloqueadores beta: el uso de los bloqueadores beta (BB) ha sido siempre una contraindicación absoluta en el caso de la IC; sin embargo, existe suficiente información que indica que su empleo en pacientes estables, con inicio a muy baja dosis y bajo estricto control, es beneficioso. El interés del médico de APS, por el momento, es que puede recibir pacientes que pueden estar siendo tratados con BB. Al margen de esto, y hasta que haya más datos disponibles, parece recomendable que sea el cardiólogo el que establezca dicho tratamiento, en tanto no estén disponibles pautas de manejo más seguras56,57.
d) Antiagregantes: indicados cuando coexiste cardiopatía isquémica; en el resto de los casos, salvo sugerencias específicas, no tienen aplicación. A valorar en sentido crítico el cotratamiento con IECA y aspirina.
e) Anticoagulantes dicumarínicos: sólo existe evidencia científica contrastada para su empleo en el caso de FA, antecedentes de embolia u otras patologías concretas y concomitantes que lo indiquen.
Consideraciones prácticas en el manejo de la IC
Sugerencias para un tratamiento óptimo de la IC
Son prácticas adecuadas y prioritarias las siguientes:
Establecer etiología, con consulta de cardiólogo.
Sospechar complicaciones y valorar condiciones de comorbilidad.
Evaluar y modificar los factores de riesgo cardiovascular.
Considerar el uso de diferentes clases de diuréticos para obtener una diuresis adecuada en pacientes resistentes.
Son prácticas proscritas las siguientes:
Forzar una diuresis excesiva, no bien controlada.
Prescribir AINE.
Criterios de consulta con el cardiólogo9,32
1. Valoración etiológica y de pronóstico en el primer episodio.
2. IC grave (NYHA III o IV: disnea en reposo o con esfuerzos mínimos); pacientes con una dosis alta de furosemida.
3. Presión arterial sistólica baja (<90 mmHg) y/o clínica de hipotensión de reciente aparición.
4. Concentración sérica de sodio baja (<130 mEq/l) o de potasio elevado (>5,5 mEq/l).
5. Presencia de disfunción renal (creatinina sérica >2,25 mg/dl).
6. Sospecha de estenosis de la arteria renal.
7. Pacientes sintomáticos pese a tratamiento completo.
8. Comorbilidad que implique incremento metabólico (por ejemplo, hipertiroidismo, infecciones, etc.).
9. Requerimiento del paciente.
10. Aspectos añadidos, en el curso evolutivo, que impliquen actuaciones terapéuticas específicas.
Criterios de envío a hospital9
1. Evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia miocárdica aguda.
2. Edema pulmonar o distrés respiratorio grave.
3. EPOC grave y/o enfermedad cardiopulmonar con sospecha de tromboembolismo pulmonar.
4. Complicación grave por otra enfermedad médica.
5. Anasarca (en ausencia de respuesta al tratamiento).
6. IC refractaria a tratamiento ambulatorio.
7. Apoyo social insuficiente para un tratamiento seguro en régimen ambulatorio.
8. Sospecha de intoxicación digitálica.
9. Arritmias que amenacen la vida del paciente (bloqueos, arritmias ventriculares severas, etc.).
Visitas a domicilio58
Dos son las situaciones ante las que el médico de APS debe considerar la atención al enfermo en su domicilio:
1. Visitas reiteradas a la consulta, en situación de IC descompensada, como consecuencia de transgresiones alimentarias o uso incorrecto de la medicación. Ante esta eventualidad el propio personal de enfermería podría ser el encargado de la supervisión necesaria.
2. Individuo confinado en su hogar por la severidad de su IC (NYHA IV), dada su imposibilidad de acudir a la consulta sin un claro agotamiento físico.
Seguimiento de la IC desde la APS3,23
Si bien su carácter y periodicidad variarán en función del estado del proceso y, por tanto, del propio enfermo, a título orientativo, y para un desarrollo estable (o de compensación), podemos considerar el plan de control que se muestra en la tabla 2.
