Una de cada 5 personas de la población general padece dolor persistente o crónico. En la mayoría no se puede demostrar daño, lesión o patología que explique o justifique tanto dolor. El dolor se convierte en la propia enfermedad1.
Los antes llamados síndromes somáticos funcionales se engloban hoy bajo el paraguas de síndromes de sensibilidad central (SSC). Aquí encontramos entidades donde el dolor es el síntoma predominante: la fibromialgia, el colon irritable, muchos dolores lumbares, cervicales y pélvicos persistentes y la migraña, entre otros, pero también se incluyen el síndrome de fatiga crónica y la sensibilidad química múltiple.
Estas patologías comparten variedad de síntomas, siendo los más comunes el dolor, la fatiga, el sueño no reparador, y los problemas de concentración/memoria y afectivos (depresión, ansiedad)2. Además, deben albergar otros datos clínicos que hagan pensar en sensibilización central3.
El dolor es siempre real. El dolor agudo generalmente es útil (alerta, protección, huida, lucha, reparación), pero el dolor persistente ya no suele cumplir su función de protección y supervivencia, no es útil y puede ser más mortificador que el dolor con daño. Los SSC tienen un gran impacto en la calidad de vida del paciente y conllevan enormes costes tanto directos (atención médica, medicamentos) como indirectos (pérdida de trabajo, absentismo laboral, etc.). El manejo farmacológico sigue siendo el recurso más utilizado en nuestro país para tratar el dolor persistente, pero su eficacia es escasa. Las intervenciones no farmacológicas como el ejercicio físico y la terapia cognitivo-conductual proporcionan beneficios moderados4,5.
En los SSC se evidencia una activación persistente del sistema nervioso central con hiperexcitabilidad de la red neuronal (inflamación microscópica o de bajo grado6) y una disregulación en el procesamiento del dolor donde intervienen las vías descendentes inhibitorias, las de facilitación ascendentes y los centros superiores que interpretan las señales de daño. Como resultado se produce una disminución del umbral sensitivo con alteración perceptiva (alodinia, hipersensibilidad) y una respuesta amplificada a los estímulos: el dolor se presenta antes, con más intensidad, de localización más difusa y puede durar más.
El mecanismo fisiopatológico de los SSC implicado tanto en el desarrollo como en la cronificación del dolor se va conociendo cada vez más gracias a los avances de la neurociencia (resonancia magnética funcional, neurobiología del aprendizaje, la memoria, las emociones, neuronas espejo y la plasticidad neuronal)7,8.
La hipótesis neurobiológica más aceptada de los SSC se centra en una hipervigilancia de la amenaza de daño (real, potencial o que es vivido como tal a pesar de no haberlo) por parte del cerebro y el sistema neuroinmune: esta hipervigilancia sería el «motor» de la sensibilización8,9. Metafóricamente se podría decir que: «en la comunicación íntima existente entre cerebro y cuerpo hay una conversación temerosa entre dolor y daño que conduce al sistema nervioso a dotarse de más sensores y amplificadores para buscar ese daño que el cuerpo reclama encontrar». Un sistema de alerta-protección hipervigilante, muy sensible/sensibilizado puede «equivocarse» e interpretar la amenaza de daño como daño real de forma parecida a como el sistema inmunológico «se equivoca» en las alergias. Si a pesar de no haber daño real el cerebro evalúa (opina) que hay peligro y puede haberlo, hace saltar la alarma del dolor (elabora y experimenta dolor nociplástico10,11). El paradigma es el dolor de miembro fantasma («se puede tener dolor sin cuerpo, no sin cerebro»).
¿Qué puede hacer que el cerebro/sistema neuro-inmune-endocrino esté hipervigilante?, ¿Qué cosas pueden sensibilizar? Son potenciales factores sensibilizadores/cronificadores del dolor las informaciones alarmistas erróneas de profesionales sanitarios y otros medios (sobre el dolor, la artrosis, las posturas), las experiencias traumáticas vividas relacionadas con dolor y miedo (accidentes, abusos, episodios largos de dolor no explicado, infecciones, etc.), convivir con alguien con dolor persistente (imitación/neuronas espejo), entre otros12.
El dolor se puede aprender y la sensibilización es un mecanismo de aprendizaje preferentemente no consciente («usted no tiene la culpa ni está mal de la cabeza»).
Es un aprendizaje a largo plazo (long term potentiation) que condiciona memoria del dolor e implica cambios en el cerebro (en estructuras como la amígdala y otras de la neuromatriz del dolor). Son caminos que se hacen y se deshacen (neuroplasticidad)11.
Afortunadamente la plasticidad neuronal también hace posible desaprender lo aprendido. Conociendo y comprendiendo cómo se puede llegar a sufrir dolor persistente sin daño se puede reducir la hipervigilancia de amenaza de daño, cambiar la visión que tiene el cerebro del cuerpo que duele (dolor=siempre daño; artrosis=daño) y las actitudes que se derivan (miedo a moverse). En esto se fundamenta la educación en neurociencia del dolor (END): dar a conocer de una manera sencilla a los pacientes los procesos neurobiológicos implicados en la experiencia del dolor13–15.
En el dolor persistente con sensibilización central (paradigma: la fibromialgia) el ejercicio físico junto con la terapia cognitivo-conductual han sido el pilar básico del tratamiento. En los últimos años la END se ha mostrado como otro pilar fundamental pero siempre debe ir acompañada de ejercicio terapéutico y alguna terapia o técnica psicológica conformando una terapia multicomponente16.
La educación sanitaria, implementada por enfermería, incluye educación en estilos de vida (sueño, alimentación, sexualidad) y representa a su vez un refuerzo clave en el manejo más saludable del dolor5,17. La experiencia terapéutica acumulada en nuestro país proviene, casi exclusivamente, de intervenciones grupales con pacientes18–21. También hay evidencia de que la educación individual en la consulta también es efectiva22.
En función de la sintomatología acompañante (depresiva y/o insomnio) puede ser útil añadir temporalmente algún fármaco (amitriptilina, duloxetina, pregabalina)16.
Así, el ejercicio terapéutico debe ir precedido y acompañado de END, ser muy progresivo, de menos a más movimiento, de menor a mayor impacto, para evitar la quinesofobia y el «bloqueo». Incluye trabajar la conciencia corporal, imaginar el movimiento delante de un espejo, imitar el movimiento por parejas, introducir la propiocepción, la coordinación, la emoción (juegos), actividades valiosas, etc. El objetivo: reeducar al cerebro reduciendo la hipervigilancia de amenaza de daño, moverse sin miedo y recuperar la confianza en el propio cuerpo17. Si las actividades se realizan en un entorno natural supone un valor añadido18.
La intervención psicológica (preferentemente cognitivo-conductual) y/o técnica de meditación-relajación (p. ej. Mindfulness), también se dirige a restablecer la confianza mente-cuerpo y la aceptación del dolor (aprender a convivir amablemente con él reducirá su intensidad)23.
No se ha podido determinar todavía la efectividad de la terapia multicomponente a largo plazo. Todo apunta a que para que persista la mejora a medio-largo plazo es necesaria una convicción profunda de lo aprendido por los pacientes, profundizar y entrenarlo en el tiempo e ir incorporando estrategias de cambio de estilo de vida16,17.
La prevención del dolor persistente debería ser una tarea del día a día en las consultas de atención primaria, poniendo énfasis en tratar eficazmente el dolor agudo y/o reiterativo, previniendo la inmovilidad excesiva, evitando informaciones amenazantes, especialmente en pacientes con historia personal que acumule factores potencialmente cronificadores del dolor, e incluso procurando un buen nivel de resiliencia (dando afecto y seguridad) ya en los primeros años de vida24.
Todos estamos aprendiendo una nueva cultura del dolor, los pacientes y profesionales de la salud. Hay que incentivar la educación a todos los niveles. Los profesionales de atención primaria deberían promover su propia formación, la educación de pacientes en la consulta y las intervenciones grupales con pacientes.
Los profesionales con rol docente en los cursos de grupos de pacientes de fibromialgia y dolor crónico con sensibilización son habitualmente un médico y/o enfermera, un fisioterapeuta y un psicólogo (a veces colaboran trabajo social, nutricionistas u otros). Sería deseable que todos ellos pudieran asistir a todas las sesiones, al menos en las primeras ediciones de los cursos. El motivo, familiarizarse con el «lenguaje» que debe ser el hilo conductor e integrador de la terapia multicomponente: la END. Los directivos de los centros de salud deberían facilitarlo. También deberían promover la investigación de la atención primaria en este campo.
ConclusiónLa atención primaria de salud tiene la oportunidad de manejar el dolor desde una nueva perspectiva: la educación en neurociencia del dolor. Es necesaria una nueva cultura del dolor.
