El objetivo esencial de los sistemas sanitarios modernos consiste en proporcionar una asistencia integral al paciente con la máxima calidad posible, siendo imprescindible para ello la coordinación de todos los profesionales implicados. En la actualidad, más que nunca, los profesionales sanitarios actúan de un modo generalizado. El farmacéutico comunitario es uno de ellos y, hasta ahora, ha tenido poca o casi nula relación y comunicación con el resto. La nueva responsabilidad que introduce la atención farmacéutica debe estar encuadrada en el marco global de la asistencia sanitaria, especialmente la asistencia primaria.
Las premisas básicas en las que debe sustentarse la integración de la atención farmacéutica, entendida como «el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes», en la asistencia sanitaria global son las que se desprenden de la legislación vigente. En efecto, en el artículo 63 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril) se manifiesta explícitamente la necesidad y obligación de los centros de salud de «desarrollar de forma integrada y mediante el trabajo en equipo todas las actividades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto individual como colectiva de la zona básica, a cuyo efecto serán dotados de los medios personales y materiales que sean precisos para el cumplimiento de dicha función». En el artículo 64 se describen las funciones que debe tener el centro de salud, entre otras: «facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona».
Por su parte, la Ley 16/1997, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia, establece la novedosa competencia profesional de los farmacéuticos comunitarios: «información y seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes» (art. 1, punto 5). El seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes, según los autores Faus Dáder y Martínez Romero1, comprende dos fines básicos: a) buscar, identificar y resolver problemas relacionados con los medicamentos (PRM), sobre la base de la intervención farmacéutica, y b) garantizar la efectividad de los tratamientos prescritos.
Así pues, la atención farmacéutica es un proceso emergente de la asistencia sanitaria (un innovador proceso asistencial farmacéutico) en el que este profesional asume una mayor responsabilidad con el fin de asegurar que la farmacoterapia consiga el objetivo terapéutico que pretende el facultativo prescriptor, con los menores riesgos posibles de aparición de efectos no deseados y el mayor grado posible de efectividad. Estas nuevas competencias y responsabilidades profesionales del farmacéutico, integradas en una asistencia global compartida por todos los profesionales sanitarios, son asumidas desde la perspectiva de la cadena terapéutica del medicamento.
Cadena terapéutica del medicamento
En la tabla 1 se presenta un esquema secuencial de la cadena terapéutica del medicamento. Como es lógico, el diagnóstico y la prescripción son competencias exclusivas de la medicina y del médico que actúa en cada caso. La metodología práctica del diagnóstico se concreta, en síntesis, en tres aspectos concatenados: interrogatorio personal, exploración objetiva del paciente y pruebas complementarias (procedimientos físicos, químicos y biológicos de diagnóstico médico). Así, el médico que realiza el diagnóstico recibe información necesaria e imprescindible del laboratorio clínico, de un servicio de radiodiagnóstico, de anatomía patológica, etc.
A tenor de las novedosas directrices profesionales que introduce la atención farmacéutica, la casuística ética, analizada por el autor del presente trabajo2, que se plantea en este contexto consiste en que, hasta ahora, la medicina y el médico cuentan, como elementos inherentes a su metodología diagnóstica, con los profesionales que realizan las exploraciones y pruebas complementarias, pero no, hasta la fecha, con un profesional cualificado, especialista del medicamento (farmacéutico) dedicado al «seguimiento de la farmacoterapia» que el médico prescribe, capaz de asesorar e intervenir en la prevención, detección, información y resolución, en su caso, de los problemas relacionados con los medicamentos, así como en la garantía (cumplimiento terapéutico, por ejemplo) de la máxima efectividad de los tratamientos farmacológicos; bien entendido que, desde la perspectiva de la cadena terapéutica del medicamento, lo que introduce la atención farmacéutica es, precisamente, el «seguimiento de la farmacoterapia» en los pacientes y no, lógicamente, el «seguimiento clínico» de los mismos, competencia médica que cuenta con la colaboración cualificada de la enfermería.
Problemas relacionados con los medicamentos
Un PRM, según el panel de expertos del Consenso de Granada3, es un problema de salud vinculado con la farmacoterapia, que interfiere o puede interferir con los resultados de salud esperados en el paciente. En la tabla 2 se presenta la clasificación acordada en el Consenso de Granada. Como puede apreciarse, se establece una clasificación basada en las tres necesidades fundamentales de la farmacoterapia: indicación, efectividad y seguridad de los medicamentos. Recientemente se han aceptado dos modificaciones importantes. La primera consiste en la supresión del término «duración»4,5 de los PRM 4 y 5 por prestarse a confusión respecto al 1 y el 2, respectivamente. Por otra parte, la autora Díez Rodrigálvarez6 propone acertadamente la sustitución de la expresión «mal seleccionado» del PRM 3 por «el paciente no responde al tratamiento».
El «seguimiento de la farmacoterapia» por parte del farmacéutico con el objetivo de prevenir, detectar, informar y resolver PRM, como especialista del medicamento, exige la participación activa e intervención directa del mismo, lo que supone aplicar con criterios asistenciales la metodología de la atención farmacéutica (protocolos), que debe ser conocida, en sus aspectos fundamentales, por todos los profesionales de la salud que constituyen los equipos de atención primaria. En la actualidad se dispone, a este respecto, de dos propuestas metodológicas básicas: Manual de procedimientos en atención farmacéutica7 y Metodología Dáder para el seguimiento del tratamiento farmacológico de los pacientes8. Resultados parciales del último, claramente favorables a una asistencia global y comprometida, bajo la premisa esencial de la mutua colaboración entre los médicos de asistencia primaria y los farmacéuticos comunitarios, han sido presentados recientemente en el I Congreso Universitario de Atención Farmacéutica9, celebrado en la Facultad de Farmacia de Sevilla.
Por su parte, en el citado Congreso, Alcántara Bellón, vicepresidente de la semFYC, manifestó en la ponencia titulada «Integración de la atención farmacéutica en la asistencia sanitaria» la visión de la semFYC10 respecto a que «la asistencia sanitaria y la atención farmacéutica son tareas claramente centradas en el paciente. El médico de familia y el farmacéutico comunitario son agentes de salud para la comunidad en la que trabajan; el medicamento es sólo uno de los medios para obtener el objetivo final: la mejora de salud y de la calidad de vida. Tenemos muchas actividades compartidas: atención conjunta a grupos de riesgo; prevención y promoción de la salud; mejora y control del cumplimiento; atención a los problemas relacionados con los medicamentos».
Con relación al cumplimiento de la prescripción médica, se percibe en la actualidad que la problemática derivada de la situación «cumplimiento/incumplimiento» es la frontera que más separa y distancia la eficacia de los medicamentos (uso de éstos en condiciones ideales, como en los ensayos clínicos) y su efectividad (uso de los medicamentos en las condiciones habituales y, por tanto, reales). Para obtener el máximo beneficio de un tratamiento, objetivo común de la medicina y la farmacia, es esencial el cumplimiento por parte del paciente, que suele ser menor en los crónicos y pacientes mayores, al ser con frecuencia el régimen posológico polivalente y prolongado. El farmacéutico comunitario, en el ejercicio de la atención farmacéutica, desempeña un papel clave como impulsor del cumplimiento terapéutico.
En efecto, la aplicación de una metodología adecuada, dispensación protocolizada según la propuesta de la atención farmacéutica, permite, entre otros logros, garantizar un mejor cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes de la prescripción antibiótica, como se ha demostrado recientemente en la tesis doctoral11 presentada por Machuca en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Sevilla, dirigida por el autor del presente trabajo, cuyos resultados más relevantes han sido ya publicados12. Los pacientes sujetos a una intervención activa por parte del farmacéutico son mejores cumplidores de la prescripción médica y tienen una mejor percepción de los objetivos de la medicación prescrita por los médicos.
Aplicación e implantación de la atención farmacéutica
El desarrollo, la aplicación y la implantación progresiva de la atención farmacéutica, a su máximo alcance, dependerán del grado de integración de la misma en la sistemática de la asistencia primaria, concebida ésta como un proceso global en el que concurre una serie de profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos, enfermería, asistentes sociales etc.), en el que el paciente es el objetivo compartido de los resultados referentes a la salud y calidad de vida, y el centro de salud se constituye en eje natural de convergencia. En efecto, el profesor Herranz, presidente de la Comisión Deontológica de la Organización Médica Colegial, considera, en Estudios de ética farmacéutica13: «El lugar natural al que éstos (los farmacéuticos) dirigen sus pasos para resolver estos problemas es el centro de atención primaria, allí es donde han de recibir la atención inteligente y cooperativa de farmacéuticos y médicos».
En este mismo sentido, el autor del presente trabajo ha dirigido, junto con el profesor Guillén Pérez, de la Universidad de Murcia y jefe del Servicio de Salud Pública, la tesis doctoral de Plaza Guerrero14, titulada El nuevo reto de la atención farmacéutica: la búsqueda del acuerdo entre profesionales, en cuya primera conclusión se recoge: «El panel de expertos ha consensuado que la atención farmacéutica debería ser una actividad obligatoria [...], que además debería implantarse en la farmacia de modo escalonado, para desembocar en una atención farmacéutica global [...]. Además la calidad del proceso debería apoyarse en la ética, en la presencia de profesionales asistenciales rigurosamente formados dispuestos a responsabilizarse, en coordinación con el equipo de atención primaria, de los resultados de la medicación en el paciente». Resultados parciales de la citada tesis han sido ya publicados15,16.
Así pues, los objetivos básicos de la atención farmacéutica se centran en la idea de calidad de vida del paciente. De tal modo lo entienden sus progenitores, Hepler y Strand17, que la definen como «la provisión responsable de la terapéutica con medicamentos con el fin de conseguir resultados que aumenten la calidad de vida del paciente». La intervención de los farmacéuticos comunitarios en la detección de problemas relacionados con los medicamentos (casos no tratados, duplicidades terapéuticas, incumplimiento por defecto o por exceso, infradosificaciones, falta de comprensión del tratamiento, reacciones adversas, etc.) supone una información de máximo alcance profesional, extraordinariamente útil para los médicos que, al recibir una notificación (carta o, mejor, documento de interconsulta) en este sentido, deben tomar la decisión, si procede, según juicio clínico, de introducir alguna modificación en la medicación prescrita.
En un estudio reciente18 en el que se analiza de forma pormenorizada la casuística de los PRM en relación con los ingresos hospitalarios se concluye: «La prevalencia de ingresos hospitalarios consecuencia de la morbilidad farmacoterapéutica ha sido del 22,6%. El 63,9% de estos ingresos tiene como consecuencia principal el desarrollo de un PRM. La mayor parte de los pacientes son mayores de 65 años, consumen una media de 5 fármacos por día y presentan una media de 3 patologías asociadas. Los PRM que se presentan con mayor frecuencia en esta población son la necesidad de tratamiento adicional, posologías inadecuadas a la situación del paciente o incumplimiento del tratamiento. Para ello, el farmacéutico deberá participar activamente en mejorar el proceso de utilización de los medicamentos en el paciente ambulatorio mediante la identificación, prevención y resolución de problemas relacionados con los medicamentos».
Como visión final, se comprueba que gradualmente el ejercicio profesional farmacéutico que define la atención farmacéutica («seguimiento de la farmacoterapia en los pacientes») va dirigido hacia la integración «farmacia comunitaria/centro de salud», con la participación activa del farmacéutico en el proceso clínico como parte de una sistemática de garantía de calidad asistencial, tal como de manera global se expone en la tabla 3, en la que se recogen los aspectos más relevantes de la aportación de la atención farmacéutica a la asistencia sanitaria.
Correspondencia: Joaquín Herrera Carranza. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Facultad de Farmacia. Núcleo Universitario Reina Mercedes. Universidad de Sevilla. 41012 Sevilla. España.
