Sres. Directores: Es conocido el aumento de los niveles séricos de teofilinas producido por el uso simultáneo de quinolonas1. No obstante, el grado de dicha interacción parece ser muy diferente para las distintas quinolonas2. Este hallazgo farmacocinético, de escasa difusión en escritos no específicamente farmacológicos puede llegar a tener una gran relevancia clínica como en el caso que a continuación describimos.
Caso clínico
Mujer de 63 años, broncópata crónica, afectada de bronquiectasias y fibrosis pulmonar secundaria a TBC antigua. Hipertensa y dislipémica en tratamiento dietético. Ceguera congénita. La paciente seguía tratamiento habitual con teofilinas retardadas (200 mg/12 horas), betaadrenérgicos inhalados y en ocasiones ciclos de corticoides. Durante las reagudizaciones, muy frecuentes en nuestra paciente (se estableció diagnóstico diferencial de aspergiloma), se utilizaban habitualmente antimicrobianos del grupo de las quinolonas, ofloxacino y en una ocasión ciprofloxacino, sin haberse descrito reacciones adversas ni en los episodios tratados en régimen ambulatorio (en varias ocasiones incluso como automedicación) ni en los que requierieron hospitalización y medicación parenteral.
En su último episodio de infección respiratoria, con broncospasmo grave e insuficiencia respiratoria recibió de nuevo tratamiento, que incluyó teofilinas y ciprofloxacino además de betaadrenérgicos y esteroides inhalados a dosis plenas, inicialmente en domicilio y después en su ingreso hospitalario. El séptimo día apareció dispepsia y un leve exantema generalizado. Ante la mejoría clínica evidente, fue dada de alta hospitalaria. Unos días más tarde fue necesario reingresar a la paciente por cuadro clínico progresivo caracterizado por intolerancia digestiva, epigastralgia grave e hiporexia, observándose teofilinemia de 26,8 µ/ml. La evolución posterior fue favorable aunque lenta, siguiendo en la actualidad tratamiento domiciliario.
En pacientes con broncopatía crónica y tratados con teofilinas es frecuente la utilización conjunta de quinolonas como tratamiento de infecciones respiratorias. Las quinolonas son conocidos inhibidores de la actividad del citocromo P450, vía metabólica utilizada en el aclaramiento de teofilina.
Un primer análisis de esta historia podía quedarnos ahí: una conocida interacción farmacológica1. No obstante nos planteamos una reflexión: ¿por qué no se había intoxicado nunca antes, cuando utilizada ofloxacino?
La revisión bibliográfica que efectuamos no pudo ser más clarificadora: cada quinolona se comporta de forma diferente en cuanto a su capacidad de inhibir la actividad microsomal hepática. Se ha propuesto incluso como hipótesis que aquellas quinolonas que no dan lugar a metabolitos 4-oxo no van a inhibir el aclaramiento de teofilinas3.
Este hecho nos animó a intentar comunicar nuestra observación.
Estamos ante una enfermedad, la broncopatía crónica, de alta prevalencia (20% en varones y un 10% de las mujeres mayores de 35 años)4 que con frecuencia precisa la aplicación de medidas farmacológicas, entre ellas teofilinas. Así mismo en este grupo de pacientes es alta la incidencia de infecciones respiratorias agudas que, en muchas ocasiones, requiere la instauración de tratamiento antibiótico. El número de ingresos hospitalarios por interacciones de teofilinas con otros fármacos es probablemente baja (0,81% de los enfermos con combinaciones de fármacos con interacción mutua), pero sí lleva asociado un alto coste5.
En este contexto podemos afirmar que, a partir de las evidencias actuales, en todo enfermo en tratamiento con teofilinas en el que se baraje la necesidad de utilizar una quinolona los fármacos de elección2 son ofloxacino, lamefloxacino o fleroxacino cuando estén disponibles, cuyo margen de seguridad está muy por encima de ciprofloxacino, norfloxacino y especialmente enoxacino. Esta selección, no siempre claramente recogida en textos clínicos ni siquiera en la publicidad de los laboratorios farmacéuticos, facilita el manejo de estos pacientes especialmente en atención primaria, medio en el cual determinar niveles de teofilinemia resulta dificultoso cuando no imposible.
