Los síndromes agudos musculares iatrogénicos (rabdomiólisis) y las hepatopatías secundarias al empleo de fármacos hipolipemiantes son bien conocidas, mientras que otros efectos secundarios del uso de estos fármacos no están tan bien definidos. La pancreatitis aguda es una entidad potencialmente grave. En nuestro medio, la mayoría de las pancreatitis agudas se deben al paso de un cálculo biliar a través de la papila de Vater (45%), por lo general en mujeres obesas de 40-50 años de edad, y a la ingesta de alcohol (35%), que suele afectar a varones de 30-40 años de edad con una ingesta superior a 80 g/día. En ocasiones puede asociarse con hiperparatiroidismo, hipertrigliceridemia, traumatismos, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, fármacos y otros. En un 15% de casos no es posible identificar el factor etiológico1.
La pancreatitis por fármacos es poco frecuente. Entre los fármacos implicados se han descrito los siguientes: azatiopirina, cimetidina, algunos agentes antineoplásicos como citarabina, furosemida, metildopa, pentamidina, sulfonamida, hidroclortiazida, rifampicina, isoniacida, estrógenos, salicilatos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), codeína, amiodarona, estatinas y fibratos.
Hemos tenido la ocasión de valorar el caso de un paciente con 2 episodios de pancreatitis aguda presumiblemente secundarios a fluvastatina el primer episodio y a gemfibrozilo el segundo.
Caso clínico. Varón de 79 años de edad, ex fumador, con hábito tabáquico hasta los 45 años, no tomaba alcohol, con antecedentes de HTA controlada con dihidropiridinas desde hacía más de 5 años, arteriopatía en extremidades inferiores con claudicación intermitente a grandes esfuerzos tratado con ácido acetilsalicílico, diabetes mellitus controlada con dieta e hipercolesterolemia tratada con fluvastatina aproximadamente 1 año antes de presentar el primer episodio de pancreatitis aguda.
Hace 3 años presentó una epigastralgia que requirió ingreso en el hospital de referencia, donde fue diagnosticado de pancreatitis aguda. En la ecografía abdominal se observó un páncreas aumentado de tamaño con contornos desdibujados y vesícula biliar de paredes finas y no habitada. El cuadro se acompañó de clínica típica y elevación de las amilasas. La evolución fue buena. Después del alta, y a pesar de tratarse de un paciente en prevención secundaria por arteriopatía periférica, se decidió no reintroducir las estatinas, dada la asociación temporal de dicho tratamiento con la aparición de pancreatitis y a su descripción en la bibilografía. Dado el mal control de la dislipemia a pesar de realizar una dieta más estricta y ejercicio físico, pasados 2 años se decidió reintroducir los fármacos hipolipemiantes, comenzando con gemfibrozilo a dosis bajas (600 mg/24 h) durante 15 días. Al cabo de 1 semana de incrementar la dosis a 900 mg/día, el peciente presentó de nuevo dolor epigástrico irradiado en el cinturón que requirió ingreso hospitalario, con elevación importante de amilasas; fue diagnosticado de nuevo de pancreatitis aguda. En esta ocasión tampoco se objetivó litiasis biliar. Dado que en este paciente se descartaron el resto de las causas etilógicas para pancreatitis aguda, como la ingesta de alcohol, litiasis biliar, hipercalcemia, hipertrigli-
ceridemia, antecedentes familiares de pancreatitis y traumatismos, según el algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia2 el efecto secundario puede ser atribuible al fármaco:
Hay relación temporal evidente entre la toma del fármaco y la aparición de la enfermedad en los 2 episodios.
Está descrito en la bibliografía.
En este paciente no había otra causa etiológica de pancreatitis, aunque lógicamente no puede descartarse el diagnóstico de pancreatitis idiopática.
Discusión y conclusiones. En la bibliografía revisada se han descrito varios casos de pancreatitis atribuible a estatinas (atorvastatina, simvastatina, pravastatina y fluvastatina) a fibratos (fenofibrato, bezafibrato y gemfibrozilo) y a la asociación de ambos3-7. El mecanismo de acción no está claro. Entre los casos descritos, el tiempo de aparición del episodio desde el inicio del tratamiento es variable, oscilando desde unas horas hasta varios meses e incluso años en algún caso.
En cuanto al tipo de fármacos y a sus asociaciones, se ha descrito un caso de pancreatitis y rabdomiólisis en 1 paciente que recibía lovastatina y gemfibrozilo. Otro estudio en el que se compararon los efectos secundarios atribuibles a atorvastatina frente a simvastatina se concluyó que la hepatotoxicidad y la pancreatitis fueron más frecuentes con atorvastatina que con simvastatina8. En estudio restrospectivo en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis se demostró un incremento muy significiativo de la pancretatitis aguda entre los que recibían estatinas (simvastatina y pravastatina)9.
Una vez más hay que valorar cuidadosamente la relación beneficio-riesgo a la hora de prescribir un fármaco. Tal vez sería aconsejable determinar las amilasas en las analíticas de control en los pacientes dislipémicos tratados con fármacos hipolipemiantes, en especial en pacientes tratados con estos fármacos que refieran epigastralgia.
Llama la atención que este efecto secundario potencialmente grave no conste en la descripción de ninguna estatina y fibrato en el Medimecum 2004, y consta únicamente en el caso de atorvastatina, bezafibrato y fenofibrato en la base de datos del medicamento del Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos (BOT). Cita, sin embargo, tanto para estatinas como para fibratos, la aparición de dolor abdominal.
