Introducción
El modelo de atención primaria (AP) ha ido mejorando progresivamente desde su implantación1,2, aunque tiene importantes retos por delante. La calidad de la atención sanitaria preocupa a usuarios, profesionales y gestores, que son la principal vía para la mejora de los servicios. Entre los distintos conceptos de calidad (control de calidad, garantía de calidad, gestión de calidad y calidad total), la satisfacción es uno de los factores importantes a tener en cuenta3-5, como queda de manifiesto en el Modelo Europeo de Excelencia (EFQM)6-9. Por ello, profundizar en la opinión de los usuarios, sus necesidades y expectativas, desde la perspectiva de la calidad percibida10,11, es de gran importancia. Además, no hay que olvidar que la satisfacción es considerada en la actualidad como parte de los resultados de la asistencia sanitaria12,13.
Sin embargo, en muchas de las encuestas de satisfacción se obtienen altas puntuaciones que no se corresponden con el sentir de la población5 y no identifican los problemas. La metodología cualitativa permite ahondar y comprender estos aspectos14-19 mediante la identificación de nuevas áreas de mejora de los servicios y el planteamiento de nuevos aspectos para optimizar las encuestas de satisfacción1,16.
El objetivo de este estudio ha sido analizar las opiniones y las expectativas de los usuarios sobre la atención que reciben en AP e identificar las principales áreas relacionadas con la satisfacción.
Material y métodos
Diseño
La metodología cualitativa es la más adecuada para cubrir el objetivo del estudio20. Estos diseños se construyen a medida que se avanza en el proceso de investigación, recabando las distintas visiones y perspectivas de los participantes en el estudio21,22. Así, los grupos focales y su variante española, los grupos de discusión, se han utilizado en diversos estudios sobre satisfacción1,15,23,24. Mediante la interacción de los discursos de los participantes, que tienden a representar a los grupos sociales que los enuncian23,25,26, se produce información de interés1,16. Las cuestiones más importantes del desarrollo de los grupos se indican en la tabla 1. La guía temática utilizada por la preceptora se muestra en la tabla 2. Por último, indicaremos que en cada grupo hubo una observadora.
De forma complementaria se han realizado entrevistas27,28 a personas de diferentes asociaciones (tabla 3) que pudieran tener una visión particular de la AP.
Muestra y participantes y/o contextos
El diseño muestral es estructural y se ha realizado en función de las variables de la estructura social (que mediatizan los discursos) más importantes en relación con los objetivos. Por otro lado, las entrevistas se han realizado a personas de las asociaciones de enfermos más significativas de Valladolid y de la asociación de vecinos con más peso (tabla 3).
Las variables consideradas en el diseño de los perfiles que se debía incluir en los grupos han sido:
1. Edad. Condiciona las opiniones y las valoraciones12,13; además, está relacionada con la utilización de los servicios de salud. Participan personas entre 35 y 80 años, que son las que más utilizan los servicios sanitarios28, separadas en dos intervalos de edad (35-55 y 65-80 años), ya que partir de los 65 años aumentan las enfermedades crónicas y, por tanto, la utilización de los servicios de salud28.
2. Sexo. Las diferencias sociales entre varones y mujeres influyen en sus opiniones, sus valores e incluso en la utilización del sistema sanitario13. Además, muchas mujeres son cuidadoras de algún familiar29, lo que puede conllevar un tipo de necesidades sanitarias diferenciado de las del resto de la población30,31.
3. Lugar de residencia. La residencia en el ámbito rural o urbano repercute en la accesibilidad y el tipo de servicios que reciben y, por tanto, en la satisfacción12.
4. Nivel educativo. Se ha considerado el nivel educativo como un indicador aceptable de la clase social32; éstos son aspectos que influyen en la satisfacción12.
5. Actividad: trabajador activo, trabajo doméstico, jubilación. El tipo de actividad realizada también se relaciona con el acceso y la utilización de los servicios de salud33.
Para la composición de los grupos se han tenido en cuenta los criterios de exclusión (tabla 4), así como los mínimos de homogeneidad y heterogeneidad para garantizar la producción discursiva y eliminar bloqueos. La composición de los grupos se describe en la tabla 5.
Captación de los participantes
Se ha realizado con el método de bola de nieve o red de captación mediante pasos sucesivos. Se contactó con personas con relaciones sociales en distintos entornos y con trabajadores sociales del Ayuntamiento. No se utilizó la red sanitaria para evitar sesgos en la selección o en el discurso de los usuarios.
Análisis
El discurso producido se grabó en cinta magnetofónica, previo consentimiento de los participantes, y después se trascribió literalmente. El análisis y la interpretación de la información fue efectuada de forma independiente por dos investigadoras, que realizaron sesiones para contrastar y discutir el material analizado. Primero se hizo una lectura repetida de los textos y se anotaron las posibles significaciones; después se seleccionaron los dichos y las frases más representativos, y se relacionaron, agruparon e identificaron las categorías informativas. Éstas fueron estructuradas con posterioridad en los ejes informativos que dan cuenta de las perspectivas de los usuarios, a partir de la comprensión de las significaciones y los sentidos incorporados en sus discursos.
Resultados y discusión
El trabajo de campo ha sido realizado entre febrero y junio de 2003. A continuación se describen los aspectos más importantes relacionados con la satisfacción (tabla 6).
Accesibilidad
Uno de los aspectos más valorado por los participantes es la accesibilidad a los servicios de salud, tal y como ocurre en otros estudios1,5,24,32,34. Destacan la cercanía física, la facilidad de contacto telefónico y la atención en horario de mañana/tarde como los más importantes.
«Pero que no te pille lejos, que sea accesible» (G2).
«... hay veces que no, porque es que no haces más que llamar y llamar y estás diciendo ¿qué estarán haciendo las telefonistas que no cogen el teléfono?...» (G6).
Los informantes tienen una opinión positiva de la cita previa, ya que permite una mejor organización y facilita el acceso del profesional a la historia clínica. No obstante, esta percepción se sostiene en la medida en que sea concedida en el mismo día.
«Está estupendo, pero no cuando te dicen: ven pasado mañana» (G2).
En la zona rural, la asistencia médica diaria es considerada como muy importante y determina la diferencia de opinión entre las personas de poblaciones que cuentan con este recurso y las que no.
«Tenemos, por ejemplo, el médico de cabecera todos los días aquí, en casa, que no es como otros pueblos rurales, que el médico va una vez a la semana» (G4).
Derivación a atención especializada
Del discurso se deriva que una de las funciones primordiales de la AP es canalizar al paciente a la atención especializada. La satisfacción aparece relacionada con la mayor disposición y celeridad del profesional para derivar cuando el problema de salud no ofrece una clara mejoría.
«Yo, para mí, el médico de cabecera es el que debe dar la voz de alarma y mandarte al especialista porque ellos no tienen los medios, pero ellos ven ya que puede haber algo y avisar» (G5).
En este sentido y como en otros estudios34,35, la queja más frecuente gira en torno de las listas de espera para acceder a la atención especializada.
«Ésa es la pega, que... tardan mucho tiempo desde que estás malo hasta que te mandan para que te vean» (G5).
Tiempo de atención
La masificación5,32,36 repercute en otros aspectos de la satisfacción, como el tiempo de espera en las consultas35 y el tiempo dedicado por los profesionales a los pacientes. Las opiniones giran en torno de la incompatibilidad entre la calidad y la rapidez.
«En AP pecan del poco tiempo que tienen para dedicarle a cada paciente y muchas veces el paciente requiere más tiempo, porque muchas veces no es tanto la enfermedad como que le atiendas el alma» (AECC).
El tiempo de espera se reduce en el ámbito rural. No obstante, el usuario tiene la percepción de que suele esperar más de lo deseable, antes de entrar en consulta.
«Tampoco es un pueblo tan grande para tener que esperar tanto; hay veces que tienes media hora» (G4).
Continuidad en los cuidados
Los usuarios valoran mucho la continuidad en los cuidados, aunque es una variable poco indicada32. Por un lado, hace referencia al mutuo conocimiento profesional-paciente en el marco de una buena relación, ya que cuando cambia el profesional se generan costes relacionados con la necesidad de adaptarse y acoplarse.
«La persona que está muchos años contigo te da más confianza» (G4).
Otro aspecto es la utilización de la historia clínica1. Se concede mucha importancia a que los profesionales conozcan los antecedentes de los pacientes y se lleve un seguimiento riguroso de las enfermedades, los factores de riesgo, los tratamientos y las pruebas realizadas.
«Lo bueno que veo en el médico nuestro es eso, que una inyección o algo que te ponga, enseguida te lo escribe y te lleva un control muy grande» (G5).
Los profesionales sanitarios/no sanitarios
Uno de los aspectos más destacado por los usuarios es el relativo a la relación profesional-paciente, y es una de las cuestiones más referenciadas en otros estudios24,32-35,37. Tanto en el personal sanitario como en el no sanitario se valoran la amabilidad, el interés, la atención personalizada, la escucha y la empatía, es decir, las variables que humanizan la asistencia, aunque estas claves aparecen unidas a la necesidad de competencia técnica por parte del profesional.
«Al final lo que quieres es que te escuchen; yo, cuando bajo por un problema, lo que quiero es que me escuchen y si no te ha escuchado y te ha dado mucha medicina, a mí no me vale» (G2).
La capacidad de los profesionales para proporcionar información clara y útil es otro aspecto también valorado.
«Que sea una persona con unos conocimientos y que te los sepa explicar, que te entienda un poco, que sepa llevarte» (G2).
La confianza es una de las palabras que más veces aparece en los distintos discursos analizados y se presenta como piedra angular. Cuando los pacientes perciben confianza, acuden a los servicios de salud más tranquilos y seguros.
«El enfermo, para curarse, tiene que confiar en el médico; si tú vas ya con una desconfianza...» (G5).
Se producen quejas por el trato proporcionado por el personal administrativo a los usuarios. A la vez, se reconoce la importancia de su función como llave de acceso al sistema. Para los informantes, la labor de estos profesionales para ofrecer información básica, facilitar el tránsito por el sistema sanitario, aclarar dudas, etc., es del todo incuestionable.
«Y son la primera puerta para que el enfermo vaya bien atendido, y si a una persona mayor le tienes que dar explicaciones o hacerle el número para que lo vea sin gafas o apuntárselo bien, de alguna manera para que luego no la tengan que llamar tonta por no haberse enterado de que la cita era a las 5.30 en vez de a las 6.30» (G2).
Prevención
En este aspecto, consideran que las actividades y los mensajes de prevención son esenciales en la atención primaria de salud5,33, pero este papel no está suficientemente cubierto.
«Preventiva de verdad, que cada año te hagan un chequeo como es debido, que pierdas 2 horas o 1 hora y media una vez al año y no tengas que llegar a..., o lo menos posible» (GUJB).
Recursos psicosociales
Los participantes observan lagunas y carencias en relación con los recursos psicosociales, en especial los que atienden a la salud mental. Esta queja es enfatizada en el discurso de las personas que, por su situación o pertenencia a alguna asociación, han podido experimentar la necesidad de contar con apoyos de este tipo y la escasa respuesta dada por los servicios de salud.
«En la atención primaria no hay ningún servicio específico para la detección precoz de la enfermedad mental y, desde luego, echamos en falta desde nuestras asociaciones esta carencia» (Asociación El Puente).
Conclusiones, utilidad y limitaciones
Las opiniones de los participantes giran en torno de tres pilares que constituyen la base de la satisfacción/insatisfacción. En primer lugar, y coincidiendo con los resultados de otros estudios24,32-35, encontramos los aspectos organizativos y estructurales que condicionan el acceso a los servicios de la atención especializada, las listas de espera y la continuidad de los cuidados.
En segundo lugar se valora el trato recibido por los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. En concreto, respecto al personal sanitario, la competencia técnica, la relación con los pacientes basada en la amabilidad, la escucha y la empatía, el ofrecimiento de información clara39 y adaptada a las diferentes necesidades son los aspectos más destacados. Estas variables se revelan también como centrales en otros estudios24,32-35,37,40,41. En este sentido, la formación de pregrado y posgrado en el campo de la comunicación interpersonal es necesaria para mejorar y humanizar los servicios de salud.
El tercer aspecto hace alusión a la escasez de algunos servicios, como los concernientes a programas preventivos en algunos grupos de edad5,32, los servicios de salud mental y la respuesta a necesidades de tipo psicosocial, como es el caso de las mujeres que atienden a pacientes dependientes, y que ya han puesto de manifiesto otros estudios42,43.
Como conclusión, se advierte la necesidad de realizar transformaciones en la organización y la gestión para mejorar la utilización de los recursos disponibles, la inversión en nuevos recursos humanos y materiales, la simplificación en los trámites y una mayor estabilidad laboral que favorezca la continuidad de los profesionales. Por otra parte, es necesario generar dispositivos de análisis y reflexión que redefinan el modelo de relación entre profesionales y pacientes, considerando las variables políticas, sociales y culturales en las cuales ésta se enmarca.
Por tanto, la utilización de una metodología cualitativa ha resultado interesante y valiosa para obtener la visión de los usuarios e identificar áreas de mejora relacionadas con la satisfacción, como se recomienda en otros trabajos34,44,45.
Por último, es importante remarcar que el estudio no aborda la opinión de colectivos más específicos (inmigrantes, gitanos, jóvenes). También hay que tener en cuenta al interpretar los resultados la posibilidad de que se haya producido un sesgo positivo en la opinión de los participantes, ya que se han encontrado bastantes resistencias en la participación15,32. Para mejorar la validez, el análisis se ha realizado entre dos investigadoras y se ha intentado maximizar la diversidad de opiniones en función de las variables estructurales, logrando la saturación del discurso en los grupos realizados, y se han descrito los perfiles y los resultados de forma que se puedan aplicar a contextos similares. Sin embargo, no debemos olvidar que los resultados no son generalizables a otros grupos de población, salvo que se apliquen a poblaciones similares a la estudiada.
