Introducción
La enfermedad coronaria se encuentra entre las primeras causas de muerte en España, y es una prioridad en la política sanitaria nacional1, no sólo por su repercusión económica y social, sino también porque puede prevenirse2, tanto antes de que aparezca3 como en su recidiva: la modificación de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) conlleva una reducción del riesgo cardiovascular global, de la enfermedad coronaria recurrente y de la mortalidad en estos pacientes4,5, incluso con pequeñas modificaciones de aquéllos. Además, muchas de las acciones preventivas sobre esta afección inciden en la prevención de otras enfermedades, lo que les aporta un valor añadido2. No obstante, se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo que han puesto de manifiesto que un porcentaje importante de pacientes presenta FRCV después de un acontecimiento cardíaco agudo6-8, lo que demuestra que un control inadecuado de estos factores no sólo supone un exceso de riesgo, sino también un alto consumo de recursos, que hace necesario que los esfuerzos se encaminen hacia la detección y el control de estos FRCV, tanto en el ámbito de la prevención primaria como en la secundaria9.
En España, la prevalencia de FRCV, como el tabaco, la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia y la hiperglucemia, es elevada10, y su control después de tener un infarto agudo de miocardio (IAM), subóptimo11-13.
El objetivo del presente trabajo es conocer el perfil del paciente con un seguimiento y un control inadecuados de los FRCV después de haber tenido un IAM, mediante las variables iniciales del episodio de IAM, y aportar otra herramienta para detectar a grupos de alto riesgo de aparición de complicaciones a quienes priorizar o reforzar la realización de programas asistenciales después de un IAM y, con ello, contribuir a mejorar su pronóstico a largo plazo.
Métodos
Se estudiaron los casos de IAM seguros del registro IBERICAAlbacete hospitalizados entre el 1 de septiembre de 1997 y el 1 de enero de 2001, y que sobrevivieron a los 28 días. El registro IBERICA (registro poblacional en 8 provincias españolas de episodios de IAM en pacientes de edades comprendidas entre 25 y 74 años) utiliza los criterios de clasificación de IAM del estudio MONICA14 con una metodología homogénea15, y ha demostrado tener una alta concordancia en la clasificación diagnóstica. En cada caso se recogieron: las características demográficas y clínicas, los FRCV, la utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos y la morbimortalidad a los 28 días.
Se localizó a los pacientes entre el 1 de enero y el 1 de junio de 2005, utilizando una estrategia de búsqueda a partir de los datos de filiación durante el IAM, listín telefónico, tarjeta sanitaria, padrón del ayuntamiento y boletín regional de defunciones actualizado hasta diciembre de 2004. A cada paciente, o familiar más allegado que conviviera con él, se le realizó una entrevista telefónica semiestructurada (excepto en un caso en el que fue personal por carecer de teléfono) en la que, después de explicar la voluntariedad y confidencialidad de sus respuestas y pedir su consentimiento a participar, se le preguntaba sobre la presencia o no (según diagnóstico médico previo) de los siguientes FRCV: HTA, DM, hipercolesterolemia, tabaquismo y obesidad, así como el grado de seguimiento y control de éstos desde que tuvieron IAM. Se consideró como seguimiento inadecuado si no se realizaban las visitas asignadas por el médico, según la cartera de servicios de los centros de salud para cada tipo de FRCV, y control inadecuado si, habiendo realizado el seguimiento, a criterio de su médico no se conseguían mantener los valores del FRCV correspondiente en el rango adecuado. En el caso de los fumadores, se diferenciaron los que habían abandonado o mantenían el hábito en el momento del seguimiento. La obesidad no se registra en el Protocolo IBERICA. Además, se preguntaba a los pacientes sobre el nivel de estudios (sin estudios, estudios primarios, estudios secundarios y estudios universitarios), sobre la situación laboral en el momento del IAM (desempleado, ama de casa, trabajador autónomo, trabajador por cuenta ajena [público o privado] y jubilado), y si hubo reincorporación al mismo trabajo después del IAM (en jubilados, amas de casa y desempleados se consideró que no lo hicieron si no realizaban las mismas tareas que antes del IAM). En 19 casos no localizados, la entrevista se realizó al médico de cabecera del paciente.
Otras variables analizadas fueron: sexo, edad en el momento del IAM, haber sido tratado con derivación aortocoronaria (CBAC) o con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) y la aparición de complicaciones graves durante los primeros 28 días posteriores al IAM (reinfarto, angina, shock cardiogénico, fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 35%, complicaciones mecánicas, arritmias malignas o ictus).
Para conocer el perfil de seguimiento y control se crearon dos nuevas variables dicotómicas: «seguimiento inadecuado» (cuando no se realizó un adecuado seguimiento de al menos uno de los FRCV) y «control inadecuado» (cuando no se conseguía el adecuado control de alguno de los FRCV). Los datos de los pacientes que no realizaban un seguimiento adecuado no se utilizaron para el análisis del control de los FRCV. Los criterios de definición y de recogida de los FRCV se describen en el anexo 1, disponible en internet.
Se perdieron un 9% de los pacientes; 18 no quisieron participar y no se pudo localizar a 41 pacientes: 10 pacientes sin información desde el IAM, 3 recuperados como fallecidos en el boletín regional de defunciones y 28 en los que sólo se consiguió conocer el estado vital a través de familiares.
El análisis estadístico fue descriptivo y comparativo, bivariado y multivariado, de regresión logística. La significación estadística se estableció para valores de p < 0,05. La fuerza de la asociación se midió mediante el riesgo relativo (RR) y la estimación poblacional con los intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados
Variables iniciales en el episodio del infarto agudo de miocardio
Durante el período de inclusión, 655 pacientes con diagnóstico de IAM seguro sobrevivieron a los 28 días del episodio; de ellos, 65 fueron tratados con CBAC (10%; IC del 95%, 9-12) y 206 con ACTP (31%; IC del 95%, 28-35). En el 34,5% apareció alguna complicación grave durante ese episodio (IC del 95%, 31-38%). El 49% tenía 65 años o más, y la edad media era de 61 años (IC del 95%, 60-62 años). El 21% eran mujeres (IC del 95%, 18-24%). El 25% no tenía estudios (IC del 95%, 22-29%), el 63% tenía estudios primarios (IC del 95%, 59-66,5%), el 8% tenía estudios secundarios (IC del 95%, 6-10,5%) y el 4% tenía estudios universitarios (IC del 95%, 3-6%). La situación laboral en el momento de tener el IAM fue: el 41% estaban jubilados (IC del 95%, 39-45%), el 40% eran trabajadores activos (IC del 95%, 36-44%), el 13% eran amas de casa (IC del 95%, 10-15%) y el 7% estaban desempleados (IC del 95%, 5-10%). Se reincorporaron a su situación laboral anterior el 33% (IC del 95%, 29-37%).
Características de los pacientes perdidos durante el seguimiento
Los enfermos perdidos desde el IAM (10 pacientes) eran significativamente más fumadores (el 80 frente al 38%; p = 0,007) y tenían la fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 35% (el 40 frente al 5%; p < 0,0001). Los pacientes que no quisieron participar (18 casos) presentaron de forma significativa más DM (el 40 frente al 11%; p = 0,01). Los 31 pacientes en los que sólo se conocía el estado vital tenían una edad significativamente superior (66 frente a 61 años; p = 0,003), se les habían realizado menos tratamientos con fibrinolíticos (el 23 frente al 41%; p = 0,04) y habían fallecido con mayor frecuencia durante el seguimiento (el 68 frente al 15%; p < 0,0001).
Seguimiento inadecuado de los factores de riesgo cardiovascular
La prevalencia de los FRCV al final del seguimiento (mediana de seguimiento, 5,5 años; percentiles 25-75 [P25-75], 5-6 años; rango, 1 mes-8 años) se presenta en la tabla 1; la HTA y la hipercolesterolemia los (no más) que tuvieron. El 4% no presentaba ningún FRCV tras el seguimiento y el 81% presentaba 2 o más FRCV.
Si se tiene en cuenta sólo a los pacientes con algún FRCV (576 pacientes), el 31,4% (IC del 95%, 27,5-35,5%) realizó un seguimiento inadecuado y, de los que realizaron un seguimiento adecuado, el 46,1% no se controlaba de forma adecuada (IC del 95%, 41,1-51,1%).
Los porcentajes de seguimiento y control inadecuados de los distintos FRCV se exponen en la tabla 2, donde presentan peores resultados los pacientes diabéticos y los obesos. De los 228 pacientes fumadores en el episodio de IAM, 76 seguían fumando activamente al realizar el seguimiento (33%; IC del 95%, 27-40).
Perfil de paciente con seguimiento y control inadecuados de los factores de riesgo cardiovascular
El resultado del análisis bivariado entre las variables sociodemográficas cualitativas con el inadecuado seguimiento y control de los FRCV se presenta en la tabla 3. Se encontró una relación significativa entre el inadecuado seguimiento y las variables sexo, tipo de FRCV, situación laboral y nivel de estudios, pero no con la reincorporación o no reincorporación al empleo habitual. Además, los enfermos que realizaron un inadecuado seguimiento eran significativamente más jóvenes (64 frente a 68 años; p < 0,0001) y tenían más FRCV (2,2 frente a 1,8; p = 0,01). El control inadecuado estaba significativamente relacionado con el hábito de fumar, la DM y la situación laboral, además de con la edad y el número de FRCV: los que peor se controlaban eran significativamente más jóvenes (66 frente a 69 años; p = 0,006) y tenían más FRCV (2,3 frente a 2,0; p < 0,0001).
Los pacientes fumadores, obesos y sin HTA son los que peor realizan el seguimiento, además de los más jóvenes, los desempleados y los que tienen estudios universitarios. Por el contrario, el control inadecuado se relaciona con el hábito de fumar, la DM y la situación laboral: los pacientes fumadores, diabéticos y desempleados son los que peor controlan sus FRCV. No se encontró interacción entre el tipo de FRCV (HTA, hipercolesterolemia o tabaquismo) y la edad, ni entre varios FRCV (tabla 4).
Discusión
El diseño del presente trabajo es observacional, obteniendo la información a través de entrevistas telefónicas a los pacientes, sin influir sobre su manejo y tratamiento a lo largo del tiempo. Por tanto, los resultados dependen de la honestidad de los pacientes al comunicar la información y podrían verse influidos por la diferente evolución de aquéllos. No obstante, aunque no podamos contrastar la veracidad de las repuestas, el porcentaje de pacientes que continuaba fumando después del IAM es similar al de otros estudios3,6,12,16, lo que hace presuponer una adecuada concordancia en el control de otros FRCV. Además, las características de los pacientes son similares a las descritas en otras series17-19, a pesar de que los criterios de edad en el episodio de IAM (menores de 75 años) condicionan una menor representación de las mujeres. Por consiguiente, este diseño es adecuado para obtener un retrato real de la prevención secundaria en el IAM y del perfil de paciente que realiza un seguimiento y control inadecuado de los FRCV a largo plazo. Al final del seguimiento se objetiva una alta prevalencia de los FRCV y el 81% de los pacientes presenta 2 o más factores, lo que les lleva a ser pacientes de muy alto riesgo de presentar nuevos episodios cardiovasculares. La HTA y la hiperlipidemia son los factores con mayor prevalencia, como también se describe en otras series de pacientes con enfermedad cardiovascular16, lo que ha desencadenado diferentes intervenciones sanitarias para conseguir un adecuado control de los pacientes. No obstante, en diversos estudios se ha observado elevados porcentajes de pacientes mal controlados, tanto dentro de la población general como en el grupo de pacientes con enfermedad cardiovascular9,16,21,22.
Según la definición utilizada en nuestro estudio, al analizar cada uno de los FRCV por separado, eran los pacientes obesos los que peor realizaban el seguimiento y peor se controlaban, seguidos de los pacientes diabéticos. Estos resultados son similares a los referidos por Segadé et al23, quienes recogieron la información a partir de las historias clínicas de un centro de atención primaria, lo que, a su vez, refuerza la consistencia de nuestros resultados obtenidos a través de las entrevistas a los pacientes.
Por otra parte, si se consideran todos los FRCV, el seguimiento de éstos después del IAM fue inadecuado en una tercera parte de los pacientes, y de aquellos que realizaron el seguimiento de manera adecuada casi el 50% no consiguió mantenerlos controlados. Estos resultados fueron todavía peores en los pacientes diabéticos, aunque similares a los encontrados en otros estudios, a pesar del alto riesgo descrito en estos casos24-26.
Los presentes resultados ponen de manifiesto un fracaso de la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular en un alto porcentaje de pacientes con cardiopatía isquémica, a pesar de ser éstos los de mayor prioridad27. Además, hay que llamar la atención sobre que podrían estar infraestimando la realidad, por desconocer el grado de control de los pacientes con inadecuado seguimiento, porque los pacientes que no quisieron participar eran más frecuentemente diabéticos y porque en los pacientes que sólo conocíamos el estado vital había mayor mortalidad.
El paso inicial para mejorar estos desalentadores resultados sería conocer características de los pacientes en el momento del IAM que pudieran identificar a los que van a tener un seguimiento y control inadecuados de los FRCV, al ser los propios pacientes los participantes activos y necesarios en esta asistencia sanitaria. En esta línea de investigación se encuentra el estudio americano realizado por Qureshi et al16 en el que, en una muestra representativa de 1.252 adultos estadounidenses supervivientes a un IAM, encontraron el perfil de paciente que peor controlaba sus FRCV: mujer, entre 46 a 65 años y de etnia afroamericana. Estos resultados no coinciden con los detectados en nuestra muestra, lo que podría explicarse por el diferente tipo de prestaciones sanitarias públicas, estilos de vida y costumbres. La aparición de complicaciones en el IAM y el tipo de revascularización coronaria realizada no condiciona el grado de seguimiento de los FRCV, mientras que éste está fuertemente asociado con otros aspectos más del ámbito social como: situación laboral (los pacientes desempleados harían 4 veces peor el seguimiento) y nivel de estudios (los pacientes con estudios universitarios harían 3 veces peor el seguimiento). Una posible interpretación podría ser que los primeros no tuvieron un suficiente interés por su salud al considerar otros problemas más importantes; y los segundos se puedan creer capacitados para hacer el seguimiento de sus FRCV sin la asistencia sanitaria.
El tipo de FRCV que presenta el enfermo condiciona el diferente seguimiento, pero no su número. El paciente fumador y obeso es el que peor realiza el seguimiento, lo que atribuimos a que no quieran ser increpados al no realizar una vida y dieta saludables. Este hallazgo podría estar relacionado con los resultados del estudio de Medrano et al28, donde muestran que estos 2 factores son responsables de los mayores porcentajes de fracción atribuible poblacional para la enfermedad coronaria.
También son los pacientes menores de 45 años los que peor seguimiento realizan, lo que pudiera deberse a que no se reconozcan en riesgo al tener poca edad. Por el contrario, son los pacientes hipertensos los que mejor realizan el seguimiento de sus FRCV. Creemos que pueda deberse a que la HTA es reconocida por la mayoría de los pacientes como de alto riesgo de complicaciones si no está controlada, lo que condicionaría una respuesta más favorable y un mayor compromiso por parte del paciente hipertenso.
En cuanto al grado de control de los FRCV, el desempleo también es la característica más fuertemente asociada a un peor control, aunque en menor intensidad. Resultado que pudiera estar relacionado con las posibles peores condiciones dietéticas y económicas de estas personas, y que, junto con el peor seguimiento, incluso podría explicar la mayor mortalidad cardiovascular encontrada en las clases sociales más bajas descrita por otros autores29,30. Por otra parte, el paciente diabético controlaría peor sus FRCV de forma global, y no sólo la diabetes. Resultado que corrobora la necesidad de una atención integral del paciente diabético ya descrita en diferentes trabajos25,26. Los pacientes que fumaban en el momento de presentar un IAM también controlan peor sus FRCV de forma global, y un 33% mantiene el hábito. Finalmente, queremos resaltar el hecho de que desconocemos si estas características condicionarían el grado de seguimiento y control de estos FRCV en cualquier paciente que los presente, hubiera o no experimentado un IAM con anterioridad; pero al no encontrar variables propias del IAM que estén condicionando el diferente comportamiento somos de la opinión que los resultados obtenidos en este grupo de pacientes puedan ser extensibles a aquellos pacientes con FRCV sin enfermedad o con otro tipo de enfermedad cardiovascular, aunque esto requeriría su comprobación.
A pesar de las limitaciones, consideramos que los resultados presentados aportan información de gran relevancia para el personal sanitario que atiende a estos pacientes. Por una parte, porque el reconocimiento precoz al alta del episodio de IAM de aquel paciente que va a realizar un inadecuado seguimiento y control de sus FRCV ayudará a mejorar la efectividad de la prevención secundaria en estos pacientes de alto riesgo, fundamentalmente desde la atención primaria, para conseguir una mejor adhesión al tratamiento y un mejor seguimiento de las recomendaciones de vida saludable; y, por otra, porque el reconocimiento de estos pacientes contribuirá a la realización de estudios de vigilancia epidemiológica para intentar disminuir la elevada morbimortalidad a largo plazo.
En conclusión, el 31% de pacientes que han presentado un IAM realiza un inadecuado seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular a largo plazo, y el 46% de los que realizan adecuadamente el seguimiento tienen un control inadecuado de aquéllos, con características en el IAM que los identifican y que podrían a ayudar a mejorar la prevención secundaria en estos pacientes.
Lo conocido sobre el tema
•Los pacientes que han presentado una enfermedad cardiovascular tienen mayor riesgo de presentar otro episodio cardiovascular, con una elevada morbimortalidad a largo plazo.
•El control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) disminuye la aparición de episodios cardiovasculares.
•Hay un alto porcentaje de pacientes que realizan un seguimiento y un control inadecuados de los FRCV.
Qué aporta este estudio
•Una herramienta para que el médico detecte precozmente, en el momento del alta hospitalaria después de un IAM, al paciente que posiblemente hará un seguimiento y un control inadecuados de sus FRCV.
•Conocer el perfil del paciente que realiza seguimiento y control inadecuados de sus FRCV permite tomar las medidas de prevención de forma más individualizada, para conseguir un mejor cumplimiento del tratamiento y unos hábitos de vida saludables.
•Favorece la realización de estudios de vigilancia epidemiológica para conseguir disminuir la alta morbimortalidad a largo plazo en pacientes que han tenido un IAM.
Financiación: Parte de este estudio ha sido financiado por las becas del Fondo de Investigación Sanitaria (98/0018), de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla-La Mancha (04029-00) y del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Correspondencia: Gema Vega. Hermanos Falcó, 37.
02006 Albacete. España.
Correo electrónico: gvega@sescam.jccm.es
Manuscrito recibido el 1-12-2005.
Manuscrito aceptado para su publicación el 11-2-2008.
