Introducción. La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es la tercera causa de mortalidad en la población occidental1. Cursa frecuentemente de forma asintomática y su diagnóstico plantea dificultades que conducen al infradiagnóstico. Es fundamental la detección de pacientes con riesgo de padecerla, porque el tratamiento preventivo ha demostrado ser muy eficaz2.
El uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el ámbito hospitalario es igual de eficaz que de forma ambulatoria, donde la autoadministración consigue los mismos resultados que cuando el tratamiento es aplicado por el personal de enfermería de atención primaria (AP)3-5. El tratamiento adecuado y, aún más, la prevención de la ETV constituyen un problema médico de primer orden.
Objetivo. Conocer el perfil de los pacientes en tratamiento con HBPM en AP y determinar si la indicación es correcta según el riesgo tromboembólico.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Siete consultas de un equipo de atención primaria (EAP) urbano situado en el sur de Madrid.
Participantes. Se incluyó a todos los pacientes mayores de 14 años que siguieron tratamiento con HBPM, seleccionándolos mediante muestreo consecutivo, en consulta concertada y/o a demanda de medicina y/o enfermería e independientemente del motivo por el que acudían, entre enero de 1999 y enero de 2000. Los datos se recogieron de la historia clínica de cada paciente; se descartaron 5 pacientes por datos incompletos.
Mediciones. Para analizar la idoneidad del tratamiento con HBPM se calculó el riesgo tromboembólico aplicando la escala utilizada en el hospital de referencia6 y que clasifica a los pacientes en tres categorías de riesgo: alto, medio y bajo. También se midieron las variables: género, edad en el momento del acontecimiento, tiempo de tratamiento en semanas, dosis de heparina, tratamiento correcto o no según riesgo7, tipo de HBPM (enoxaparina y nadroparina), indicación del tratamiento desde nivel hospitalario o ambulatorio. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS.
Resultados. De 54 pacientes hubo 5 pérdidas por historia clínica incompleta. Un 58% del total de los sujetos incluidos eran mujeres (n = 28). La edad media del grupo estudiado fue de 57 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 52-63). El riesgo fue alto en un 23%, moderado en el 50% y bajo en el 27%.
Los motivos de la anticoagulación fueron: trauma quirúrgico mayor (41,7%), fractura de extremidades inferiores (excluyendo cadera) (14,6%), fractura de cadera (8,5%) y trombosis venosa profunda (8,3%) (fig. 1). Los principales factores de riesgo fueron: inmovilización por enfermedad o posquirúrgica (77%), edad mayor de 40 años (60,4%), obesidad (35,4%), artrosis (29,2%), inmovilización por fractura en miembros inferiores (28,2%), hipertensión arterial (27%) e hiperlipemia (27%).
Figura 1. Motivos de anticoagulación. Trauma quirúrgico mayor incluye cirugía de abdomen, pelvis, miembros inferiores y resección transuretral de próstata. MMII: miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda.
La HBPM más usada fue enoxaparina (85%), utilizándose nadroparina en el resto (15%). La duración media del tratamiento en semanas fue de 2,8 (IC del 95%, 2,3-3,3).
El tratamiento fue correcto según el riesgo tromboembólico en el 73% de los casos. En todos los casos la indicación fue hospitalaria y en ningún caso se modificó el tratamiento en AP.
Discusión. Debido a la escasa publicación de estudios sobre este tema realizados desde AP frente a los publicados en la atención especializada, nos planteamos este trabajo como una aproximación a la realidad del uso de HBPM en las consultas de AP.
Según este estudio, las principales indicaciones de las HBPM vienen pautadas por atención especializada, principalmente en patología quirúrgica. Así, el perfil del paciente en tratamiento con HBPM es una mujer de mediana edad, inmovilizada por cirugía mayor y con tratamiento pautado en el nivel hospitalario.
Dado que el diseño del estudio es transversal, no permite hacer inferencias estadísticas, y aunque la muestra no es amplia, consideramos que es interesante porque nos obliga a plantear por qué no se realiza un abordaje adecuado de esta patología en nuestras consultas. Es imprescindible que se generalice el uso de las distintas tablas para el cálculo del riesgo acumulativo de la ETV en pacientes no ingresados6,8, así como el uso de protocolos para el tratamiento con HBPM9, a fin de disminuir la incidencia de ETV, teniendo en cuenta que el 80% de los pacientes hospitalizados por una ETV procede de áreas no quirúrgicas10.
Sería necesario plantear nuevos estudios para conocer si realmente existe un infraúso de las HBPM en pacientes con patología médica.
Debido a la alta morbimortalidad de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, los esfuerzos de la AP han de encaminarse, fundamentalmente, hacia la detección temprana de los pacientes susceptibles de padecer una ETV en el medio extrahospitalario (mediante la cuantificación del riesgo) y la instauración del tratamiento profiláctico oportuno.
Agradecimientos. Este trabajo ha podido ser realizado gracias a la colaboración del personal de enfermería del turno de tarde del CS El Espinillo (Área 11 del INSALUD, Madrid).
