Introducción. La aprobación de nuevos fármacos no garantiza una adecuada relación beneficio/seguridad.
La evaluación, antes de su comercialización, en un número reducido de pacientes permite detectar las reacciones adversas a medicamentos (RAM) más frecuentes o de tipo A, consecuencia de sus características farmacológicas.
Las RAM de tipo B vinculadas a un mecanismo de vulnerabilidad individual se detectan en su utilización en condiciones reales.
Presentamos un caso de RAM tipo B secundaria a topiramato, en el que el médico de atención primaria fue consultado por la clínica, sospechó la etiología del cuadro, aplicó medios diagnósticos adecuados y comunicó la sospecha de RAM al Sistema Nacional de Farmacovigilancia.
Caso clínico. Varón de 12 años diagnosticado de epilepsia de carácter familiar con crisis parciales, en tratamiento con topiramato desde octubre de 1999, sin presentar efectos secundarios y con buena tolerancia. Consulta a su médico de familia, dos meses después del último ascenso de dosis de topiramato hasta 200 mg cada 12 h, por congestión facial y disminución de la sudación importantes durante estos dos últimos meses. Estos síntomas se muestran más evidentes tras la realización de ejercicio físico, lo cual le obliga a refrescarse la cabeza y cara muy a menudo.
No presenta ninguna otra sintomatología cuando se le interroga por aparatos y órganos.
El paciente presenta un peso de 56 kg, talla de 151 cm y presión arterial de 115/65 mmHg. El resto de la exploración física es normal.
Se realiza analítica con hemograma y velocidad de sedimentación globular, bioquímica básica con proteínas totales, factor reumatoide, ANA, anti-ADN, anti-SSA y anti-SSB, con resultados normales.
Se deriva al paciente al servicio de neurología para la realización de test del sudor de estimulación con acetilcolina, que detecta una densidad disminuida de glándulas sudoríparas, valor obtenido de 92 (valor normal de 220).
Valorado como efecto secundario a topiramato, se retira esta medicación de forma progresiva, 50 mg cada tres días, y se inicia tratamiento progresivo con carbamazepina hasta dosis de 200 mg cada 8 h. Con estas modificaciones desaparece la clínica, presentando el paciente sudación normal, y se normaliza el test del sudor. Asimismo se notifica la sospecha de RAM al Sistema Nacional de Farmacovigilancia según el programa de tarjeta amarilla.
Discusión y conclusiones. El topiramato es un nuevo antiepiléptico, monosacárido sulfamato sustituido derivado de la D-fructosa. Sus acciones farmacológicas son: bloquea canales de Na dependientes del voltaje, aumenta la actividad inhibitoria del ácido gammaaminobutírico (GABA) sobre receptores GABAa y reduce la activación de determinados receptores glutamato. También ejerce una ligera acción inhibitoria sobre la anhidrasa carbónica1.
Su absorción por vía oral es rápida, alcanzando la concentración máxima a las 2-4 h de su administración. Presenta baja unión a proteínas plasmáticas (15%), y prácticamente no se metaboliza, excretándose casi inalterado en orina. Su vida media es larga, de 20-24 h2.
Sus indicaciones son las crisis epilépticas parciales en adultos y niños a partir de los 2 años de edad; crisis asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut, y crisis tónico-clónicas generalizadas no controladas con fármacos antiepilépticos de primera línea1-3.
En adultos, la dosis de inicio es de 25-50 mg repartidos en dos tomas. Tras incrementos semanales o quincenales de 25-50 mg, se llega a la dosis de mantenimiento de 400-800 mg/día. La dosis máxima es de 1.000 mg/día3. En niños la dosis de inicio es de 1 mg/kg/día, hasta llegar en aumentos quincenales a dosis de 10-15 mg/kg/día4.
Los efectos adversos más frecuentes5, entre los que no se había descrito la hiposudación, aparecen en la tabla 1.
En cuanto a las interacciones con otros fármacos5, la fenitoína y carbamazepina disminuyen las concentraciones plasmáticas de topiramato. Éste, a su vez, disminuye los valores de los estrógenos.
El topiramato está contraindicado en caso de hipersensibilidad. En el embarazo y la lactancia sólo se utiliza cuando el beneficio justifique el posible riesgo2.
Presentamos este caso para destacar la importancia del médico de atención primaria en la detección de RAM y la necesidad de notificar la sospecha de RAM al Sistema Nacional de Farmacovigilancia, integrado en el programa internacional de la OMS de Farmacovigilancia. La notificación se realiza según el programa de notificación voluntaria denominado programa de Tarjeta Amarilla, cuyo nombre procede de los formularios empleados para la recogida de datos6. El médico de atención primaria debe conocer estos formularios y notificar siempre que sospeche una RAM, convirtiéndose así en una figura primordial en el sistema de farmacovigilancia.
