Objetivo. Principal: evaluar la utilidad de 2 instrumentos diagnósticos para trastornos mentales en atención primaria (AP): el PRIME-MD y las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg. Secundarios: determinar la concordancia entre ambos tests y evaluar la calidad del registro de diagnósticos psiquiátricos en las historias clínicas.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Emplazamiento. Centro de Salud Luis Vives (EAP I) de Alcalá de Henares (Madrid).
Pacientes. Ciento setenta y cinco pacientes que acudieron a consulta de demanda en un período de 3 meses.
Mediciones y resultados principales. Se aplicaron a cada paciente ambos tests para detectar trastornos de ánimo, ansiedad, alimentación, alcohol y somatomorfos mediante el PRIME-MD y de ansiedad y ánimo con la escala de Goldberg, revisando después las historias clínicas buscando diagnósticos psiquiátricos previos. Se compararon las 2 escalas obteniendo el grado de concordancia.
Mediante el uso del PRIME-MD, 78 pacientes (44,6%) presentaban algún trastorno mental, siendo los más frecuentes los de ánimo (32,6% del total). Utilizando la escala de Goldberg se detectaron 89 pacientes (50,8%) con sospecha de algún trastorno mental, siendo también los más frecuentes los de ánimo (41,7% del total). El mejor índice de concordancia entre ambos tests resultó ser el correspondiente a la fase de diagnóstico para los trastornos de ansiedad: *=0,68 (IC del 95%, 0,53-0,82).
Conclusiones. Ambas escalas se muestran como instrumentos útiles para la detección de una patología muy frecuente en las consultas de AP: los trastornos mentales. Hay también un grado aceptable de concordancia entre las 2 herramientas. Se observa una baja proporción de registro de diagnósticos psiquiátricos en las historias clínicas.
Objectives. The main objective was to evaluate the use of two diagnostic instruments for mental disorders in primary care (PC): the PRIME-MD and the Goldberg anxiety and depression scales. Second, to determine the concordance between the two tests and evaluate the quality of psychiatric diagnosis records in the clinical notes.
Design. Crossover observational study.
Setting. Luis Vives Health Centre (EAP 1), Alcalá de Henares (Madrid).
Patients. 175 patients who attended for consultation on-demand over three months.
Measurements and main results. Each patient was given the PRIME-MD test for detecting disorders of depression, anxiety, food, alcohol and body form; and the Goldberg scale to evaluate anxiety and depression. The clinical records were then reviewed for previous psychiatric diagnoses. The two scales were compared and the level of concordance obtained. The PRIME-MD found that 78 patients (44.6%) had some mental disorder, the most frequent being depression (32.6% of the total). The Goldberg scale detected 89 patients (50.8%) with some suspected mental disorder: here too, the most common was depression (41.7% of the total). The best indication of concordance between the two tests was the diagnosis of anxiety disorders: *=0.68 (CI 95%, 0.53-0.82).
Conclusions. Both scales seem useful instruments for detecting a pathology which is very common in PC clinics: mental disorders. Moreover, the concordance between the two scales is acceptable. There was poor recording of psychiatric diagnoses in clinical records.
Introducción
Los trastornos mentales suponen una causa importante de morbilidad entre los pacientes de atención primaria (AP), aunque no siempre es fácil reconocerlos. En muchas ocasiones los pacientes refieren síntomas físicos que en realidad constituyen manifestaciones de una alteración psicopatológica subyacente, siendo poco frecuente la expresión espontánea de quejas psicológicas. Por otra parte, los problemas de falta de tiempo que se dan en nuestras consultas suponen a menudo que aún sea más difícil establecer un diagnóstico correcto en este tipo de pacientes. Influye también el énfasis que pone el médico en los aspectos psicológicos de la enfermedad.
Parece, por tanto, necesario disponer de instrumentos que ayuden al diagnóstico de las patologías psiquiátricas más prevalentes en la población general atendida en AP. Por ello se han venido desarrollando tests estandarizados para la recogida de información clínica, los cuales pueden ser divididos en: escalas o instrumentos de cribado y entrevistas de ayuda diagnóstica1.
Dentro de ellos se incluyen las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg2, validadas en España en 1993 por Montón et al3, y el PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders), validado por Spitzer et al en 19944, cuya versión española ha sido estudiada en 5 centros de AP de Madrid en un total de 395 pacientes, con objeto de determinar su validez.
Nuestro estudio tiene como objetivo, en primer lugar, evaluar la utilidad de ambas escalas como instrumentos aplicables en AP para conocer el estado de salud mental de nuestros pacientes. Por otra parte nos planteamos comparar dichas herramientas determinando la concordancia en el diagnóstico de trastornos de ánimo y de ansiedad. Por último, se pretende evaluar la calidad del registro de diagnósticos psiquiátricos en las historias clínicas de nuestros pacientes.
Material y métodos
Este trabajo forma parte de un estudio observacional transversal llevado a cabo en la zona básica de salud perteneciente al Centro de Atención Primaria Luis Vives (EAP I), de Alcalá de Henares (Madrid), de ámbito urbano.
Se seleccionaron pacientes de todos los cupos, que acudieron a consulta de demanda durante un período de 3 meses (de mayo a julio de 1997). De cada 5 pacientes que acudían por cualquier motivo de consulta, uno era instado a participar en el estudio. Se utilizaron 2 herramientas diagnósticas para trastornos mentales en AP.
En primer lugar se aplicó a cada paciente el PRIME-MD, que consta de un cuestionario de cribado autocumplimentado por él mismo y otro de diagnóstico que realiza el médico de familia. Es un sistema que facilita el reconocimiento y diagnóstico rápido de los trastornos mentales que se ven más frecuentemente en adultos dentro del entorno de la AP. Esto se consigue mediante preguntas estandarizadas que se centran directamente en los síntomas clave del diagnóstico y usando un modelo de árbol de decisión que forma parte del propio test. Éste valora trastornos de ánimo, de ansiedad, de alimentación, de alcohol y somatomorfos. El Cuestionario del Paciente, de una sola página y fácil de entender, es rellenado por éste antes de ver al médico (mientras está en la sala de espera). Consiste en 25 preguntas de tipo sí/no que se dividen en las 5 amplias áreas diagnósticas comentadas. Las respuestas a las preguntas del Cuestionario del Paciente indicarán qué módulos de la Guía de evaluación para el médico deben ser utilizados por éste. En esta guía el médico encuentra una serie de instrucciones para aplicar el test y los diferentes diagnósticos según las respuestas del paciente. Los diagnósticos PRIME-MD se basan en los criterios contenidos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría en su cuarta edición, o DSM-IV5.
Posteriormente se aplicaron también a todos los pacientes las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg. Cada escala consta de 9 preguntas sí/no, existiendo un punto de corte, de forma que las últimas 5 preguntas sólo son formuladas si hay respuestas positivas en las 4 primeras, que actúan como cribado (2 respuestas positivas para la escala de ansiedad y una respuesta positiva para la escala de depresión). Existe también un punto de corte para la parte diagnóstica de las escalas. En nuestro caso, 4/2 (4 o más ítems positivos en la escala de ansiedad y 2 o más en la de depresión).
En todos los casos se registró edad, sexo, nivel educativo y estado civil. Después de aplicar ambos tests a los pacientes, se revisaron sus historias clínicas buscando diagnósticos psiquiátricos previos con objeto de evaluar la calidad de los registros.
Análisis estadístico
La distribución de las variables recogidas se expresa en forma de proporciones o media y DE, según sean variables discretas o continuas, respectivamente. Para estimar la concordancia entre ambos tests, se ha calculado el índice kappa de Cohen6, que expresa el grado de concordancia entre datos categóricos corrigiendo por la que es debida al azar. Se han calculado los intervalos de confianza del 95%. Para la evaluación del índice kappa se han seguido las indicaciones de Landis y Koch7, que consideran: *<0,75 concordancia excelente; 0,4¾*¾0,75, concordancia buena, y 0¾*¾0,4, concordancia dudosa.
Resultados
Las características demográficas de los 175 casos seleccionados se resumen en la tabla 1.
Mediante el uso del PRIME-MD, 78 pacientes (44,6%) presentaban algún trastorno mental, y de éstos, 49 (63% de los 78), más de uno. Mediante la escala de Goldberg se detectaron 89 (50,8%) pacientes con algún trastorno mental, de los cuales 50 (56,1% de los 89) presentaban más de uno. En las tablas 2 y 3 se muestran los cuadros comparativos de los resultados obtenidos en la fase de cribado y de diagnóstico, respectivamente.
Hay una asociación estadísticamente significativa entre sexo femenino y trastornos mentales (p=0,00008), que apoya la hipótesis de otros estudios sobre el tema en los que siempre se encuentra mayor prevalencia de trastornos mentales en mujeres8-10.
Las tablas 4 y 5 reflejan la clasificación de los individuos según una y otra escala. Son tablas de doble entrada en las que se clasifica a los pacientes según las escalas tanto en la fase de cribado como en la de diagnóstico. En caso de haber buena concordancia, lo esperado es que los valores de la diagonal sean los mayores. Así, por ejemplo, de los 58 pacientes clasificados como trastorno de ánimo y ansiedad por la escala de Goldberg en la fase de cribado, un 81% está clasificado en la misma categoría por el PRIME-MD. Los índices kappa calculados (con objeto de ver la concordancia entre ambos tests) son, para la fase de cribado, *=0,46 (IC del 95%, 0,31-0,61) para los trastornos de ánimo y *=0,46 (IC del 95%, 0,32-0,60) para los trastornos de ansiedad, mientras que para la fase de diagnóstico, se obtuvo *=0,59 (IC del 95%, 0,44-0,73) para los trastornos de ánimo y *=0,68 (IC del 95%, 0,53-0,82) para los trastornos de ansiedad. Podría dar la sensación de que esto no se refleja en las tablas 4 y 5, pero la explicación es la siguiente: estas tablas dan una visión general de todos los problemas y estos índices están calculados aparte (trastornos de ansiedad frente a «otros trastornos o ninguno-nada» y trastornos del estado de ánimo frente a «otros o ninguno»).
La calidad de las historias clínicas en cuanto al registro de posibles trastornos mentales se refleja en la figura 1.
Discusión
Nuestro trabajo contribuye a ilustrar el hecho ampliamente demostrado en la literatura de la elevada frecuencia con que se presentan los trastornos mentales en AP. Sin embargo, no pretende ser un estudio de prevalencia de dichos trastornos, puesto que no se ha confirmado el diagnóstico de los pacientes mediante entrevista psiquiátrica estandarizada. Se trata exclusivamente de evaluar la utilidad de las 2 escalas en una consulta de AP.
Con los resultados de nuestro estudio, podemos estar de acuerdo con otros autores2,3,11 en que las escalas de Goldberg pueden ser una guía útil de entrevista para el médico de familia con objeto de detectar trastornos de ansiedad y depresión, con la ventaja de ser sencillas y breves. Por otra parte, el PRIME-MD requiere un mayor tiempo para su aplicación (unos 8 minutos de media para las dos partes del test)4, aunque es más completo, pues incluye mayor número de diagnósticos posibles4,12,13.
A la hora de comparar ambos instrumentos diagnósticos, dado que las escalas de Goldberg sólo valoran trastornos de ansiedad y ánimo, únicamente se puede evaluar concordancia con el PRIME-MD a ese nivel. Las discordancias observadas en las tablas 4 y 5 son en cierto modo esperables, puesto que el PRIME-MD es una herramienta de diagnóstico más completa que el Goldberg, y también por la dificultad intrínseca de clasificar los trastornos mentales, ya que en muchas ocasiones se solapan y/o se dan conjuntamente, como se puede observar también en las tablas 4 y 5. Si bien existe un elevado porcentaje de individuos con ambos diagnósticos, se ha calculado el índice kappa independientemente para cada tipo de trastorno. Según los criterios utilizados, la concordancia obtenida es buena, sobre todo en la fase de diagnóstico, y más para los trastornos de ansiedad que para los de ánimo.
Por otra parte, nuestro estudio parece reproducir las características de sensibilidad y especificidad descritas en la literatura. Así, el PRIME-MD capta a más individuos durante la fase de cribado, que luego serán descartados durante la fase de diagnóstico, mientras que el Goldberg no capta a tantos, lo que traduce diferencias de especificidad en la fase de cribado y en la de diagnóstico entre el PRIME-MD y el Goldberg3,4.
La baja proporción de registro de diagnósticos psiquiátricos detectada en las historias clínicas de nuestros pacientes viene a apoyar los resultados de otros estudios sobre este punto14. Existe un claro infradiagnóstico de patología psiquiátrica en nuestras consultas, ya sea debido a la falta de tiempo o al hecho de no emplearse habitualmente los métodos diagnósticos del tipo de los estudiados en este trabajo.
Todo ello justificaría la implantación de cualquiera de estos tests como rutina, puesto que facilitan la labor del médico de AP en la detección de este tipo de trastornos, requiriéndole poco esfuerzo y tiempo. Por lo tanto, la cuestión que nos planteábamos al comienzo: «¿Podemos detectar trastornos mentales en AP?», queda aclarada.
A la vista de lo expuesto en este trabajo, de las ventajas e inconvenientes de cada una de las escalas, y teniendo en cuenta que, según los índices de concordancia hallados, pueden ser más o menos intercambiables, no es fácil decidirse por una de ellas, si bien insistimos en apoyar la instauración de cualquiera de ellas como cribado rutinario en AP. Ambas podrían usarse como procedimiento de cribado en todos los pacientes nuevos o ya conocidos, independientemente de su queja principal, o sólo con aquellos que el médico de familia sospeche que pudieran tener una alteración psicológica.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todos los pacientes que han participado en el estudio y a los profesionales del Equipo de Atención Primaria Luis Vives I por su inestimable ayuda en el desarrollo de este trabajo.
