Introducción
Hay pruebas evidentes de que la vacunación de los ancianos contra la gripe en los países desarrollados evita un 30-40% de todos los ingresos hospitalarios y fallecimientos debidos a enfermedades relacionadas con esta infección viral1,2. En nuestro medio, el porcentaje de hospitalizaciones prevenidas por la vacunación es del 37,4%2.
La vacunación antigripal de las personas > 65 años es una estrategia de prevención primaria efectiva y eficiente3-5. A pesar de ello, cada año permanece sin vacunar una proporción considerable, sobre el 30-50% en las regiones de nuestro entorno o en los países desarrollados6-9.
Nuestro objetivo es determinar la proporción de pacientes crónicos ancianos (>= 65 años) adscritos al centro de salud estudiado, que no fueron vacunados en la campaña antigripal 2001-02, y conocer el porqué.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo realizado en un centro de salud urbano del Área 19 de la Comunidad Valenciana seleccionado aleatoriamente. La población adscrita al centro de salud es de 29.757 ciudadanos, con 3.116 ancianos (10,47%), según datos del Sistema de Información Poblacional (SIP) obtenidos en febrero de 2002.
Se incluyó en el estudio a los pacientes registrados en los programas de crónicos y vacunación antigripal del centro.
Pertenecen a los programas de salud de hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia, obesidad, expedición crónica de recetas (cartilla de largo tratamiento [CLT]) e inmovilizados. Estaba constituido por 3.868 pacientes en el momento del estudio, de los que 1.872 (48,4%) eran ancianos en 2001. El registro de vacunación antigripal contenía 2.980 pacientes procedentes de la campaña 2001-2002, de los cuales 1.624 (54,5%) eran ancianos en 2001.
Se cruzaron ambas bases de datos y se realizó una depuración exhaustiva para evitar duplicidades y otro tipo de errores de registro; para el procesamiento informático se utilizó el programa ACCESS para Windows®. Así, obtuvimos 1.019 pacientes crónicos ancianos que habían sido vacunados en la campaña de vacunación antigripal estudiada.
Se fijó la significación estadística en p < 0,05 y se calcularon los límites de confianza al 95%.
Se realizó una auditoría de las historias clínicas de los pacientes crónicos ancianos no vacunados. Para ello se extrajo una muestra sistemática de 384 historias clínicas (nivel de confianza del 95%, con una precisión de 0,05 y una proporción esperada de 0,50), se buscaron los motivos por los que no fueron vacunados y se contabilizó el número de consultas registradas durante el año 2001 y durante los meses de la campaña de vacunación antigripal. Planteamos las siguientes hipótesis acerca de las causas de la falta de vacunación:
Motivo 1: no se ha registrado ninguna visita del paciente al centro de salud durante la campaña vacunal (octubre 2001-febrero 2002), pero sí anteriormente, durante el año 2001.
Motivo 2: el paciente fue atendido al menos una vez en el centro de salud durante la campaña de vacunación, pero no para ser vacunado.
Motivo 3: no se ha registrado ninguna consulta desde el año 2000.
Motivo 4: el paciente deja constancia de su negativa a vacunarse.
Motivo 5: contraindicación expresa del médico por alergia u otro motivo.
Motivo 6: cualquier otra causa que llevara a la no vacunación.
Resultados
En la tabla 1 se muestran los datos relativos a la población, los pacientes crónicos y las vacunaciones del centro de salud estudiado. La tasa de vacunación antigripal en pacientes ancianos (crónicos o no) del centro fue del 52,12% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 50,4-53,9), y la de los ancianos crónicos del 54,43% (IC del 95%, 51,4-57,5).
Los resultados de la auditoría de las historias clínicas se muestran en la tabla 2. De entre los no vacunados, el 48,2% acudió al centro de salud durante la campaña de vacunación pero no fue vacunado, sin que hubiera ninguna justificación clínica para ello; este aspecto sólo se registró en el 10,4% de las historias auditadas.
El programa de crónicos que tenía un porcentaje mayor de no vacunados fue el de inmovilizados (51,7%), seguido del de diabéticos (46,9%). Los más vacunados fueron los pacientes con CLT (30,9% de los no vacunados) (fig. 1).
Discusión
En nuestra área de salud, la cobertura oficial de la vacunación antigripal en ancianos para la campaña de 2001-2002 fue del 61,3%, según datos de la Dirección General de Salud Pública. Los datos proceden de la declaración de dosis utilizadas, a los que se les ha aplicado el Padrón Municipal. El objetivo fijado en el Contrato de Gestión del año 2001 era vacunar a más del 60% de los ancianos.
En el centro de salud estudiado, la tasa de vacunación antigripal obtenida en ancianos ha sido del 52,12% (IC del 95%, 50,4-53,9), que ascendió al 54,43% (IC del 95%, 51,4-57,5) en los ancianos crónicos. En cualquier caso, sorprende que la cobertura observada sea similar en ambos grupos, cuando lo esperable es que la cobertura sea significativamente mayor en los pacientes crónicos, ya que acuden para el control de su enfermedad de forma programada.
Llama la atención que sólo se vacunara al 26,9% de los crónicos de cualquier edad (IC del 95%, 25,6-28,4). Podríamos considerar que algunos de los programas de crónicos, como el de CLT u obesidad, no constituyan un grupo de riesgo directo para la vacunación, pero esto difícilmente explicaría la cifra tan baja encontrada.
Casi la mitad (45,6%) de los pacientes crónicos ancianos no fueron vacunados. Cuando investigamos las causas mediante una auditoría de las historias clínicas (conociendo y aceptando los sesgos del infrarregistro en las historias de salud), observamos que:
El 14,06% de los pacientes ancianos no vacunados no acudió al centro de salud durante la campaña vacunal, aunque sí a la revisión indicada por sus programas de salud, fuera de la campaña, durante 2001, sin que conste la recomendación de vacunación durante esas consultas.
Más preocupante resulta el hecho de que casi la mitad de los ancianos crónicos no vacunados acudieron durante la campaña vacunal (a la consulta del médico o para el control de sus enfermedades crónicas en enfermería), sin que conste la recomendación vacunal. Esto significa que ésta no se realizó y excluye la posibilidad de rechazo, olvido o contraindicación para la vacuna. Creemos que hemos encontrado una clara oportunidad para mejorar la vacunación antigripal, ya que sería muy fácil conseguir que estos pacientes se vacunasen, puesto que ya están en el centro de salud por cualquier otro motivo.
Aproximadamente 1 de cada 4 ancianos crónicos no vacunados (27,34%) hacía más de 1 año que no acudía al centro de salud por razones que desconocemos. Sería necesario analizar si se trata de pacientes incumplidores o si la base de datos no está actualizada, tanto en los diagnósticos como en las filiaciones de los pacientes.
Sólo en el 3,6% de los pacientes constaba su negativa a vacunarse. Únicamente 2 pacientes (0,5%) no fueron vacunados por contraindicación médica. Un porcentaje pequeño de pacientes (6,25%) no fue vacunado por otros motivos diversos. Por tanto, sólo en un 10,35% de los casos se dispone de documentación que justifica la falta de vacunación por motivos clínicos. En el resto, debemos interpretar que hay la posibilidad de implementar la vacunación antigripal.
Las causas de incumplimiento de la vacunación antigripal son múltiples y a menudo complejas. En un estudio sobre evaluación del cumplimiento de la vacunación antigripal, Mulet et al10 hallaron que las causas principales de la falta de vacunación fueron: pensar que no es necesaria (63,5%), desconocimiento de la campaña de vacunación antigripal (35,7%), miedo a la reacción de la vacuna (24,3%) y olvidos (10,4%). Otros estudios enfocan la cuestión analizando los factores predictivos para recibir la vacunación, como presentar enfermedades concomitantes, estar casado, ser fumador, percibir la propia salud como mala o vivir en un medio urbano11. En nuestro estudio resaltan 2 motivos importantes:
El paciente no ha acudido al centro en el último año (motivo 3), aunque está incluido en algún programa de salud.
El paciente ha acudido al menos 1 vez al centro durante la campaña, pero hemos perdido la oportunidad de vacunarle («se le dejó escapar»).
Una forma de analizar la falta de vacunación es preguntar al paciente los motivos por los que no fue vacunado; en nuestro trabajo analizamos las razones por las que el personal sanitario del centro no lo intentó.
Si hace más de 1 año que el paciente no acude al centro a pesar de estar en un programa de crónicos, está claro que no podemos recomendarle la vacunación de forma oportunista. Si es alérgico o la rechaza, la falta de vacunación está justificada. Pero el resto de causas son abordables mediante una intervención sanitaria, ya sea informativa o por prescripción directa de la vacuna.
Diferentes autores han ensayado estrategias para aumentar la cobertura de vacunación antigripal en ancianos, entre las que se incluyen las llamadas telefónicas o el envío de cartas personalizadas, el énfasis en las campañas informativas, un papel más activo del personal de enfermería, etc.12-16. Costa et al17 concluyen en su estudio que el personal de enfermería ejerce una influencia positiva en el cumplimiento de la vacunación antigripal y constituye, además, un elemento útil en las estrategias de recuperación de pacientes con actitudes negativas hacia la vacunación. Puig, Barberá et al14 demostraron que la cobertura del año anterior, los recursos humanos, la invitación a través de carta o teléfono, la orden al personal de enfermería de vacunar y la discusión de evaluaciones externas se asociaban de forma independiente con mayores tasas de vacunación. En Suiza se ha comunicado que una intervención sistemática de los profesionales sanitarios antes de la consulta del médico produce coberturas de esta vacunación que alcanzan el 85% de los ancianos atendidos18. Este último estudio puede dar una idea de lo que se podría conseguir en el grupo de pacientes que analizamos.
Nosotros opinamos que las intervenciones para implementar la vacunación deben ir dirigidas, en primer lugar, a los grupos de mayor riesgo que resulten más accesibles, lo que permitiría que el tiempo y los recursos humanos o materiales necesarios para la intervención se utilizaran de manera eficiente. Es evidente que el grupo de riesgo definido que se puede identificar con más facilidad es el de pacientes ancianos; los enfermos crónicos necesitan primero ser diagnosticados. Pero si disponemos de un registro de pacientes crónicos en el centro de salud, dispondremos de otro grupo diana accesible para la vacunación que, además, tiene la ventaja respecto al anterior de que sus consultas están programadas. Ello nos proporciona una oportunidad inigualable para la intervención que, lamentablemente, estamos desperdiciando.
Cuando analizamos qué ocurrió con los pacientes crónicos ancianos según el programa de salud en el que estaban incluidos (fig. 1), observamos que casi la mitad de los hipertensos y de los diabéticos estaban sin vacunar.
Nos llama poderosamente la atención que algo más de la mitad de los pacientes inmovilizados no fueran vacunados; por el contrario, el programa con un mayor porcentaje de vacunados fue el de los pacientes incluidos en la CLT, con una diferencia estadísticamente significativa respecto al anterior. Esto indica que hay un problema de accesibilidad a la vacuna que no se está corrigiendo mediante una actividad sanitaria programada, como sería la vacunación a domicilio. Es decir, no se observa una programación del proceso vacunal y todo indica que se vacuna a demanda, por lo que los pacientes con mejor accesibilidad (que suelen ser los más sanos) son los más vacunados.
Es evidente que es necesario aplicar medidas para implementar la vacunación antigripal. Lo óptimo sería basarse en registros automatizados de vacunación, pero de nuestro análisis nacen varias propuestas que se pueden aplicar en cualquier centro de salud sin necesidad de informatización (fig. 2):
1. Intervención organizativa: depurar los registros de pacientes crónicos que no han acudido hace más de 1 año al centro de salud.
2. Intervención preventiva prioritaria: vacunación oportunista y sistemática de los pacientes que acuden a control durante la campaña, que suponen casi la mitad de los no vacunados.
3. Intervención preventiva de educación sanitaria: recomendar la vacunación sistemáticamente a todos los pacientes crónicos que acudan a control, aunque acudan fuera de campaña.
